טיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים

הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים
עפ"י הרצאת ד"ר דויטש קסטל צופיה בקורס הכשרת רופאיל ילדים
לאבחון של ADHD מטעם משרד הבריאות 2010-2011

אי זקופי הקומה (מהאינטרנט, אינני יודע מי המחבר, הועבר בהרצאה במצגת)

היה היה אי קטן ושמו "אי זקופי הקומה".

באי הזה, מקור הפרנסה היה בתעשייה של קטיף פירות סגולים מעצים גבוהים.

תכנית הלימודים בכל בתי הספר התמקדה כמובן בצמיחה לגובה, כי ככל שהילד יגבה יותר, תעשיית הקטיף תהיה פורייה יותר.

ובכן, בסוף שנת הלימודים, מדדו את גובה התלמידים.
אלה שגבהו על פי הממוצע, קיבלו ציון ממוצע.
אלה שגבהו מעל הממוצע, קיבלו ציון לשבח.
אלה שלא גבהו מספיק, ננזפו קשות על כך שלא השקיעו מספיק, שלא התאמצו, שלא היו מונעים למטרה.

כשיצאו התלמידים לקטיף -
אלה שהגיעו לגובה העצים, עסקו בקטיף הפירות הסגולים.
אלה שלא הצליחו להגיע, התחילו להפריע, גם בגלל הדימוי העצמי שלהם שנפגע קשות.
בגלל ההפרעות, לא הספיקו לקטוף מספיק פירות.

הלכו לשאול את האיש החכם שבאי - מה לעשות?

הציע החכם:
אפשר לנטוע עצים נמוכים יותר, שאליהם יוכלו להגיע הנמוכים יותר.
אפשר לספק סולמות כדי שהנמוכים יגיעו לגובה.

שאלו אנשי האי:
כיצד ניתן ציונים?
האם ניתן לאלה שקטפו מהעצים הנמוכים כמו מהעצים הגבוהים?
האם ילד שקטף בכוחות עצמו יקבל ציון כמו הילד שנעזר בסולם?

אמר האיש החכם:
"אההה! זו שאלה חשובה.
עליכם להחליט החלטה חשובה.

במה אתם מעוניינים? בפירות או בציונים?"

"אי זקופי הקומה" - הסיפור הנ"ל מעורר דילמות רבות בנוגע לקביעה האם לטפל? במי לטפל, במה לטפל? וכו' למה לטפל?

בשנת 2002 פורסמו סטטיסטיקות של BARKLEY (ניתן לראות ב YOUTUBE) – המראות עד כמה משמעותיות ונוראיות ההשלכות של ADHD לא כ 40% מהסטודנטים נושרים מבי"ס. רק 5-10% יצליחו להשלים קולג'. עד כ 70% סובלים מבעיות חברתיות. רבים עם הפרעות אנטיסוציאליות, עבריינות. ילדות נוטות לחלות יותר במחלות מין וכן שכיחות רבה יותר של הריונות לא רצוניים בגיל ההתבגרות. יש יותר תאונות דרכים בילדים שאינם מטופלים. כל זאת מעבר לתחלואה הנלווית. יש השפעה רבה במעגל החיים ל ADHD. ההפרעה תופסת צורה שונה בכל גיל.

בגילאי הגן – אנחנו לא מאבחנים, אבל אנחנו יכולים כבר לזהות תת ההתהוות של ADHD. מאוחר יותר בגילאי בגרות ובי"ס תיכון יש הפרעה שבולטת יותר בקושי בהתארגנות, בזמן ובמרחב. אצל סטודנטים זה מתבטא בתת השגיות של יכולת אקדמית, עבריינות, גירושין, פיטורין מעבודה.

התחלואה הנלווית היא השכיחה בהפרעות קשב וריכוז (it’s the rule, not the exception), תחלואה זו כוללת הפרעות למידה, חרדה, טיקים, הפרעות דיכאון, OCD, בעיות שינה, ביפולאריות והתנהגותיות. זה הרוב. בנקודת זמן אחת ל 30% מהילדים יש את הצורה הטהורה של ADD, ואותם בעצם לא ממש רואים במרפאות (או כי הם מאובחנים, או כי מגיעים באיחור וכד'...). יש האומרים שההפרעה הנלווית הכי גדולה היא ODD המהווה 35% או הפרעות למידה (40%).

