הפרעת קשב וריכוז במגזר החרדי
נראה שלעת עתה, אין התייחסות מיוחדת לציבור החרדי בתחום האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז היפראקטיביות ואימפולסיביות. לא בוצע או פורסם מחקר הנוגע לצרכים היחודיים לחברה החרדית-תורנית. ההגיון אומר שהסטטיסטיקה לא פוסחת על אף מגזר, עדה, דת גזע ומין... והשכיחות של הפרעת קשב וריכוז כנראה זהה בחברה החדרית לחברה החילונית והדתית בארץ.
מנסיוני בעבודה עם המגזר החרדי, נראה לי שיש חשיבות לציין כמה נקודות בעלות משמעות, אשר יחודיות לאבחון לטיפול ולמעקב בחברה החרדית. המידע שאכתוב בשורות הבאות איננו מבוסס מחקר, אלא מבוסס על ניסיון והתבוננות בלבד.
לאן נושבת הרוח? (שינויים ומגמות בחברה החרדית)
כפי שניתן לראות, בחברה החילונית זה כבר לא בושה להיות עם "הפרעת קשב"... חלק מהאנשים מנפנפים באבחנה זו בשיחות חולין "כן... אני עם ההפרעת קשב שלי, לא יכולה בלי רשימות מסודרות", וגם אין הסתרה בפני החברה של הילד המטופל תרופתית. נהפוכו, לעיתים יש אבחנת יתר (שאיננה מוצדקת) על מנת לקבל הקלות בבחינות בבית הספר.
בחברה החרדית בשנים האחרונות יש פתיחות לאבחנה, ופתיחות לקבל טיפול תרופתי, אבל הכל עדיין בשקט. שלא ידעו השכנים, שלא יפגע השידוך. ההסתרה לעיתים היא גם בפני המערכת החינוכית, ולעיתים גם בפני בני משפחה קרובים.
הורים אשר באים לאבחון עם בנם האחד, יבואו בהמשך לאבחון עם בנם השני, בלי שאחד מהילדים ידע על קיום האבחנה אצל אחיו. גם הטיפול התרופתי זוכה לשם "ויטמינים" לגיטימי ולא "ריטלין" אשר סוחב איתו סטיגמה של מחלה ותרופה כרונית.
כאשר אני משאיר מרשם לריטלין אצל המזכירה, זה תמיד יהיה מהודק מכל הכיוונים, או סגור במעטפה. הסטיגמה שיש מאחורי "הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז" קיימת, דבר שלא קיים כאשר לילד יש דלקת ריאות, או כאבי בטן.
הסתרה / בושה ?
לעיתים ההסתרה בכל-מחיר של האבחנה מפני מישהו זר, פוגעת ביכולת לאבחן את הילד הסובל. כחלק מאבחון הפרעת קשב וריכוז, נזקק הרופא לזיהוי ההפרעה בשני מוקדים: בבית ובבית הספר. תהליך האבחון כולל מילוי שאלונים ע"י המורה או הרב בבית הספר או בישיבה, ומילוי שאלון נוסף על ידי ההורים.
הנטיה של ההורים הרחמניים לרוב היא להקל, ולא לסמן את הילד כבעל קשיים. לעיתים יושבים ההורים ומתארים בפני קשיים מהם נראה להם שילדם סובל, אך הכל מצופה בטוב, בחמלה, בהבנה. ודאי אם הדברים נאמרים לידו. בחלק נכבד מהמקרים, מגיע נער חרדי לאבחון ללא השאלון של הרב, עם התצפית מהישיבה.
לא תמיד זה נובע מחוסר רצון של המשפחה לשתף את הרב בישיבה. כמובן שבחלק נכבד מהמקרים, ההורים מקווים שתתקבל אבחנה ללא ידיעת המערכת החינוכית, הילד יקבל טיפול תרופתי בלי שמישהו יחשוד. דבר זה הוא אבסורדי, הרי ילד שנראה סובל בבית, ודאי סובל גם במסגרת החינוכית. הרבנים המלמדים אותו, שמהם מנסים ההורים להסתיר את האבחנה, הרי חושדים באבחנה זו ממילא. ברוב המקרים ילד אשר אובחן עם הפרעת קשב וריכוז יזדקק לתמיכה ולהתארגנות של המערכת החינוכית, שתכיר ביכולתיו ובקשיו. הסתרת מידע זה מהמערכת החינוכית, מקשה על מתן טיפול אופטימלי לנער הסובל.
נערים חרדים המצויים במסגרת ישיבתית, אינם נמצאים תחת עיניו הפקוחות של דמות חינוכית אחת. יום הלימודים נמשך שעות רבות, בחלק נכבד מהשעות הללו, הלימוד הוא בזוגות, בחברותא, ללא נוכחות של רב המשגיח על תהליך הלימוד באופן ישיר. השיעורים הפרונטלים מעטים וקצרים (כשעתיים ביום, שיעור אחר הצהרים ושיעור בערב), בעוד שהלימוד העצמי תופס חלק נכבד משעות היום. נוכחות הנערים בשיעור לא תמיד מאפשרת לרב להעריך נכונה את יכולתיו והבנתו. ברוב הישיבות (קטנות/גדולות) תהליך הלימוד ניתן כהרצאה של הרב, בלי בחינה או הערכה של התלמידים תוך כדי תהליך הלימוד. רוב הנערים הלומדים במסגרת החינוכית, בעצם לא ניתנים להערכה במהלך היום הלימודי. הערכה תתקבל בזמן מבחן על החומר הנלמד. לעיתים, הערכה זו מאתרת באיחור את המתקשים בלימוד.
