RHEUMATIC FEVER, קדחת השיגרון



Rheumatic fever קדחת השיגרון
 


קדחת השיגרון  (acute rheumatic fever ) הוא אירוע לאחר דלקת גרון עם סטרפטוקוק. בד"כ כ 2-4 שבועות לאחר דלקת הגרון מופיעים הסימנים הראשונים של קדחת השיגרון.. המחלה חולפת עצמונית, אך עלולה להותיר אחריה נזק כרוני למסתמי הלב.
דלקת פרקים מסוג  Post-streptococcal reactive arthritis (PSRA) נחשבת ע"י רופאים רבים כמייצגת סינדרום נפרד מacute rheumatic fever. אחרים מתארים אותה כחלק מאותו ספקטרום של קדחת השיגרון.  בהמשך נדון במשמעות הטיפולית בשתי התופעות הללו. .
 
הסתמנות קלינית
acute rheumatic fever שכיח בעיקר בגילאים 4-9 שנים (לפי ספר לימוד רפואת ילדים של נלסון, בין הגילאים 3 ל 15 שנים).  זו מחלת חום חריפה שיכולה להתבטא במספר צורות, הכוללות את הקריטריונים ע"ש ג'ונס - Jones Criteria.

1.                  migratory arthritis – עירוב של מספר מפרקים, עם נדידה מהירה בין מפרק למפרק. בד"כ ברכיים, קרסוליים, מרפקים ושורש כף יד, כאשר מפרקי הרגליים קודמים לשאר המפרקים. יש חפיפה בין מעורבות המפרקים, דבר הנותן תחושה של נדידת הארטריטיס – migratory arthritis. מעורבות המפרקים יותר שכיחה ויותר חמורה בבני העשרה מאשר בילדים צעירים יותר. כאב המפרקים יותר משמעותי מאשר שאר סימני ארטריטיס (חום מקומי, אודם, נפיחות). באופן טיפוסי יש מעורבות של 6-16 מפרקים, וכל אחד מודלקללא יותר משבוע. ברדיוגרפיה – ניתן לראות מעט נוזל פרקי  או ללא ממצאים פתולוגיים. התגובה של הארטריטיס ב acute rheumatic fever לNSAIDS (תרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידליות, כדוגמת נורופן) היא מהירה מאוד, ובמתן טיפול זה, מונעת מהרופא להתרשם מהארטריטיס המיגרטורית הטיפוסית של המחלה. בשל כך – רצוי לא לתת טיפול אנטי-דלקתי כדי לא למסך את הממצא שאופייני של נדידת מפרקים. באנליזה של נוזל סינוביאלי נמצא נוזל סטרילי דלקתי. כמו"כ, רמות משלים תקינות בד"כ (בניגוד לירידת מרכיבי משלים בצורות אחרות של דלקות פרקים).

2.                  carditis – מעורבות של כל שכבות הלב, הכוללות פריקרד, מיוקרד, אנדוקרד ואפיקרד. תחושה של אי נוחות בחזה, כאב פלאוריטי, בהאזנה בסטטוסקופ הרופא יכול להתרשם מ friction rub. בבדיקה פיזיקלית – אוושה חדשה (אוושה של אי ספיקה מיטראלית הכי נפוץ). התפתחות של כשל לבבי חריף הוא התסמין הכי מסכן חיים ב acute rheumatic fever ויש לטפל בו במהירות. בבירור הלבבי נבצע צילום חזה (בו ניתן לראות צל לב מוגדל = קרדיומגליה), אק"ג (שניתן להתרשם בו מאבנורמליות, AVB)., ואקו-לב (סימנים של קרדיטיס). כמו"כ, אפשרות לבצע antimyosin scintography – עם 80% רגישות לזיהוי קרדיטיס.