המטרה הראשונה במרפאה זה לזהות מה הסימפטום העיקרי איתו אנחנו רוצים להתמודד. כאשר רואים את הילד מתלבטים הרבה פעמים מה הבעיה הראשונית ומה המשנית, בעיקר בילדים עם קשיי למידה. כי ילד עם בעיות בלמידה צריך להיות מלכתחילה יותר מרוכז כדי לקלוט את החומר. זו אחת המשימות הקשות ביותר שיש לנו לאבחן, אנחנו רואים את הילד ומסתמכים על השאלונים, ואין אנו מעוניינים לשלוח לאבחון הפרעות למידה כל ילד המגיע אלינו. גם מהאבחון הדידקטי אנחנו לא מקבלים את כל האבחנה. הרבה פעמים לא מקבלים תשובה "תכלס". כמו"כ, כדאי לדעת שלא כדאי לבצע אבחון דידקטי לפני גיל 9 (כיתה ג'), כי הוא לא אמין בגיל מוקדם כל כך. יש 48% אי התאמה בין ילדים מגיל כיתה א' לכיתה ה' בילדים שאובחנו או לא אובחנו כבעלי הפרעות למידה.

יש לקבל הרבה מאוד מידע מההורים, מהמורה, מהילד עצמו כדי לאמוד בצורה אובייקטיבית את היכולות שלו, גם ללא אבחנה של הפרעת למידה בגיל צעיר.

יש לקבל החלטות בשיתוף של הילד וההורים. צריך לספר לילד מה האבחנה שלו. יש לגייס את הילד כך שידע מה הקשיים שלו... הרבה פעמים אנחנו אומרים שהילד מקבל "ריכוזון", כדי שלא תהיה לו משמעות להחלפת סוג הטיפול בהמשך (אם קונצרטה או ריטלין).

קבלת ההחלטה

בילדים צעירים מגיל 6 – יש מעט מחקרים שמראים על יעילות הטיפול. מאידך יש הרבה מידע על כך שתופעות הלוואי של ריטלין מתחת גיל 6 שנים הן גדולות מאוד. יש מקרים בהם התסמינים רבים כל כך ואז אנחנו כן נותנים טיפול (דרוש אישור מיוחד). לעיתים אנחנו עושים את האבחנה כבר בגיל צעיר, אבל לא נותנים טיפול תרופתי אלא עושים מעקב. במקרה שהילד נמצא בסכנה לסילוק מבי"ס יש לשקול טיפול מוקדם יותר... כמו"כ להתייחס לעוד דברים – בעיקר לתופעות הלוואי. בסוף כל אבחון יש לבצע דיון על תופעות הלוואי. שלא יהיה מצב שהורים יחזרו אח"כ אל הרופא ויגידו שהילד לא עולה בגובה לדוגמא. מדיינים את תופעות הלוואי, וכן יש לתעד את הדיון הזה.

דבר נוסף על תופעות הלוואי – במיוחד כאשר מדובר בריטלין, מיחסים כל דבר לתרופה. ישן פחות טוב / פריחה / דלקת אזניים... ויש לקחת בפרופורציה את המידע של ההורים.

חייבים לקחת בחשבון את העוצמה, החומרה, משך ונרחבות של הסימפטומים. כאשר אנחנו משתמשים בשאלונים, אנחנו יכולים להוציא סטיית תקן. הפרעה היא סטייה מאחוזון 65%... ואז אפשר לעקוב אחריו לאחר החמרה. לדוגמא ילד שהתחיל עם אחוזון 65 והחמיר ל 80 – יש לבדוק למה. כמו"כ יש להיזהר מדיווחים של ההורים, שהם יותר סובייקטיבים, בעוד שהשאלון של המורה והגננת יותר אובייקטיבי.