בתחום ההסתרה, אני נתקל הרבה פעמים בקושי להוציא מידע הכולל היסטוריה רפואית. השאלות אותן אני שואל, כמו "האם יש מחלות נפש במשפחה?", "האם מישהו סובל מפירכוסים? לקויות למידה? מטופל תרופתית? סובל מדיכאון? ממניה-דיפרסיה? טיקים" לרוב יענו בתשובה לקונית אחת. "לא". לא פעם אני חושב שחבל לשאול את השאלות האלה לכתחילה, הרי מראש הסיכוי שאקבל תשובה מכוונת הוא אפסי. אני מניח שההורים של הנער החרדי לא ששים לספר לי (ולעיתים לא רוצים שבן/בת זוגם ישמע) על מחלות נפשיות במשפחה. יתכן שהסברה של "מה המידע הזה יועיל בכלל? ולמה שזה יכתב במחשב?, עולה ראשונה בראש.
בפועל, זו בעיה. הפרעת קשב וריכוז מתלווה למחלות נפשיות כדוגמת דיכאון, חרדה בשכיחות גבוהה למדי. מידע על תחלואה נפשית במשפחה מכוון את הרופא לחפש את התחלואה הנפשית העלולה להיות אצל הנער, ולעיתים להציע טיפול תומך מתאים. טיפול תרופתי במתילפנידאט לא רק שעלול לא להועיל, אלא עלול להזיק לנער הסובל מסכיזופרניה. מידע על מחלות נפש במשפחה יכול להדליק נורה אדומה אצל הרופא המאבחן, כדי שלא יפספס תחלואה נלווית חשובה שכזו.
גם אם לא נעים להגיד מול קרובי המשפחה (לעיתים, האם אינה יודעת על תחלואה נפשית במשפחת האב, וכנ"ל להיפך), יש ליידע את הרופא בהזדמנות, ואפילו שלא לרישום במחשב, בכדי שלא נגיע לידי טעות!
מהו מקום הרב המלמד (מערכת החינוך) ומקום ההורים באבחון?
כאשר מורה / רב מתבקש למלא שאלון, ניתן לראות שמילוי השאלון לוקה בחסר. לא תמיד באשמת ממלא השאלון, כמו בשל חוסר ההתאמה של השאלון האחיד (כדוגמת שאלון קונרס) להתנהגות המצופה מנער בחברה החרדית. יש שאלות הנחשבות רלוונטיות בהערכה של ילד/נער במסגרת חינוכית חילונית /דתית - כמו האם יש לילד טעויות כתיב ("חלש באיות") האם הוא טועה בתרגילי חשבון ("חלש בחשבון")? כשאלות אשר תוהות על הקוגניציה של הנער ומאפשרות לאתר לקויות למידה כתחלואה נלוות להפרעת קשב וריכוז. שאלות אלה אינן נראות מתאימות לכל מסגרת חינוכית חרדית. עם הגעת נער חרדי למסגרת של ישיבה קטנה וגדולה, אין התעסקות ביכולתיו המתמטיות, ורוב הלימוד מבוצע בעל פה, ללא התייחסות ליכולתיו בתחום הכתיבה וההבעה בכתב. בחלק מהמסגרות החינוכיות החרדיות, גם בגיל הצעיר יותר אין התעסקות רבה בחשבון או בדקדוק. מה גם ילד הכותב מילה כפי שנשמעת לו ההגיה אשכנזית או באידיש, ממילא יכתוב אותה בשגיאת כתיב. כמו"כ, שאלות הנוגעות למצב חברתי של הנער, כדוגמת "האם מגיעים אליו חברים לשחק בבית?" אשר מלמדות דבר או שניים על יכולות חברתיות בחברה החילונית / דתית, אינן מקובלות בחברה החרדית כלל ועיקר.
רב או מורה בחברה החרדית אשר ממלא שאלון שכזה, לעיתים מדלג על חלק מהשאלות הנראות לא רלוונטיות לו ולמסגרת החינוכית. פעמים בהם הרב משוכנע שהילד סובל מהפרעת קשב וריכוז, הוא יסמן כ"מתאים מאוד" הרבה התנהגויות אשר מאתרות הפרעות נוספות בשאלונים אותם הוא מקבל, וזאת במטרה שהילד יאובחן. במקרים אחרים, בהם המורה או הגננת אינם מעוניינים שהילד יטופל, ונראה להם שהילד נשלח לאבחון רק בשל גחמת ההורים ללא סיבה מוצדקת, ינסו "לחבל" באבחון בכך שיכתבו "כלל לא מתאים" על כל/רוב התכונות הנשאלות בשאלונים, בכדי להעביר את המסר שהילד אינו סובל בכל מחיר.
דבר דומה קורה כאשר הגורם המפנה לאבחון הוא המסגרת הבית ספרית, נגד רצון או תחושת ההורים. גם אז ניתן לראות פערים משמעותיים בקידוד השאלון הממולא ע"י המערכת החינוכית לבין השאלון הממולא ע"י ההורים. הציפיה היא שגם ההורים וגם המסגרת החינוכית ירצו באבחון נכון של הנער/ה הסובל/ת ולא בקביעת המטרה סביב החץ שנורה. בשל כך יש חשיבות מרובה למילוי מלא ומדוייק של השאלונים המוגשים להורים ולמורה/רב, במטרה שהילד יאובחן נכון.