3.                  chorea – sydenham. תנועות לא רצוניות עם מלוות בתנודתיות רגשית. חולשת שרירים בולטת בעיקר בבקשה מהחולה ללחוץ את אצבע הרופא. יש תנועה של חליבה – milking sign. בבדיקה נוירולוגית ללא ממצאים סנסורים או מסלולים פירמידלים. היפוטוניה דיפוזית יכולה להימצא. הופעת הכוריאה מאוחרת יותר עד אפילו 8 חודשים לאחר דלקת הגרון הסטרפטוקוקלית.





 
4.                  subcutaneous nodules – נודולות חזקות לא כואבות, העור מעל הנודלות לא מודלק וניתן להזזה מעל הנודולות, הקוטר בין מספר מילימטרים עד 1-2 ס"מ, בעיקר סביב בליטה של עצמות או טנדונים, בממוצע כ 3-4 (יכול להגיע עד מספר עשרות), וכאשר יש מעט – לרוב סימטרי. מופיעים למשך כ 1-2 שבועות. נדיר מעל חודש.הן קטנות יותר מהנודולות של RA  (ארטריטיס על רקע ראומטי) ומופיעות בעיקר באיזור המרפק- OLECRANON 




5.                  erythema marginatum – פריחה ורודה (אדומה בהירה) זמנית המערבת את החזה-גב, ולעיתים גפיים פרוקסימלים, ללא מעורבות פנים! נראה כמו מטרה, אודם מעגלי ובפנים עור בהיר תקין. אמבטיה חמה יכולה להדגיש אותם או לחשוף אותם לראשונה. קורה בד"כ בשלב מוקדם של המחלה. יכולה להופיע לאחר שכל שאר הסימנים חלפו. פריחה זאת היא בעיקר בחולים עם קרדיטיס.
 

אבחנה

לצורך אבחנה, יש לשלב מספר קריטריונים מג'ורים (המצויינים לעיל) והמינורים (הכוללים: חום, ארטרלגיה= כאב מפרקים מדדי דלקת מוגברים או ממצא של הארכת מקטע PR באק"ג) כמו"כ יש צורך בעדות לזיהום סטרפטוקוקלי לאחרונה (משטח גרון +, rapid antigen test, ASLO, או scarlet fever לאחרונה). לאבחנה די ב 2 מג'ורים או באחד מג'ורי ו 2 מינורים.

major
minor
עדות מיקרוביולוגית
ארטריטיס מיגרטורית
חום
ASLO, משטח גרון, מבחן אנטיגן מהיר.
קרדיטיס
ארתרלגיה
 
כוראה
מדדי דלקת מוגברים
 
נודולים
הארכת מקטע PR באק"ג
 
אריתמה מרגינטום
 
 
 
משטח גרון לרוב שלילי בשלב הו האבחנה של קדחת השיגרון מתקבלת. נוגדנים לסטרפטוקוק יעילים בעיקר משום שהטיטר שלהם עולה בזמן המחלה, הם מתארים מחלה ממש ולא נשאות, וחזרה על מבחן זה פעם נוספת לאחר שבועיים מראה שינויי טיטר. במשך החודשים הקרובים הטיטר יורד, ולכן לא ניתן למדוד בעזרתו את פעילות המחלה הראומטית. בכ 80% מהחולים יש עליה ב ASLO. טיטר שלילי אמור להוביל לבדיקה של טיטרים אחרים של נוגדנים לסטרפטוקוק: anti-DNAse B, anti-DNAse, antihyaluronidase
 
@@@
 
ב PSRA (דלקת פרקים תגובתית לאחר דלקת גרון סטרפטוקוקלית) יש מעורבות של מפרקים לאחר דלקת גרון סטרפטוקוקלית. בד"כ 1-2 שבועות לאחר הדלקת (ולא 2-4 שבועות לאחר), התגובה לאספירין היא חלשה, החומרה של הארטריטיס משמעותית, בד"כ לא נראה קרדיטיס. כמו"כ לעיתים יש מעורבות חוץ מפרקית כמו טנסינוביטיס, מעורבות כלייתית. לא ברור אם זו מחלה שונה או בעצם תת קבוצה של קדחת השיגרון. לכל זה יש משמעות מבחינת הטיפול המניעתי. במחקר שעקב ממושכות אחרי חולים ב PSRA נמצא כי 50% פיתחו בהמשך מחלה מסתמית משמעותית. יש להתייחס ברצינות לילדים אלה כאל מטופלים פרופילקטית.
 
