מקרה רפואי (תרגול) - היפרנתרמיה בילדים

 

hypernatremic dehydration
 
תינוק בן 5 חודשים, היה אדיש בגן. היה נימוש חם, חום גוף 37.2. אם חד הורית, הילד הגיע עם הגנננת. מגיע באי שקט. ידוע שבריא בד"כ.
בכל תזוזה הילד באי שקט. 
 
אנמנזה: מהגננת. כל הזמן ישן. לא אכל. הוא לא מתעורר, רק צורך כאשר הגננת נוגעת בו. ללא הקאות במעון. אין אנמנזה מעבר לכך.
בדיקה:
סימנים חיונים: דופק 200, לחץ דם 85/55. חום גוף 38.5. מרפס תקין, טיפה שטוח. סטורציה 95%, קצב נשימה 50.
לב/ריאות/בטן – תקין. ללא אוושה. חייבים לעשות PR!!! – לשלילת התפשלות.
חיוור, ישנוני צורח במגע - high pitch.
אין פריחה על העור. העור סמוק.
נוירולוגית – טונוס מוגבר. החזרים ערים וסימטריים, אין סימני צד.
החזרי ילוד – לא חריג.
פונדוס – תקין – חייבים לשאול בגלל child abuse!
 
רשימת בעיות:
Encephalopathy
Fever
Tachycardia
Tachypnea
Hypertonicity
 
תמיד לשאול אם הילד נמצא במצב מסכן חיים? מקומו בחדר החייאה???
 
לשאול בבדיקה גופנית – ריריות??? יבשות, טורגור ירוד!!!מילוי קפילרי – 6 שניות!!!
 
DD של שוק:
היפוולמי: משני להתייבשות (AGE, הקאות, intake ירוד, דמם)
קרדיוגני: אי תפקוד לבבי.
אנאפילקטי:
ספטי:
נוירוגני: טראומה לעמוד שדרה.
 
בירור:
ABC
נוזלים 20cc של nacl09
DS = 50!!! (לשים לב בילד שקוע לבקש DS).
CBC: לויקוציטים 22, המוגלובין 14, טסיות – תקין.
נתרן 170, אשלגן 3.8, קראטינין 1, אוראה 52. שאר תקין. גזים – חמצת קלה, לקטאט 28.
תרבית דם נלקחה.
 
Hypernatremic dehydration – קשה להעריך את רמת הדהידרציה, כי ילדים אלה גם בהתיישבות אמיתית נראים טוב. לשאול משקל נוכחי ואם ידוע משקל קודם. לפי זה אפשר לחשב 5-10-15%.
 
 
היפרנתרמיה: מעל 145 מיליאקוויולנט.
 
DD להיפרנתרמיה:
איבוד של יותר מים ממלח (היפוולמי)
אקטרהרנאלי: AGE (אובדן במעי), שלשול, הקאות, כוויות.
רנאלי: דיורטיקה, בעיה כלייתית ראשונית (renal dysplasia).
הבדיקה של נתרן בשתן!!!
 
אובדן רק של מים (אאוולמי)
DI (מרכזי, נפרוגני) –
תורשה של DI מרכזי - אוטוזומלי דומיננטי. סיבות נרכשות: תהליכים תופסי מקום עם לחץ על נוירוהיפופיזה. הדננה של בלוטה, אחרי ניתוחי מוח, גידול, זיהום (מנינגיטיס), טראומה, מלפורמציה ווסקולרית.
נפרוגני: חוסר תגובה של הכלייה להפרשת ADH. סיבות: גנטיות – מוטציה באקוופורינים (X linked), משני לפולידיפסיה, תרופות – ליתיום/אמפוטריצין. היפוקלמיה, היפרקלצמיה
בדיקה: מבחן צמא. בהמשך בדיקה עם תגובה לוזופרסין.
 
כלייתי: DI נפרוגני, מרכזי.
חוץ כלייתי: פגים (איבוד בשטח גוף), חיום ברדיאנט, פוטותרפיה.
 
צריכת מלח מוגברת (היפרוולמי)
הכנה לא נכונה של פורמולה
מטבולי: קושינג, היפראלדסטרוניזם
מתן של סודיום ביקרבונט
דיאליזה היפרטונית,
טביעה במי ים,
נוזלים היפרטונים.
חוסר נגישות ל free water.
 
 
טיפול:
על בסיס של נוזלים עם 0.9, ומעקב אחר רמות נתרן. קצב נוזלים – איטי, כדי לא לגרום לבצקת מוחית. קצב יאה להורדת הנתרן הוא 12 מיליאקוויולנט ליום (0.5 לק"ג לשעה). ובמקרה חומר – דיאליזה.
 
ללמוד צורת מתן של נתרן. (חישוב נוסחה) + לראות CT.