יש 3 איזורים במוח היכולים להיות מעורבים בהפרעה. כולם יוצאים מהאיזור הפרונטלי:

פרונטוסטריאלי – ארגון, תכנון, זיכרון עבודה. אלה מרכיבים של ה executive funxtion
פרונטולימבי – איזורים ריגשיים, אימפולסיביות. אגרסיביות.
פרונטוצרבלרים – קואורדינציה ו timing. קושי בתחושה הסובייקטיבית של הזמן אצל אנשים.

כיום אנחנו יודעים שכל ילד יכול להראות פגיעה בכל אחד מהאיזורים האלה, או ביותר מאיזור אחד, וכן לעיתים זה משתנה כך שילד יכול להראות לעיתים פגיעה באיזור אחד, ולעיתים באיזור אחר. זהו הספקטרום הרחב הקיים בהפרעת קשב או היפראקטיביות, והטיפול הוא עדיין באותה תרופה. זהו ספקטרום של ממצאים הנראים בקליניקה, והטיפול דומה.

ילדים עם היפראקטיביות יופיעו בשלבים מוקדמים, בגן, בעוד שילדי ADD (הפרעת קשב טהורה) יופיעו מאוחר יותר. בעבר היתה השערה שהילדים עם ההיפראקטיביות מפריעים יותר בגן, ולכן מגיעים קודם. כיום אנחנו יודעים שהאיזורים במוח האחראים על פעלתנות יותר מבשילים מוקדם יותר, ואלה עם הפרעות ב executive functions – מבשילים מאוחר יותר.

ב MRI אנחנו רואים תת פעילות באיזורים אלה. וכן ירידה בנפח של איזורים אלה במוח הימני. הכל מופעל ע"י הדופמין. זוהו מספר גנים הקשורים לכך. למרות שרוב הילדים עם ADHD הינם זכרים, לא נמצא קשר לכרומוזום X בהפרעות קשב וריכוז.

נראה שהטיפול ב ADHD אינו בפרמקולוגיה, אלא ממש replacement thertapy.

שאלה: מהו גורם הסכון המשמעותי ביותר ל ADHD?

- ליקוי למידה מסוג אחר

- חשיפה לעישון בהריון

- תזונה המכילה צבעי מאכל

- משקל נמוך

- אח עם ADHD נוסף... (זו התשובה!).

לגנטיקה משמעות רבה בתחלואה!

מחקר MTA STUDY – כלל 600 ילדים שהתחילו מעקב מגיל 7-9 שנים ב 6 מרכזים רפואיים. המחקר רצה לאמוד איזה הוא הטיפול בחירה ב ADHD. הילדים חולקו ל 4 זרועות:

טיפול תרופתי בלבד
טיפול התנהגותי
טיפול משולב (תרופתי + התנהגותי)
ילדים אשר טופלו בקהילה (לא במרכזים) , העצמה וכו'...

מסקנות המחקר מלמדות כי בהשוואה של טיפול תרופתי לבד לעומת טיפול תרופתי בקומבינציה עם טיפול התנהגותי התוצאות היו כמעט אותו דבר. התוצאות שנבדקו לפי שאלוני ADHD, וכן מדד כמותי. לטיפול התרופתי היה ערך אשר מיסך כל טיפול אחר. לטיפול התרופתי ב 24 חודשים הראשונים של המחקר היה ערך משמעותי. לטיפולים ההתנהגותיים שהיו מלאים וכללו 9 טיפולים בחודש, טיפולים משפחתיים, נמצא שלא היה ו כל כך הרבה ערך.

במחקר זה נמצא שלטיפול משולב (תרופתי + התנהגותי) היה ערך כמעט כמו טיפול תרופתי בלבד. היה להם ערך הרבה יותר גבוה מטיפול התנהגותי בלבד אשר היה לו ערך כמו טיפול בקהילה.

בכל זאת, בקבוצות מסויימות נראה כי יש צורך ביותר מטיפול תרופתי בלבד. באיזה ילדים ניתן לטפל בהם רק תרופתית, ובאיזה ילדים נרצה להוסיף עוד טיפול, התנהגותי?