החשש הגדול הוא מפני Rheumatic heart disease (מחלה מסתמית לבבית ראומטית) – שהוא התוצאה הכי חמורה של קדחת השיגרון. קורה כ 10-20 שנים אח"כ, והוא הסיבה המרכזית בעולם למחלות מסתמים נרכשות. הכי נפוץ MS (היצרות המסתם המיטראלי). שימוש ב percutaneous balloon להרחבה של המסתם המוצר עד לניתוח יכולה לקנות זמן בעיקר במדינות בהן ניתוח המסתם לא זמין.
 
מטרות הטיפול:
  • הקלה על הסימפטומים החריפים
  • חיסול של הסטרפטוקוק
  • מתן פרופילקסיס (טיפול מניעתי) לזיהום עתידי למנוע מחלת לב חוזרת
 
  1. הקלה על סימפטומים: הטיפול המרכזי הוא אנטיאינפלמטורי (אנטי דלקתי), בעיקר – אספירין. יש שיפור ניכר בחום ובארטריטיס בעקבות הטיפול. המינון הוא aspirin 80-100 mg/kg בילדים, ובין 4-8 גרם ליום בבוגרים יותר. רמות אספירין בדם צריכות להימדד והטווח הטיפולי רפואי הוא בין 20-30 mg/dL. הפריחה היא זמנית ולא דורשת טיפול, למרות שיש תועלת באנטיהיסטמיניקה להקלה על הגרד. ניתן לעקוב אחר רמות CRP-ESR כדי לדעת מתי התהליך הדלקתי נגמר.
  2. קרדיטיס חמורה תתבטא בקרדיומגליה, כשל לבבי ו 3rd AVB  (שזה חסימה של ההולכה החשמלית בלבד בדרגה הגבוהה ביותר) במצב זה יש לטפל טיפול ההולם כשל לבבי. לעיתים מטפלים בקורטיקוסטרואידים, אך יש מחקרים המראים תוצאות סותרות. המינון הרגיל הוא  PO Prednisine 2 mg/kg/day ל 1-2 שבועות ראשונים. בהמשך ירידה הדרגתית במשך עוד שבועיים. במשך זמן הירידה – אפשר להוסיף את האספירין כדי להגיע לרמות התרפויטיות בסרום עם תום השימוש בקורטיקוסטרואידים.
  3. טיפול אנטיביוטי עם פניצילין למשך 10 ימים ללא קשר לנוכחות או אי נוכחות של פרינגיטיס בזמן האבחנה. המינון penicillin 250 mg/500 mg x2-3/day בילדים ובמבוגרים. ניתן לתת במנה יחידה של IM benzathine penicillin G 600,000 יחידות לילד מתחת 27 ק"ג, ו 1.2 מיליון יחידות למעל 27 ק"ג. לאלרגים לפניצילין – לתת אריטרומיצין לפי 40 mg/kg מחולק ל 2-4 מנות ביום או צפלוספורנים טווח קטן למשך 10 ימים.
  4. פרופילקסיס: ניתן לטפל בכמה שיטות, מתן חד פעמי של זריקת פניצילין אחת לחודש (או אחת ל 3 שבועות) , או לחילופין – מתן יומי של אנטיביוטיקה. משך זמן הטיפול הוא ל 5 שנים או עד גיל 18 (הארוך מביניהם) אם אין קרדיטיס, או ל 10 שנים, או עד גיל 25 אם יש קרדיטיס.