עצירות

התייחסות רפואית לילד הסובל מעצירות

מבוסס על ההמלצות של ה AAP,


הורים רבים מתלוננים שהילד שלהם סובל מעצירות, אך לא תמיד יודעים להגדיר מהי העצירות הזו. האם הצואה קשה? האם הצואה רגילה, רק שהוא מתאמץ מאוד בזמן מתן יציאות? אולי היציאות רגילות אבל אינן יומיומיות, אלא פעם ב 4-5 ימים? 
לא פעם, הורים מנסים לעזור לילדם להעביר את הצואה הקשה, אם על ידי מסאג'ים, ולפעמים ע"י הכנסת מדחום לרקטום (כאילו למדוד חום... בפועל, כדי להקל על היציאה). לא פעם ההורים מתארים את מתן הצואה הקשה כ"לידה", כי המאמצים המשותפים, הלחיצות, והשמחה וההקלה עם יציאת הצואה מזכירים את התהליך...  ההקלה המשפחתית לאחר מתן יציאה של ילד הסובל מעצירות, מחדדת את המשמעות של הברכה אותה מברכים לאחר היציאה מהשירותים: 
 
בָּרוּךְ אַתָּה ה' אֱלֹהֵינוּ מֶלֶךְ הָעוֹלָם,
אֲשֶׁר יָצַר אֶת הָאָדָם בְּחָכְמָה,
וּבָרָא בוֹ נְקָבִים נְקָבִים , חֲלוּלִים חֲלוּלִים .
גָּלוּי וְיָדוּעַ לִפְנֵי כִסֵּא כְבוֹדֶךָ,
שֶׁאִם יִפָּתֵחַ אֶחָד מֵהֶם, אוֹ יִסָּתֵם אֶחָד מֵהֶם ,
אִי אֶפְשַׁר לְהִתְקַיֵּם וְלַעֲמוֹד לְפָנֶיךָ .
בָּרוּךְ אַתָּה יי, רוֹפֵא כָל בָּשָׂר וּמַפְלִיא לַעֲשׂוֹת:
 
עצירות כרונית הינה מקור לדאגה הורית מחשש למחלה רצינית. עם כל זאת, עצירות ברוב הפעמים איננה מסיבה אורגנית, אלא מסיבה פונקציונאלית. תינוק נותן כ 4 יציאות ביממה בשבוע הראשון לחייו, ובהמשך זה פוחת לכדי 2 יציאות ביממה סביב גיל שנתיים, ויציאה אחת ליממה בגיל 4 שנים. יש תינוקות יונקים אשר לא נותנים צואה למספר ימים, ועד שבוע, דבר זה נחשב לתקין. 

עצירות פונקציונאלית נגרמת לרוב בשל יציאות כואבות, אשר מוביליות לעצירה יזומה של צואה כדי להמנע מהכאב במתן היציאה. הילדים שסובלים מכאב בזמן מתן יציאה, מנסים להימנע ממתן יציאה נוספת, מחשש להישנות הכאב. כאשר הם מרגישים את התחושה של הצורך במתן צואה, במקום להרפות את שרי פי הטבעת ולאשפשר מעבר של הצואה החוצה, הם לוחצים את השריר הזה חזק. לעיתים התנהגות זו נראית כ"ריקוד" או תנווחה מוזרה של הגוף, עם לחיצה של שני הישבנים וכיווץ הרגליים.  מערכת העיכול מתרגלת לאט לאט למתח הרב של דפנות המעיים, דבר שמאפשר לעוד ועוד צואה להאגר בין דפנות המעי, ובעצם להחמיר את העצירות. דבר זה יכול להוביל לבריחת צואה (SOILING) התכווצויות של הבטן, כאבי בטן, ירידה בתיאבון, הקאות.