טיפול תרופתי בלבד לא עזר כאשר היו הפרעות חרדה מצד אחד ובעיות התנהגותיות מהצד השני.
הטיפול היה פחות אפקטיבי כטיפול לבד, כאשר התסמינים של ADHD היו מאוד חמורים (severe symptoms).
כאשר יש לילד IQ שאיננו בממוצע. אין לשכוח – לילד שיש לו יכולת שיכלית נמוכה, הרבה פעמים הוא ייתיצג כהפרעת קשב וריכוז כאשר הוא נמצא במערכת לימודית שאינה מתאימה לו. הריטלין לא יגרום לילד להוציא דברים שאין לו. הוא יכול לשפר את יכול הלמידה והקשב, אבל לא יעלה לו את ה IQ. ובמקרים רבים צריך להעביר את הילד הזה לכיתה מקדמת או מתאימה לו, והריטלין לא יעזור לו כדי שהוא יוכל ללמוד... (לציין אותו דבר בנוגע לילדים גאונים). במקרים כאלה יש להפנות את הילד ליועצת בי"ס לצורך איבחון של הילד. ההורים צריכים לדעת עד כמה הטיפול יכול לעזור ומתי הוא לא מועיל. הורה לא חייב להסכים להשמה בחינוך מיוחד. רק במקרה אחד אפשר לדרוש ילד לעבור השמה – כאשר הוא מפריע לשאר הילדים ובגינו הם לא יכולים להתקדם.
כאשר יש דיכאון ל primary care giver גם נמצא שטיפול תרופתי לבדו אינו מספיק.

במהלך המחקר הרבה ילדים נפלו מהמעקב. יותר זכרים, צעירים, לאימהות עם פחות השכלה, ומצב סוציואקונומי יותר נמוך. אנו יודעים שהשכלה של האם קשורים היטב בהרבה סימפטומים. לאחר 8 שנים, רק 30% ענו על הקריטריונים של ה DSM4. ילדים עם פעילות יתר ינשרו עם הזמן מהאבחנה, כי פעילות היתר דועכת עם הזמן. לעומת זאת תת קשב לא דועך עם הזמן. [הסטטיסטיקה הידועה מהספרות המקצועית: ברוב המחקרים אנו יודעים ש 60% ממשיכים עם ADHD לבגרות והלאה]. רוב ההורים ירצו לדעת כמה זמן הילד יצטרך טיפול. הטכניקה זה קודם כל לתת טיפול לשבוע, ואז להגיד להורים לבוא למעקב כל 6 חודשים... מתחילים למעט זמן, רואים אם יש שיפור תחת טיפול זה. ומודדים אט אט את יעילותו של הטיפול. .

ההורים שואלים הרבה פעמים אם זה יעבור?

ADHD הוא מצב כרוני, וזה דומה למצב של אשנים קצרי רואי, אשר נזקיים למשקפיים. כאשר משתמשים במשקפיים רואים יותר טוב, אך המשקפיים אינן מרפאות את קוצר הראייה, רק עוזרות בזמן השימוש בהן. כאשר הילד לא יקבל ריטלין – הקשב יהיה פחות טוב. התרופה ריטלין היא סימפטומית ולא מרפאת. כמו"כ, אי אפשר לתת טיפול מונע. כך שאין מקום לפעול בדחיפות במקרים בהם ההורים מבקשים אבחון לפני כיתה א' כדי שהילד יגיע לכיתה א' בלי הפרעת קשב וריכז. אין טיפול מונע. הטיפול הוא סימפטומטי.

סיכום: ריטלין בטווח הקצר – הינו טיפול יעיל יותר מטיפול התנהגותי. יש לכך תיקוף מחקרי.

בטווח הארוך – תוקף מחקרי בינוני, בעוד שלטיפול ההתנהגותי יש יעילות דומה לשל תרופתי בטווח הארוך.

מה שקורה בסופו של דבר הוא ש 50% מהילדים המאובחנים עם ADHD יהיו בסופו של דבר ללא טיפול.