כאנקדוטה, אספר שאחד מהמאובחנים במרפאתי הגיע אלי עם שאלונים אשר ההורים מלאו, וגם הרב מילא. השאלון אשר מולא ע"י ההורים קודד כך שנראה שהילד אינו סובל כלל ועיקר מהפרעות קשב וריכוז או היפראקטיביות ואימפולסיביות. כמו"כ, איננו סובל מחרדה, דיכאון, קשיי למידה, מרדנות וכו'. שאלון המורה מולא בהתאם. ברם... עם תום האבחון התקשר אלי הרב, וציין ש"לא היה לו נעים לתת להורים את השאלון ממולא בצורה אובייקטיבית. הרי ההורים יכולים לקרוא את השאלון לפני הבאתו אל הדוקטור, בשל כך שינה את הערכתו, בכדי לשמור על שלום בית (שלום בית ספר?)". באותו יום הגיע אלי בפקס השאלון של המורה. מלא בכל טוב הארץ (ובדיבתה...) על כל הקשיים של הילד בקשב וריכוז, והיפראקטיביות ואימפולסיביות, מרדנות ועוד ועוד... למסקנה, יש להיזהר מאוד בקריאת שאלונים, ודאי כאשר נראים פערים גדולים בין הערכת הילד בבית להערכתו במסגרת החינוכית, או כאשר ילד מגיע לאבחון משום שהתעוררה בעיה במסגרת החינוכית, אך השאלון שמילא הרב נראה לא תואם את הבעיתיות המתאורת בבית הספר.
לעיתים אני שואל במפגיע את ההורים - "איך זה יתכן שבבית הילד הוא נופת צופים, ובבית הספר רואים בו כשד משחת?", ולעיתים השאלה הפוכה - "כיצד בבית נראה שהילד פרא אדם, ובבית ספר - לא רואים לכך כל רמז?". ההנחה היא שאת הקשיים שלנו אנחנו לוקחים עימנו לכל מקום.
אני תמיד מביא את עצמי, לדוגמא. אני חובש משקפיים, ולא רואה למטר בהיעדרם. זה נכון בבית, וזה נכון בעבודה. את קשיי הראיה שלי אני סוחב לכל מקום. גם קשיים ביכולות קשב וריכוז הולכים עם הילד לכל מקום. כאשר יש פער גדול בין הערכת הקשיים בבית בהשוואה להערכתם בבית הספר - צריך לברר למה? מי "מפספס" את הילד? או אולי יש בעיה אחרת אשר גורמת לילד או לנער לסבול מקשיים במסגרת אחת ולא באחרת.
מאיזה גיל ניתן לאבחן הפרעת קשב וריכוז?
ילדים בחברה החרדית נדרשים ללמוד לקרוא ולכתוב בגיל צעיר. לא רק הדרישות האקדמאיות הללו מתחילות בגיל צעיר, המעבר למסגרת של "חיידר" ממסגרת הגן מתרחש סביב גיל 4 שנים, אז הילד נדרש לשבת על כסא מרוכז, בכדי ללמוד (!) תורה, לא לשמוע סיפורי תורה, סיפורים של פרשת השבוע, לא להמחיז או לשיר או לדקלם. ללמוד! כמובן, הדבר שונה בין חיידר לחיידר גם בתוך המסגרות הקיימות בחברה החרדית, אך ללא ספק, המסגרות הללו אינן דומות למה שמתרחש בגנים ממלכתיים וממ"דיים המוכרים לנו.
כבר בגיל 4 שנים ניתן יהיה לשמוע שיחה בין הגננת להורים על תפקודו של העולל. הגננת תספר שנראה לה שהילד עדיין לא בשל מספיק משום שהוא לא אוחז בעיפרון היטב, אינו יודע לכתוב את שמו, ואינו מצליח לזהות את כל האותיות. בחברה החילונית / דתית דבר זה יחשב לנורמלי ותקין לחלוטין. אין כל ציפיה שילד בן 4 שנים יהיה בשל למטלות אלה. בחברה החרדית, ילד בן 4 שנים נכנס למסגרת של חיידר, שם יפגש עם דמות של מלמד (רב, ולא גננת), אשר ילמד אותו את חומש בראשית. הלימוד של החומש לא דומה לשמיעת סיפור בשעת ריכוז אצל הגננת. צורת הלימוד של החומש היא בדרך לימודית. גם קריאת החומש נעשית בהגיה שונה מאשר דיבור רגיל, דבר שנשמע לעיתים כמו לימוד בשפה שניה, שפה זרה.
מה גם, חלק מהילדים/נערים בחברה החרדית מדברים בבית באידיש, ובמסגרת החינוכית לימוד הטקסט מהחומש הוא בשפה העברית, שפת התורה, לעיתים זה נראה כמו לימוד שפה שניה, ואפילו - שפה זרה. ההגיה של קריאת לימודי קודש היא בהגיה "אשכנזית", וההגיה של קרית חומר לימודי שאיננו קודש - בעברית רגילה. דבר זה דומה לקשיי הלימוד והקריאה הקיימים בילדים הנולדים במשפחה דו-לשונית, אשר סובלים מעיכוב שפתי, בין השאר מהסיבה שהם מתמודדים עם שתי שפות.
קשיי קשב ולקויות למידה מתעוררים בחברה החרדית בגיל צעיר יותר, בשל כך. גם תכונת ההיפראקטיביות, אשר בהחלט יכולה להיות שלב התפתחותי תקין בגיל 4 שנים, תחשב כ"בעייתית" וכ"הפרעתית" בילד חרדי בן 4, אשר נדרש ליותר זמן ריכוז במסגרת לימודית, בהשוואה לילד חילוני בן 4 שנים, אשר נדרש למעט זמן ריכוז לשמיעת סיפור במסגרת הגן.
נראה לי שהחיפוש אחר מזור בשל הפרעת קשב וריכוז חל בגילאים צעירים יותר בחברה החרדית, בשל התעוררות בעיות אלה כבר בגיל צעיר, בגיל 3.5-4 שנים, כחלק מהתמודדות עם הצורך להכניס ילד רך בשנים למסגרת לימודית לכאורה נוקשה ודרשנית.