היסטוריה רפואית:
יש לשאול על מתן היציאה הראשונה (המקוניום), ולברר היטב למה הכוונה במילה "עצירות" ע"י הילד ומשפחות. כמה זמן זה נמשך? כמה יציאות יש ביום, מה המרקם וגודל היציאה, והאם היציאה כואבת, האם יש דם ביציאה או על נייר הטואלט, והאם הילד סובל מכאבי בטן. SOILING יכול לבלבל עם עצירות הורים מסויימים, בפועל, זה בשל עצירות. היסטוריה של התנהגות של עצירת יציאות מכוונת יכולה לעזור. האם הילד לוקח תרופות היכולותך לגרום לעצירות?
חום, רגישות בטנית בבדיקה, אנורקסיה, בחילות והקאות, ירידה במשקל או אי עליה מספקת במשקל יכולים להיות סימנים למחלה אוורגנית. שלשול דמי בתינוקות עם היסטוריה של עצירות מכוונת לסיבוך אנטרוקוליטיס, של הירשפרונג. הערכה פסיכו סוציאלית של מבנה המשפחה, מספר האנשים הגרים בבית, היחס אל הילד, האינטראקציה של הילד עם קרובי משפחה, ואפילו חשש להתעללות. יש צורך לדעת אם הילד מתפנה בשירותים בבי"ס, ואם לא – מדוע? יש צורך במידע על הטמפרמנט של הילד.
 
בדיקה פיזיקלית:
בדיקה חיצונית של הפרינאום חשובה. נדרשת לפחות בדיקה רקטלית אחת, לצורך הערכה של תחושה, טונוס, גודל הרקטום, וכמות הצואה ומיקומה בתוך הרקטום.  בדיקת דם סמוי בצואה מומלצת לכל ילד עם עצירות, או עם כאבי בטן,   FTT, שלשול לסירוגין, היסטוריה של סרטן מעי במשפחה, ופוליפים קולונים.

מצבים המכוונים לבעיה אורגנית (ולא פונקציונאלית): 
חוסר שגשוג במשקל, ירידה במשקל, בעיות נוירולוגיות, ממצאים אנטומיים בקב האמצע בגב, באיזור הרקטום, שינוי בטונוס של פי הטבעת, דם סמוי בצואה (וודאי דם גלוי...). למידע נוסף ניתן להתרשם מטבלה 6 במאמר המצורף. מצבים אלה דורשים התעמקות בבירור מבחינה מעבדתית והדמייתית. לא ארחיב על הבירור הזה.