בעבר כל ילד קיבל double blind placebo. פעם קיבל שבוע ריטלין, פעם קיבל שבוע פלצבו – ואז החוקר היה זה שבדק האם נמצא שיפור תחת הטיפול בריטלין בהשוואה לפלצבו, ללא ידיעת הילד, וללא ידיעת הרופא. בפועל, אין לנו אפשרות לבצע בכל ילד את ה"מחקר" הזה, ולכן, יש לברר לאחר שבוע של טיפול – מה תמונת המצב. האם יש לו תופעות לוואי, האם יש תועלת טיפולית. כמו"כ, רוב ההורים ששמועים טיפול לשבוע – מסכימים. כאשר ההורה לא מוכן לכל טיפול תרופתי, יש לציין , כי "ב 85% זה יכול לעזור לו", אך אין לדחוק בטיפול. רק לברר לעומק מדוע ולדון ביעילות הטיפול מול תופעות לוואי.

26% מההורים שהשתתפו במחקר ללא טיפול תרופתי – נטו להוסיף תרופה. בעוד שרק 2% מההורים אשר הילדים קיבלו טיפול תרופתי – ההורים הוסיפו טיפול התנהגותי. זה מלמד שהטיפול התרופתי הועיל יותר (וההורים לא נזקקו לחפש טיפולים נוספים).

על סמך המחקר הזה פורסמו כ 9 מחקרים נוספים. ה AAP הוציא את עקרונות הטיפול על סמך המחקר:

יש להתייחס להפרעת קשב כהפרעה כרונית. כלומר יש לקבל החלטות על בסיס רחב. יש להזמין את ההורים לילד המאובחן לעוד חודש, לעוד שבועיים... הילד הזה יצטרך טיפול במשך שנים. ולכן כדאי לעשות אבחון יסודי. אבחון יסודי לא יכול להיות של 20 דקות. אבחון צריך להיות שעה וחצי. במקרים בודדים כאשר יש אח מאובחן כבר, מכירים את המשפחה... אז אפשר לקצר מעט את המפגש. אין אבחון שיכול להימשך 20 דקות. (זו אבחנה שמשתלם לקופה לעשות אבחון אחד ארוך... כי הטיפול הוא לשנים. יש לקחת החלטות לטווח ארוך ולא לטווח המידי).
יש צורך במשתפי פעולה: הילד, המשפחה והמסגרת החינוכית. כיום המצב לא מאפשר מפגש עם היועצת וכו'...
מטרות הטיפול הן שיפור יחסים עם ההורים, עם חברים (בילד מבודד, הפרעה התנהגותית, דימוי עצמי נמוך וכו'...). הדבר החשוב ביותר שמגדיר פרוגנוזה לטווח ארוך הוא הדימוי העצמי. הציונים וריצויה של המורה אינם המטרה.
יש להמליץ על טיפול ראשוני – סטימולנמט! ולהמליץ על טיפול התנהגותי רק באינדיקציות הנכונות. כמובן, יש חשיבות מרובה ל follow-up, אז בודקים את יעילות הטיפול מול תופעות הלוואי. לעיתים אנחנו משלמים במחיר של ת"ל. לפעמים הת"ל חמורות יותר המטיפול...
עקרונות הטיפול התרופתי: קודם להתחיל עם סטימולנט: מתילפנידט, ואמפטמינים. שניהם מקבוצת הסטימולנטים. אם אחד לא עוזר, אפשר לעבור לסטימולנט מסוג אחר. בארץ אין כל כך הרבה אפשרויות. צריכים לטפל במינון המתאים. א"א לטפל בילד השוקל 30 ק"ג ב 5 מ"ג של ריטלין, ולהגיד אח"כ שזה לא עזר. כמובן שמשקל הוא לא המדד היחיד. הריטלין אינו ניתן רק לפי משקל, יש צורך בטיטרציה כדי להתאים טיפול. יש צורך במעקב גדילה, ל"ד ודופק. אין המלצות על מעקב באק"ג ובדיקות דם... (החוק אינו ממליץ, אלא אם יש מחלה נלווית).
לאחר חודש יש צורך לקבל דיווח על מצב הילד, ואז מעקב לפחות פעמיים בשנה.
יש קבוצה של תרופות: סטימולנטים, SSRI (אשר אינם טיפול בהפרעות של קשב וריכוז. השאלה היא מה הבעיה הראשונית, אולי הילד בדיכאון וחרדה עם הערכה עצמית נמוכה), טריציקלים, אלפהאגונסיטים, ו MAO-I. ה AAP מציג רשימה של טיפול מומלץ שהוכח כיעיל, טיפולים שהכוחו כיעלים אך פחות, וטיפולים לא יעילים. הטיפול הכי יעיל בסטימולנטים... וכו'... פחות יעילים מאלה אגוניסטים ...לא הוכחו כיעילים – קפאין וכו.
פרמקוטרפיה: סטימולנטים זו התרופה הראשונה. זה מתחלק לשתי קבוצות: מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה) והקבוצה השניה – אמפטמינים (אדרל לדוגמא, פמוליין ותרופה חדשה: VYVANES). צריך להכיר את התרופות גם שאינן בארץ.