מקובל לדבר על תחילת אבחון של הפרעת קשב וריכוז בגילאים של טרום בית ספר, גיל 4 שנים, כמוקדם ביותר. גם אז, ההמלצות על התחלת טיפול תרופתי, אם אכן יש התוויה טיפולית, יבוצעו רק לאחר גיל 6 שנים (ניתן ע"י אישורים מתאימים להתחיל טיפול תרופתי אף קודם לכן, אך אין זה הכלל). בעוד שילד בחברה החילונית יוכל להינות מהטיפול ההתנהגותי המומלץ כקו ראשון טיפולי בילדים הצעירים מגיל 6 שנים, וכן הוריו יקבלו המלצה להצטרף לסדנת הורים, אשר שם יוכלו לקבל כלים לטיפול התנהגותי וקביעת גבולות והדרכת הילד... הילד החרדי יסבול מקשיים לימודיים, קשיי הסתגלות בכיתת הלימוד, משום שהמסגרת בה הוא נמצא דורשת ממנו להתאים את עצמו התנהגותית ולימודית, ואינה גמישה דיה כדי להסתגל לקשייו של היחיד. ילד כזה עלול להשאר במסגרת צעירה יותר, או להיות מסומן כ"בעייתי", למרות שבהחלט יתכן שאיננו סובל כלל ועיקר מהפרעת קשב וריכוז, אלא מהתפתחות תקינה לחלוטין לגילו.
האם הילד שותף באבחון ובטיפול?
תהליך האבחון של הפרעת קשב וריכוז כולל את נוכחותו של הילד במרפאה, יחד עם הוריו. לעיתים קל מאוד לאבחון ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז, בעיקר אם הצדדים ה"היפראקטיבים" שלו פעילים ובולטים לעין, בזמן שהותו במרפאה. לעיתים יש צורך לחשוף לאט לאט את הקשיים, מתוך שאלות ישירות ועקיפות לילד ולהוריו, כולל עיון וקידוד השאלונים אשר מולאו על ידי ההורים והמורה/רב.
מספר פעמים ההורים נכנסים אלי למרפאה ללא נוכחות הילד. כדי "להכין" אותי לקראת כניסתו. "דוקטור, אנחנו לא רוצים שהילד ידע למה הוא פה. אמרנו לו שאנחנו באים לבקר את הרופא, אבל אל תגיד לו את המילים הפרעת קשב וריכוז, וכמובן הס מלהזכיר את המילה "תרופה" או "ריטלין"... ", גם כאשר הילד בתוך החדר, כאשר מדברים על מושגים אותם ההורים לא מעוניינים שהילד ישמע או ידווח אחר כך בבית הספר, המילים נאמרות ברמיזה, ובאנגלית.
אחד הדברים החשובים בתהליך הטיפול הוא המודעות של הילד לבעיה שלו. העובדה שלבעיה הזו יש שם (= הפרעת קשב וריכוז) מאפשרת לילד להתמודד יותר בקלות. הידיעה שיש בעיה, מקלה על הילד לקבל את הבעיה ולהתמודד איתה. עד שהתקבלה אבחנה, הילד היה בתוהו ובוהו, הוא יודע שמשהו לא תקין אצלו, הרי הוא הילד היחיד בכיתה שהמורה נוזף בו כל הזמן, הילד היחיד שלא מבין מה קורה בלימודים, בעוד שכולם מתקדמים... הוא חי תחת האבחנה של "בעל פוטנציאל לא ממומש" במקרה הטוב, ל"עצלן" ו"טיפש" במקרה הפחות טוב. האבחנות הללו, גם אם לא נאמרות אליו פנים-אל-פנים, מורגשות על ידו. הילד יודע שמשהו לא בסדר איתו. כל עוד לא נתקבלה אבחנה רפואית, אשר מסירה את העול הכבד והאשמה המוטחת בו מכל עבר, הילד הסובל מתמודד עם התחושה של כשלון, עם הידיעה שהוא טיפש, עצלן, כי זה מה שהוא מרגיש ומה שהחברה הסובבת אותו משדרת לו.
יש צורך לדבר עם הילד המאובחן בגובה העיניים. יש להגיד לו ממה הוא סובל. ואם אם לא משתמשים במילה "הפרעה", אפשר להגיד שהוא סובל מ"פיזור קשב וריכוז", ולהדגיש חזור והדגש שהוא לא עצלן, ולא טיפש. יש לו קשיים אשר ניתן לטפל בהם.
כאשר הדברים נאמרים בצורה ישירה, ללא הסתרה של המידע הזה מהילד, ניתן בקלות להשיג את שיתוף הפעולה שלו ולעזור לו לעזור לעצמו. הידיעה שאין לו מחלה, ושהוא לא "סתם טיפש", מאפשרת לו לגייס את הכוחות שלו להצלחה.
אני מציע להורים כן לספר לילד ממה הוא סובל, ויחד עם זה, לידע אותו שאין צורך לרוץ ולספר לכולם. זה משהו אישי שלו, אין לו במה להתבייש (בדיוק כמו שאדם שמתקשה בראיה נזקק למשקפים, ואין בכך כל בושה).
גיוס מערכת החינוך לתמיכה וטיפול
כיצד אפשר לגייס את מערכת החינוך אם היא לא יודעת על האבחנה? כיצד ניתן לעזור לילד במסגרת חינכוית פרטית? מעבר לטיפול התרופתי בריטלין, יש חשיבות רבה לשימוש בטכניקות הנלמדות במסגרות החינוכיות, כיצד להתמודד עם ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז. יותר ויותר מורים עוברים הכשרה המאפשרת להם לזהות ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, וכן להתמודד עם ילדים אלה. ההכשרות הללו מבוצעות בצורה יפה ומקצועית במסגרות חרדיות, לצוותים חינוכיים חרדיים (כמו מכון אחיה, מרכז תושיה ועוד).