הטיפול בעצירות פונקציונאלית כולל מספר צעדים: 
חינוך:הסבר ראשוני למשפחה על הפתוגנזה של העצירות הוא הצעד הראשון לטיפול. אם יש soiling (בריחת צואה, לכלוך של התחתונים) יש צורך להפסיק את ההתייחסות השלילית לילד. חשוב שההורים יבינו שאין זה רצון הילד.
הוצאת גושי אבנים/צואה - ה impection היא מסה קשה בבטן תחתונה המזוהה בזמן בדיקה פיזיקלית, או הרחבה של הרקטום בבדיקה פיזיקלית, או ממצא בצילום בטן. לעיתים יש צורך בהוצאת אבני הצואה האלה לפני תחילת הטיפול באחזקתי. ניתן להשיג זאת ע"י טיפול תרופתי דרך הפה (לא חודרני), אשר נותן תחושה של כוח ושליטה לילד,  או רקטלי (מהיר, אך חודרני...).
  • פה – שמן מינראלי, או פוליתילאן גליקול. מגנזיום הידרוקסיד, מגנזיום ציטראט, לאקטולוז, סורביטול, לקסטיבים נוספים.
  • רקטלי – חוקנים, חוקני סליין, חוקני שמן ובהמשך חוקני פוספאט. לא מומלץ חומרים אחרים.  כמו"כ מתן של נרות גליצרין ו  bisacodyl suppositories
אין קונצנזוס בנוגע לדיסאימפקציה דיגיטלית בילדים (דבר המקובל דוקא במבוגרים....).
טיפול אחזקתי  הטיפול כולל התערבות תזונתית,שינויים התנהגותיים ומרככ צואה לאפשר פעילות מעיים נורמלית עם התפנות תקינה.
שינויים דיאטטים: נוזלים מרובים, וצריכה של סוכרים הניתנים לעיכול ושאינם ניתנים לעיכול, במטרה לרכך צואה. קרבוהידרטים, בעיקר סורביטול המצוי במיצים של שזיפים, אפרסקים ותפוחים יכול לשפר את התדירות של מתן הצואה ותכולת הנוזלים בצואה. מחקרים בנוגע לתוספת של סיבים תזונתיים אינם חד משמעיים, ואין תמיכה מחקרית חד משמעית ליעילותם נכון להיום. דיאטה מאוזנת אשר כוללת חיטה מלאה, פירות וירקות מומלצת כחלק מהטיפול בילדים עם עצירות.
 שינויים התנהגותיים: ישיבה בשירותים לזמן מה לאחר האוכל. יש לשבת בסבלנות על האסלה, לא למהר... לקחת את הזמן.  רישום יומן של יציאות, כולל מתן מתנות לצורך עידוד הישיבה על האסלה ומתן צואה. לדוגמא, יומן עם מדבקות על כל מתן יציאה, וכאשר מגיעים לביקורת אצל רופא הילדים, להביא את היומן עם המדבקות - לצורך חיזוק חיובי!.
חשוב לדעת שהטיפול בעצירות, ובמיוחד בבריחת צואה דורש הרבה סבלנות, התארגנות מתאימה של המשפחה, אשר צפויה להתמודד עם הבעיה למשך תקופה ארוכה, עם שיפור איטי, הדרגתי, ולעיתים החמרות ("צעד קדימה, צעד אחורה"), בלי להיות שיפוטיים כלפי הילד הסובל. המעקב הרפואי צמוד, תוך כדי ביקורים חוזרים לעדכן את הרופא בהתקדמות, ולחזק את הילד. 
במספר מחקרים נמצא שיש יעילות לטיפול תרופתי בתוספת לשינויים ההתנהגותיים בילדים עם עצירות. ילדים המקבלים טיפול תורופתי מגיעים להחלמה מהר יותר מאשר ידים אשר לא קיבלו טיפול זה. השימוש חומרים משלשלים מאוד יעיל בילדים עד שהם מצליחים להגיע למתן יציאות סדיר.


ההמלצות שלי: 

1. לרשום יומן, ולציין בו כמה פעמים יש צואה ביום? האם קשה? האם יש דם? לנהל יומן כזה לפחות שבוע, ככה לרופא יש יכולת להתייחס לבעיה בצורה מלאה יותר.
2. לשים לב ל"דגלים אדומים". הילד מקיא? סובל מחום? יורד במשקל? נראה חולה? יש דם ביציאות? אל תחכו... יש להתחיל בירור רפואי.
3. לא להכניס מד-חום או אצבע במטרה לעזור לילד לצאת. בטווח הקצר זה אולי עוזר, אבל זה מזיק בטווח הארוך!
4.  מתחילים טיפול טבעי! שתיה של מים ששזיפים הושרו בהם, שמן זית עם עגבניות מרוסקות, סיבים תזונתיים, ירקות עם קליפות, שתיה מרובה... זו לא כלכלה למצבי חירום, זה לא תרופה. זה טוב תמיד!.
5. לא עוזר טיפול טבעי? יש לעבור לטיפול תרופתי, כמצויין במאמר לעיל.
 
"לעולם ישתדל אדם שיהיו מעיו רפין כל ימיו, ויהיה קרוב לשלשול מעט.  וזה כלל גדול ברפואה--שכל זמן שהראי נמנע או ייצא בקושי, חולאים רבים באים. ובמה ירפה אדם מעיו, אם נתאמצו מעט--אם היה בחור--יאכל בבוקר בבוקר מלוחים שלוקים מתובלים בשמן ובמורייס ובמלח, בלא פת; או ישתה מי שלק של תרדין או כרוב בשמן ומלח ומורייס.  ואם היה זקן--ישתה דבש מזוג במים חמין בבוקר, וישהה כמו ארבע שעות, ואחר כך יאכל סעודתו.  יעשה כן יום אחר יום, שלושה או ארבעה ימים אם צרך לכך, עד שירפו מעיו"