בפועל אנחנו יודעים שהסטימולנטים הם הכי יעילים בטיפול זה. התרופות האחרות במצבים הדורשים את זה.

בכל אחד מסוגי התרופות יש לנו תרופות פועלות מהר, לאט וכו.'

שאלה בנוגע להערכה ראשונית של ילד עם חשד ל ADHD.
יוסי בן 6 שנים, מוכר מינקות. הופיעו בעיות בכיתה א' המחשידות להפרעת קשב וריכוז. מה נעשה בשלב הראשון?

- לבצע הערכה פסיכולוגית?

- מבחן קשב?

- שאלונים?

- להתחיל טיפול בריטלין?

- להביא מכתב מפורט מן המורה.

התשובה היא לבצע שאלונים! כך שהם יעילים, וניתן להוציא מהם סטיית תקן.

תרופה חדשה שהיא לזאמפטמין. זו תרופה שהיא פרודראג. התרופה עצמה לא פעילה. אם מסניפים אותה או מזריקים אותה לוריד – היא לא פועלת כמו סטימולנט. ואז אפשר לתת אותה בבתים שיש הורה מכור, או כאשר יש סכנה להתמכרות. היא יכולה לפעול 14 שעות. יש ל T חצי ארוך. טובה לסטודנטים.

סטרטרה (atomoxetine) – יש לה T חצי ארוך, פעם אחת ביום. ניתנת ל 24 שעות ביום. אפשר לילדים מגיל 6 שנים. עד שמגיעים ל steady state הוא לאחר 6 שבועות. זו תרופה טובה כמונוטרפיה, אין צורך לצרף אותה לתרופות נוספות. זה קורה בעיקר עם ADHD ועם חרדה ומופנות. נותנים כאשר הטיפול התרופתי עם סטימולנט לא הצליח. אנחנו יודעים שבין 70-85% מהטיפולים בסטימולנט מצליח. וכן כאשר אנחנו חוששים מהתמכרויות.

קלונידין (אלפה 2 אגונסיטים) – יעיל בילדים אשר הם מעוררים במהריות. ילדים שאינם יכולים להיות מווסתים. אנחנו מטפלים בזה בילדים אשר יש לרם רמת עוררות מאוד גבוהה, טוב בהפרעות של טיקים. הדבר הפחות טוב בתרופה זו זה הת"ל, כמו ירידת לחץ דם – יש צורך למדוד לחץ דם כשעה לאחר מתן התרופה ביומיים הראשונים. כמו"כ היא גורמת לנמנום. בתחילה נותנים אותה בערב, ורק אח"כ מוסיפים אותה בבוקר. כמו"כ ידוע על הסתגלות, כך שאחרי 3-6 חודשים ראו שזה מפסיק להשפיע. ניתן לבצע שילוב בין קולינידין בערב (שנותנים 5 ימים, בערב, ואז נותנים את הטיפול פעמיים ביום, ואפשר לשלב עם ריטלין בהמשך).

מוגבלות הטיפול התרופתי: ת"ל, היענות נמוכה, מביאות להקלה לא לריפוי. אין השפעה ישירה על המרכיבים החברתיים. המטופל פסיבי. היעדר הטבה (נדיר), התפוגגות ההשפעה. הרבה הורים פונים לטיפול אלטרנטיבית (60% פונים לזה ולא מטפלים).

