עצירות בילדים - בירור ואבחנה מבדלת. תיאור מקרה הכנה לשלב ב' ברפואת ילדים

בירור כאבי בטן - עצירות - constipation

 

קרן: בת 9 וחצי שנים, במיון בשל כאבי בטן. אחת מ 5 ילדים, ערבית נוצרית. ללא מחלות במשפחה. סוציו אקונומי נמוכה. קבוצת גיל מעורבת במסיון. ילדה שקטה וטובה ברקע, בד"כ סובלת מעצירות, אך לא נזקקה לטיפול. ביום הגעתה אכלה אפרסמון X3 מעץ בבית. בערב – כאבי בטן קשים, בגינם הובאה למיון.

 

לשלול בטן חריפה!

 

בדיקה גופנית:

מצב כללי טוב, ללא מצוקה , לא כאובה. סימנים חיונים תקינים ללא חום. ללא סימנים מנינגיאלים.

בטן – הסתכלות: תפיחות. פריסטלטיקה בינונית. רגישות מופרזת, ללא ריבאונד או תנגודת. ללא גושים.

PR – תקין.  אמפולה ריקה.

גניטליה – טאנר 1. ללא הפרשה.

ללא רגישות מותנית.

נראית קטנה ללגילה.

 

פעולות שתנקוט בהמשך ומהו הסדר?

 ספירת דם –

כימיה תקינה. אלקטרוליטים, תיפקודי כליות.

מדדי דלקת – תקינים.

שתן כללית תקין.

צילום בטן – תקין ללא סימני חסימה. (לא מתואר אם יש ריבוי צואה).

יעוץ כירורגי: השגחה.

 

במהלך הלילה הילדה נתנה צואה בכמות גדולה, ואח"כ חלפו. בדיקת הבטן עדיין גדולה, אך פחות כואבת.

אבחנות:

אכילת אפרסמונים בסמוך לאירוע. (לצין כי בזואר ע"ר אפרסמונים מופיע על רקע של מוטיליות נמוכה).

 

מוטיליות נמוכה:  (DD דרור).  

אנדוקריניות – היפותירואידיזם. היפרקלצמיה.

תהליך בטני חריף עם paralytic ileus

מסה בטנית שגורמת ללחץ מקומי.

צליאק

הירשפרונג

 

הפרעה בעצבוב או שריר של המעיים.

סימפטומים: בטן תפוחה, הקאות, שלשול. עצירות, פיגור בגדילה. כאבי בטן.

תנאי תזונה ירודה ומחלות חריפות.

ב 40% יש גם מעורבות של דרכי שתן, וזה יכול לבוא עם תלונות UTI. בד"כ הבעיה היא יותר עצבית.

אבחנה: כאשר אין הסבר אנטומי אחר. בצילום בטן – air fluid levels. בתינוקות – מיקרוקולון.

בבריום – רואים מעבר איטי. וכדאי לשקול חומר מסיס במים במקום בריום.

מבחן מוטיליות לאזופגוס (יהיה לא תקין ב 50% מהחולים), פינוי קיבתי איטי.

מבחני מנומטריה.

המוטיליות הרקטלית תקינה (וזה מבדיל pseudoobstruction מהירשפרונג).

DD:

הירשפרונג

גורמים מכאנים

פסיכוגני

נוירוגני

היפותירואידיזם, היפוקלמיה,

אופיאטים

סוכרת

פרופיריה

הקרנות

פורפיריה

אידיופטי

 

בירור:

סיבה למוטיליות נמוכה למעי.

פסיכולוג: מטען ידע של כיתה א'. התפתחות פסיכו מוטורית תקינה בתינוקות. TT4 – 0.4 מ"ג לד"ל (תקין 7-13).

TSH – בבעיה ראשונית (גבוה) מעל 180 (נורמה עד 4.5).

בבדיקה פיזיקלית – אין גוייטר. קשה להתרשם מגוייטר בבלוטה.

נוגדנים: אנטי TPO, אנטי טירוגלובולין – שליליים.

מיפוי – בלוטה היפו פלסטית קטנה.

סונר -

גיל עצמות –3 שנים.

באיזה מקרים יש פיגור בגיל עצמות???

היפותירואידיזם, חסר GH, IBD, צליאק.

 

משקל וגובה – אחוזון 3%.

 

אבחנה:

תת תריסיות –

תת תריסיות נרכשת:

השימוטו – בבדיקה גופנית: גויטר, במעבדה – T4 נמוך, TSH מוגבר. TRH מוגבר. רוב המקרים הם אאוטירואיד, 10% היפו.

היסטולוגיה – הסננה לימפוציטרית.

קשר למחלות אחרות: א"א, סוכרת, צליאק, אנמיה pernicious.

פאנהיפופיטואיטריזם – טראומה, לגולגולת, אירועים וסקולרים, גידול, ניתוק קשר בין היפותלמוס להיפופיזה.

גויטר אנדמי (חסר יוד),

ליתיום (גויטרוגן).

דיסהורמונוגנזיס, בלוטה אקטופית... מולדות, אך יכולת להתגלות לאחר מספר שנים... ואז הסימנים מופיעים יותר מאוחר.

 

היפותירואידיזם מולד – פרוגנוזה גרועה יותר. כי יש משמעות להיפותירואידיזם.

טיפול אלטרוקסין. לכל החיים.

טיטור לפי TSH, וגדילה.

מתי מעלים אלטרוקסין: בשלבי גדילה, הריון, התבגרות.

 

הילדה שכחה את התרופות 3 ימים מהבית. לפי Tחצי ארוך – אין מה לדאוג. קשור לחלבונים.