חלק מהכלים הזמינים למורה בבית הספר כוללים את מיקומו של הילד בסביבה הלימודית, היכן להושיב את הילד הסובל מהפרעת קשב וריכז, בד"כ, בסמוך למורה (לא יותר מדי), קרוב ללוח, מרוחק ממוקדי רעש (חלון, דלת הכיתה), לשמור על קירות החדר, או לפחות קיר אחד, נטול גירויים חזותיים, הכנת רשימות מסודרות על הלוח הנוגעות לסדר היום הקבוע, קביעת "סימן" מוסכם בין המורה לתלמיד כאשר התלמיד נודד במחשבותיו וחולם במהלך השיעור, קביעת זמני "פסק זמן" בהם נער פעלת יהיה רשאי לצאת מהכיתה לצורך ביצוע משימות, אשר יאפשרו לו להשתחרר מהישיבה הממושכת על הכסא, לדוגמא - הבאת כוס קפה למורה/רב, או הליכה לחדר מורים לצלם חומר לימודי, וכו'.
כלים אלה יכולים לאפשר למורה להתמודד היטב עם נער / ילד המתקשה לשבת זמן ממושך בכיתה ולהתרכז. בעולם אוטופי, הכלים האלה היו מיושמים על כל ילד, במסגרת של כיתה קטנה, בה כל אחד מקבל יחס אישי (יש מדינות, כדוגמת פינלנד, אשר בהן, הדבר הזה מיושם על כלל אוכלוסיית התלמידים). נכון להיום, יש קושי למורה להצליח להתמודד עם כיתה של 40 תלמידים, במתן יחד אישי ומיוחד לכל אחד ואחד. המערכת החינוכית החרדית מסוגלת להתמודד עם הילדים הסובלים מקשיים, אך יש צורך לפני תחילת הלימודים, או במהלכה, ליצור שיח חופשי ופתוח בין ההורים, הילד והרב המלמד, כך שכל הקלפים יהיו פתוחים וגלויים. כאשר הרב יודע שהילד מתקשה, ושיש לו אבחנה, הוא יוכל ליישם את הכלים החינוכיים הידועים לו, ספציפית על הילד המתקשה.
אחד מהכלים המועילים ביותר בשליטה על תפקודו של הילד הוא יומן הממולא באופן יומיומי ע"י הרב, ומועבר להורים, ובו תיאור של תפקודו של הילד באותו יום בבית הספר. ביומן זה יש התייחסות להגעה בזמן, איחורים/חיסורים, ישיבה בכסא במהלך השיעור, השתתפות בשיעור, מילוי משימות, העתקה מהלוח, סידור התיק, הכנת שיעורי בית, הכנת דפי עבודה במהלך השיעור. כדי שערוץ התקשורת הזה, בין הרב להורים יתקיים, יש צורך לשתף את הרב באבחנה ובכלי הטיפול.
הורים החושבים שהם יצליחו לטפל בילד ללא ידיעת הילד וללא ידיעת מערכת החינוך, מפספסים חלק נכבד מהטיפול. הטיפול הוא לא רק תרופה ("תרופת הפלא") אלא כולל שינויים התנהגותיים וכלים חינוכיים נוספים, אשר לא מיושמים כאשר הילד ומערכת החינוך "ממודרים" ואינם שותפים פעילים בטיפול.
בנוסף לאמור לעיל, מערכות החינוך החרדיות הינן ברובן פרטיות, ובשל כך, שירותים "נוספים" כדוגמת הוראה מתקנת במסגרת בית הספר, לא תסובסד ע"י בית הספר, אלא על ידי ההורים. הורים אשר מגדלים עוד ילדים ומשלמים עליהם למסגרת החינוכית, וגם לטיפול תרופתי באופן חודשי, יתקשו גם לממן הוראה מתקנת בנוסף. הסובל העיקרי הוא כמובן הילד, שלא מקבל את התמיכה המלאה אותה הוא צריך.
הטיפול התרופתי
נתקבלה אבחנה, והוחלט על טיפול תרופתי. אחת המשימות הגדולות של הרופא המטפל היא התאמת הטיפול התרופתי הנכון ביותר המדוייק ביותר, במינון המתאים, עבור כל ילד וילד. הטיפול התרופתי מותאם ספציפית לכל מטופל. הטיפול הראשוני המקובל הוא תרופה ממשפחת הממריצים/אמפטמינים מתילפנידאט. למשפחה זו שייכים הריטלין, ריטלין SR, ריטלין LA וקונצרטה. ההבדלים המשמעותיים ביותר בין התרופות השונות הן משך ההזמן בהן התרופה פעילה. בעוד שהריטלין הרגיל יעיל ל 4 שעות, התכשירים ארוכי הטווח, יעילים ל 8 שעות (ריטלין LA) ול 12 שעות (קונצרטה). יצור כלאים אשר אינו שייך לכאן או לכאן הוא הריטלין SR. רוב הרופאים נוטים להתעלם מטיפול תרופתי זה, בין השאר בשל צורת שחרור התרופה בגוף, שאיננה קבועה. גם יעילותו, ל 6 שעות, שמה אותו במצב שהוא אינו נכנס לקטגוריית התרופות קצרות הטווח, אך גם לא לארוכות הטווח (באידיש, נישט ההין, נישט ההר, תמיד נשמע יותר טוב אידיש..).