תופעות לוואי של תרופות עבור ADHD

קרדיאלי: היה דיון של ה American heart association אשר הוציאו black box כך שריטלין מעלה מוות פתאומי. הפרעות קצב.
אובדנות
בעיות גדילה.
טקים
התמכרויות
אפילפסיה
חשד לתסמינים פסיכוטים.

האם לעשות "חופשות" במהלך הטיפול התרופתי, תהיה השפעה?

השפעות קרדיווסקולריות.

סטימולנט הוא כרונו טרופי, יכול להשפיע בסינפסה על הכרונוטורפיה. היו דיוניים על השפעה של מוות פתאומי. בשורה התחתונה – זה מאוד נדיר, אך יכול להיות שאי אפשר לשלול את המוות הפתאומי כחלק מתופעות הלוואי של הריטלין. יש הערת אזהרה, אך אין הערה שאומרת שזה מעלה את השכיחות. יל"ד שכיח יותר בעולם המערבי, כנראה בשל תזונה ועודף משקל. רואים את זה יותר במטופלים. יש צורך במדידה של דופק (אשר עולה). אנחנו יודעים שאין משמעות לגבי שינוי ה QTC הממוצע. נכון לעכשיו אין אינדיקציה לנטר את ה QTC.

ההמלצות: יש לקחת אנמנזה (!) אישית ומשפחתית. האם יש לילד סחרחורות, התעלף פעם, מוות פתאומי במשפחה? מחלות לב? מוות פתאומי לפני גיל 40 או במאמץ. יעוץ קרדיאלי במקרה של מום לבבי לילד. מעקב ל"ד ודופק כל 6 חודשים. במקרה של ל"ד יש המלצה להפחית את המינון, או להתייעץ עם מומחה לל"ד. אין המלצה לבצע אק"ג רוטיני.

אבדונות: ילדים מתבגרים עושים אירועים אבודניים לא בהכרח בקשר לדיכאון שהם שרויים בו, אלא לאימפולסיביות שהם חווים. לפעמים יש דיכאון או אירועים אובדניים אשר נובעים מה ADHD, ולא מהטיפול התרופתי. וזה קורה הרבה פעמים שהאובדנות קשורה להפרעה הראשונית. ילדי ADHD יותר דיכאוניים, יותר אימפולסיבים... יכולים לבצע יותר אובדנות, אך אין קשר לתרופה. להיפך, ניסו להוכיח שיש פחות אובדנות תחת טיפול תרופתי. אבל ההמלצה כיום היא שצריך להיות ערים לשינויים ריגשיים בעיקר במתבגרים. וחלק מהאנמנזה זה לדעת מה מצב הרוח שלהם.

גדילה – לא מוכח. יש ילדים שאנחנו יודעים שהתרופה משפיעה עליהם יותר, ויש כאלה שפחות. מחקרי אורך הראו שטיפול תרופתי יכול להשפיע על 1 ס"מ לשנה ב 3 שנים האחרונות, אבל זה מתייצב בהמשך, ואח"כ מסתדר לבד. יש לשקול את המצב הזה. אם הילד נמצא בסיכון משמעותי מבחינה חברתית ההורים יראו שהוא חייב טיפול תרופתי. כמו"כ, לעיתים יש ילד שמטופל ב GH (זה לא קונטרה אינדיקציה לטיפול בריטלין). כמו"כ יש לשלח לאנדוקרינולוג לפי ההמלצות של כל ילד אחד נמוך בקהילה.

הפרות שינה – אם יש לילד הפרעה בשינה אשר לא הצליחו לטפל בה בדרכים שונות, אפשר לטפל בסטרטרה. הרבה מאוד פעמים הטיפול בריטלין סייע לילד והטיב את השינה. לעומת זאת אם לוקחים את הריטלין בשעה מאוחרת – זה יכול להפריע לילד לישון. במקרים אלה כדאי לבקש שההורים יבצעו "יומן" בו יגדירו מתי מתעוררים, מתי ישנים וכו'...

טורט/טיקים – בילדים עם טיקים, ניתן למצוא כ 50% הסובלים מ ADHD. ובילדי ADHD נמצאו 20% הסובלים מטיקים. גם אם יש החמרה בטיקים והריטלין מופסק, זו תרופת הבחירה, גם כאשר יש טיקים. הטיקים מטבעם הם תופעה נפוצה מאוד, והם בטבעם מחמירים ומוקלים. וקשה מאוד מבחינה קלינית לדעת אם היתה החמרה בגלל הטיפול התרופתי או לא. ההמלצות לתת טיפול.

התמכרות – סטימולנטים יכולים לגרום לHIGH וירידה במשקל. אך לא בלקיחה פומית ולא במינונים שנותנים כחלק מטיפול. לעיתים זה יכול לגרום לאיזה שינוי בתחושה, המתבגרים מרגישים שזה קצת יכול לחסום את הספונטניות שלהם, ולכן ילדים רוצים לעשות ספורט כאשר הם בלי הטיפול. אותו דבר קורה בילדים העוסקים באומנות המעדיפים לא לקחת טיפול כי התרופה חוסמת אותם. יש יחסי גומלין, שמלכתחילה יש יותר התמכרות בילדי ADHD.

אפילפסיה – ילדים הסובלים מאפילפסיה, בשכיחות של עד פי 3-5 ל ADHD, ומהוות תחלואה נלווית. לילד יADHD סיכוי פי 2-3 לאפילפסיה. מתבגרים עם אפילפסיה הם עם יותר מחשבות דכאוניות וחשש להתאבדות. בצפון, הומלץ לילד עם אפילפסיה לקבל יעוץ נוירולוגי לפני התחלת טיפול בריטלין.

תסמינים פסיכוטיים – יתכנו כחלק מלקיחת טיפול בריטלין. אך יש לקחת בחשבון שהם שכיחים מאוד באוכלוסיה. ב 11% מהילדים בגיל ההתבגרות!. יש לקחת סיפור משפחתי של הפרעות פסיכיאטריות, בעיקר סכיזופרניה, וכו'...

טיפול התנהגותי:

נדבר בהמשך איך לגייס את הילד לטיפול. הטיפול ההתנהגותי המסורתי הוא לא ב ADHD, אלא בתחלואה הנלווית, ילד עם בעיות חברתיות, דימוי עצמי נמוך, בעיות במשפחה. ניתן לעשות לווי של המשפחה, להדריך את המשפחה, קבוצות הורים וכו'... כמו"כ אפשר לטפל בהתנהגותית ללא טיפול תרופתי במקרים שה ADHD מאוד קל, כאשר האבחנה לא וודאית (ADHD MOST PROBABLY), או כאשר המשפחה החליטה לא לטפל בטיפול תרופתי. יש שיטות נוספות כמו time out, עיצוב התנהגות, וכו'...

כדאי לתת דף להורים כדי לעזור לילד בכיתה: להושיב ליד המורה, לעשות סימן מוסכם עם הילד – מה קורה כאשר הוא מאבד את הקשב... כדי להוציא אותו מהכיתה וכו'... כדאי לתת דף שיתן ידע להורים לשפר את המודעות, וכך ניתן כלים ותמיכה להורים ולילד.

עצות לבי"ס: ישיבה במרכז הכיתה ומלפנים וכו'...
כמו"כ יש טיפולים שאינם מוכחים (EEG ביופידבק), התעמלות, תרגול ניהול זמן, דיאטה, קבוצות לטיפול קוגנטיבי, ויטמינים, קבוצות הורים, ריפוי בעיסוק... וכו'... יש לברר בקופה והזכאות בקופה, מה קיים בסל, עלות של טיפול פסיכולוגי, אבחון פסיכולוגי ודידקטי. וכו'...

מומלץ שבמרפאה יהיה צוות רב מקצועי, שיהיה מערך תומך אשר כולל רופא, עו"ס, coordinator.

מסר לקחת הביתה = ADHD זו הפרעה שניתן לטפל בה, ואנחנו כרופאים מתווים את התכנית הטיפולית לתווך הקצר והארוך.