לעניות דעתי, דוקא תרופה זו אולי המתאימה ביותר לסגנון הנדרש עבור נער חרדי, ומכמה סיבות.
הראשונה, כלכלית. בעוד שבחברה החילונית משפחה מרובת ילדים נחשבת כשני הורים ו 3 ילדים, משפחות חרדיות אינן מתרגשות במיוחד גם כאשר מדובר ב 7-8 ילדים, ולא מרשות לעצמן בשלב זה להתהדר בכותר של "מרובת ילדים". גם משפחות עשירות מתקשות להחזיק כלכלית 7-8 ילדים, ודאי אם מדובר במשפחה אשר האב לומד בכולל, או עוסק בחינוך, והאם עקרת בית. או לחילופין, בבית בו האם מהווה את מקור הפרנסה העיקרי. התרופות המומלצות על ידי רוב הרופאים העוסקים באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז הינן הארוכות טווח, אשר אינן מסובסדות ע"י קופות הולים, ועלותן יכולה להגיע עד ל200-230 ש"ח לחודש עבור ילד אחד. מאחר והפרעת קשבו ריכוז היא מחלה עם פקטור גנטי חזק ביותר, הגיוני למצוא במשפחה בת שמונה-תשעה ילדים, כארבעה או חמישה ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, הנדרשים לטיפול תרופתי חודשי. הוצאה של 1000-1300 ש"ח לחודש עבור טיפול תרופתי בלבד (עוד לא דיברנו על אוכל ובגד ללבוש, וודאי שלא על סדנה להורים, ואבחונים דידקטים, פסיכודידקטים, השתתפות בטיפולים רגשיים/פסיכולוגים אשר לעיתים מלווים את הטיפול התרופתי). מה גם, לעיתים יש מינונים טיפוליים אשר לא די בחפיסה תרופה מסוג אחד בכדי להשיג את המינון הנדרש. לדוגמא, רופא אשר רוצה לרשום למטופל את הטיפול התרופתי בקונצרטה במינון של 72 מ"ג, נדרש לרשום לו 2 חפיסות של קונצרטה במינון של 36 מ"ג,. דבר זה מכפיל את התשלום החודשי עבור הטיפול התרופתי, ובמקום 220 ש"ח, קופץ המחיר ל 440 ש"ח לחודש עבור ילד אחד! הריטלין קצר הטווח וריטלין SR (המועיל ל 6 שעות) הינן תרופות מסובסדות, ומחירן סביב 14-20 ש"ח.
והסיבה השניה, היא כיסוי שעות הלימוד ע"י הטיפול התרופתי. בעוד שבמגזר החילוני, שעות הלימוד הן רצופות ומתחילות בשעות הבוקר, ברציפות עד שעות אחר הצהרים, אין הדבר דומה בהרבה מסגרות חרדיות. נערים הלומדים בישיבות לומדים בשעות הבוקר, כאשר הבוקר מתחיל בתפילת שחרית, ורק בהמשך ארוחת בוקר (- גם דבר זה שונה מהמקובל בחברה החילונית, אשר הבוקר מתחיל בארוחה, ויש לכך משמעות בדרך נטילת התרופה. התייחסות לכך בהמשך). שעות הלימוד בבוקר הן עד 13:00 אחר הצהרים, ואז הנערים יוצאים להפסקה של כשעתיים, שעתיים וחצי. בשעה 15:00-15:30 חוזרים בחורי הישיבה לתפילת מנחה וללימוד עד שעות הערב. הצעירים יותר מסיימים את הלימוד סביב השעה 19:00, והמבוגרים יותר ממשיכים עד שעות הלילה. לעיתים בשעה 21:00 ואפילו 22:00 מסיימים את יום הלימודים. הצורך בריכוז וקשב הוא כמובן לכל שעות הלימוד.
בהינתן שהבעיה המרכזית של הנער היא בעיית הקשב, ודבר זה דורש ממנו טיפול לכל שעות הלימוד, אזי הוא צריך את הטיפול התרופתי משעות הבוקר המוקדמות ועד להפסקת הצהרים (כ 6 שעות) וההפסקה המובנית באמצע יכולה להיות נטולת כל טיפול תרופתי. בהמשך, יש צורך לכיסוי של עוד כ 6 עד 7 שעות לימוד. הטיפול בשתי מנות של ריטלין SR נשמע ממש אידיאלי לסגנון חיים הכולל לימוד עם הפסקה באמצע.
מתי לוקחים את התרופה?
אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של תרופות ממשפחת מתילפנידאט היא ירידה בתיאבון. תופעה זו משמעותית ביותר בילדים אשר נזקקים לטיפול תרופתי לשעות רבות, מהתרכיבים הרפואיים ארוכי הטווח (8-12 שעות). ילדים הנוטלים טיפול תרופתי שכזה יכולים לצום יום שלם בלי להרגיש רעב או צורך לאכול. דבר זה משמעותי ביותר במקרים בהם מלכתחילה הילד רזה מדי. הורים חוששים ממתן טיפול תרופתי שכזה לילד רזה, מחשש שהטיפול יפגע בעלייתו במשקל ובעקיפין גם בהתפתחותו לגובה. בנוסף לירידה בתיאבון, ידוע כי תופעת לוואי נוספת היא פגיעה (אם כי מנימלית) בגובה המקסימלי הצפוי של הילד. הפגיעה היא מינימלית וזניחה (הערכה היא של כ 1 ס"מ פחות מהגובה הצפוי ללא טיפול תרופתי), אך כאשר ההורים רואים לנגד עיניהם ילד רזה ונמוך, החשש לשימוש בטיפול תרופתי גובר.
הפיתרון אשר הרופאים ממליצים הוא לאכול ארוחת בוקר גדולה וארחות ערב גדולה, ובמהלך היום לאכול חטיפי אנרגיה מלאי קלוריות, או משקאות / מאכלים "משמינים". יש ליטול את הטיפול התרופתי עם ארוחת הבוקר, כך שתופעת הלוואי של חוסר תיאבון לא תפגע לפחות בארוחת הבוקר, וכן תתחיל להשפיע עם תחילת יום הלימודים. המלצה נוספת היא לעשות הפסקות יזומות בנטילת הטיפול התרופתי, מה ש קרוי drug-holydays. בימי שבת - לא נוטלים את הטיפול התרופתי, מתוך מחשבה שהטיפול התרופתי מיועד לתפקוד בבית הספר ולהתמודדות עם מטלות לימודיות (כמובן שאין זה מדוייק... הרי גם אחר הצהרים ילדינו מתמודדים עם אין ספור משימות ותפקודים אשר דורשים קשב וריכוז), וביום שבת, יום המנוחה, אין לימודים, וניתן לשרוד ללא כל טיפול.
ההמלצות הנ"ל אינן תמיד מתאימות עבור נער חרדי הסובל מהפרעת קשב וריכוז.
במסגרות הלימודיות, הבוקר מתחיל בתפילת שחרית. עד תום תפילת שחרית אין להכניס דבר אוכל לפה. תפילת שחרית נמשכת כשעה בממוצע, ורק לאחריה מתפנים הנערים לארוחת בוקר בחדר האוכל בישיבה. כך בעצם, הנער הדתי יתפלל לעולם תפילת שחרית ללא השפעה של טיפול תרופתי. נערים הנדרשים לריכוז בזמן התפילה, וודאי כאשר התפילה ממושכת (בחגים, שבתות, ימי שני וחמישי בהם קוראים בתורה, ובימי סליחות) לא יכולים להיעזר בטיפול התרופתי לצורך ריכוז בחלק משמעותי של שעות הפעילות בבוקר. נטילת הטיפול התרופתי בזמן ארוחת הבוקר ישבש את הזמן בו נדרשת התרופה לפעול.
בנוסף, הנער החרדי נזקק לריכוז גם בשבת. בעיקר לצרכי תפילה ולימוד. גם ביום שבת, בה לא מתייצב הנער החרדי למסגרת החינוכית, הוא נזקק ליכולות קשב וריכוז לתפילה ארוכה מהרגיל (ואוכל לספר כחוויה אישית שלי, על השתתפותי בתפילת שחרית של שבת בבית כנסת של חסידות ויז'ניץ בבני ברק. תפילת השחרית ארכה כ 4 שעות, וגלשה אל עבר תפילת מנחה... דבר הדורש מאמץ רב בריכוז ובסבלנות, גם לאנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכז). נראה שיש להתאים טיפול תרופתי קצר מועד (4-6 שעות) בימי שישי ושבת, אשר יכולים לעזור לנערים להתמודד עם הדרישות המצופות מהם מחוץ למסגרת הלימודית.
סדנאות להורים
הטיפול המרכזי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז בגיל טרום בית הספר (לפני גיל 6) הוא טיפול הכולל הדרכה ומתן כלים להורים להתמודד עם ילדם. כלים אלה שימושיים ביותר כאשר הילד סובל ממתחלואה נוספת בדמו ODD, התנהגות של התרסה והתמרדות. תמיכה להורים בהדרכת הורים בסדנאות שכאלה חיוניים גם עבור הורים לילדים גדולים יותר הסובלים מהפרעה בתחום ההתנהגותי בנוסף על הפרעת קשב וריכוז. סדנאות הדרכה להורים נועדו לתת מידע רפואי בצורה מסודרת להורים על הפרעת קשב וריכוז וכן לתת כלים ולדון במקרים אותם ההורים מציגים בפגישות. הסדנאות בנויות בצורה כזו שממפגש לפגש יש התקדמות בהבנה של קשייו של הילד, ההורים רוכשים עוד ועוד כלים להתמודד עם הקשיים של ילדם. בין מפגש למפגש, כל משפחה מתרגלת את הכלים אותם רכשו בפגישה, ומשתפים אחד את השני בפגישה הבאה. קבוצת ההורים המשתתפת בסדנאות שכאלה מהווה גם קבוצת תמיכה. אין דרישה חד משמעית להשתתפות של שני ההורים בסדנה שכזו, אך נראה שיש חשיבות ששני ההורים יהיו שותפים וילמדו את הכלים להתמודדות עם ילדם, כדי שיהוו חזית אחת מול הילד במטרה לעזור לו. בעוד שסדנאות אלה מבתצעות בעולם החילוני כמפגשים של מספר בני זוג עם מדריך, בחברה החרדית הדבר מתבצע במפגשים נפרדים, נשים בלבד, וגברים בלבד. משיחה עם אם לאחד ממטופלי, נודע לי שבמפגשים של קבוצת הנשים אליה השתייכה, היא חשה חופשיה לספר על בני הסובל מהפרעת קשב וריכוז, ולתאר מקרים ומצבים בהם היא נתקלת ודרכי התמודדות שלה עם הקשיים שבנה מציג. אותה אם מתארת שלא היתה מעיזה לפצות פה במפגש בו היו יושבים גברים, ונראה לה הגיוני מאוד מפגשים יהיו נפרדים. לשאלתי - איך בעלה רוכש את הכלים להתמודדות, ענתה שהוא נמצא בסדנה של גברים, ושם, לדבריו, התקשורת פחות זורמת, אך כן מועילה. באופן טבעי בחברה החרדית האשה תופסת את מעמד המחנכת בבית, ונראה אך טבעי הדבר שעקרת הבית היא זו שצריכה ללמוד את דרכי ההתמודדות עם הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז. בפועל, יש צורך שגם האב ידע וילמד וירכוש את הכלים להתמודדות. בין אם מדובר בסדנה נפרדת, או בהדרכה מאשתו אשר היתה בסדנת נשים. במקום עבודתי, בבני ברק, ידוע לי ש"עזר מציון" מארגנים סדנאות כאלה לנשים בנפרד ולגברים בנפרד. נושאי השיחה מותאמים לחברה החרדית.
מנסיוני בעבודה עם המגזר החרדי, נראה לי שיש חשיבות לציין כמה נקודות בעלות משמעות, אשר יחודיות לאבחון לטיפול ולמעקב בחברה החרדית. המידע שאכתוב בשורות הבאות איננו מבוסס מחקר, אלא מבוסס על ניסיון והתבוננות בלבד.
לאן נושבת הרוח? (שינויים ומגמות בחברה החרדית)
כפי שניתן לראות, בחברה החילונית זה כבר לא בושה להיות עם "הפרעת קשב"... חלק מהאנשים מנפנפים באבחנה זו בשיחות חולין "כן... אני עם ההפרעת קשב שלי, לא יכולה בלי רשימות מסודרות", וגם אין הסתרה בפני החברה של הילד המטופל תרופתית. נהפוכו, לעיתים יש אבחנת יתר (שאיננה מוצדקת) על מנת לקבל הקלות בבחינות בבית הספר.
בחברה החרדית בשנים האחרונות יש פתיחות לאבחנה, ופתיחות לקבל טיפול תרופתי, אבל הכל עדיין בשקט. שלא ידעו השכנים, שלא יפגע השידוך. ההסתרה לעיתים היא גם בפני המערכת החינוכית, ולעיתים גם בפני בני משפחה קרובים.
הורים אשר באים לאבחון עם בנם האחד, יבואו בהמשך לאבחון עם בנם השני, בלי שאחד מהילדים ידע על קיום האבחנה אצל אחיו. גם הטיפול התרופתי זוכה לשם "ויטמינים" לגיטימי ולא "ריטלין" אשר סוחב איתו סטיגמה של מחלה ותרופה כרונית.
כאשר אני משאיר מרשם לריטלין אצל המזכירה, זה תמיד יהיה מהודק מכל הכיוונים, או סגור במעטפה. הסטיגמה שיש מאחורי "הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז" קיימת, דבר שלא קיים כאשר לילד יש דלקת ריאות, או כאבי בטן.
הסתרה / בושה ?
לעיתים ההסתרה בכל-מחיר של האבחנה מפני מישהו זר, פוגעת ביכולת לאבחן את הילד הסובל. כחלק מאבחון הפרעת קשב וריכוז, נזקק הרופא לזיהוי ההפרעה בשני מוקדים: בבית ובבית הספר. תהליך האבחון כולל מילוי שאלונים ע"י המורה או הרב בבית הספר או בישיבה, ומילוי שאלון נוסף על ידי ההורים.
הנטיה של ההורים הרחמניים לרוב היא להקל, ולא לסמן את הילד כבעל קשיים. לעיתים יושבים ההורים ומתארים בפני קשיים מהם נראה להם שילדם סובל, אך הכל מצופה בטוב, בחמלה, בהבנה. ודאי אם הדברים נאמרים לידו. בחלק נכבד מהמקרים, מגיע נער חרדי לאבחון ללא השאלון של הרב, עם התצפית מהישיבה.
לא תמיד זה נובע מחוסר רצון של המשפחה לשתף את הרב בישיבה. כמובן שבחלק נכבד מהמקרים, ההורים מקווים שתתקבל אבחנה ללא ידיעת המערכת החינוכית, הילד יקבל טיפול תרופתי בלי שמישהו יחשוד. דבר זה הוא אבסורדי, הרי ילד שנראה סובל בבית, ודאי סובל גם במסגרת החינוכית. הרבנים המלמדים אותו, שמהם מנסים ההורים להסתיר את האבחנה, הרי חושדים באבחנה זו ממילא. ברוב המקרים ילד אשר אובחן עם הפרעת קשב וריכוז יזדקק לתמיכה ולהתארגנות של המערכת החינוכית, שתכיר ביכולתיו ובקשיו. הסתרת מידע זה מהמערכת החינוכית, מקשה על מתן טיפול אופטימלי לנער הסובל.
נערים חרדים המצויים במסגרת ישיבתית, אינם נמצאים תחת עיניו הפקוחות של דמות חינוכית אחת. יום הלימודים נמשך שעות רבות, בחלק נכבד מהשעות הללו, הלימוד הוא בזוגות, בחברותא, ללא נוכחות של רב המשגיח על תהליך הלימוד באופן ישיר. השיעורים הפרונטלים מעטים וקצרים (כשעתיים ביום, שיעור אחר הצהרים ושיעור בערב), בעוד שהלימוד העצמי תופס חלק נכבד משעות היום. נוכחות הנערים בשיעור לא תמיד מאפשרת לרב להעריך נכונה את יכולתיו והבנתו. ברוב הישיבות (קטנות/גדולות) תהליך הלימוד ניתן כהרצאה של הרב, בלי בחינה או הערכה של התלמידים תוך כדי תהליך הלימוד. רוב הנערים הלומדים במסגרת החינוכית, בעצם לא ניתנים להערכה במהלך היום הלימודי. הערכה תתקבל בזמן מבחן על החומר הנלמד. לעיתים, הערכה זו מאתרת באיחור את המתקשים בלימוד.
בתחום ההסתרה, אני נתקל הרבה פעמים בקושי להוציא מידע הכולל היסטוריה רפואית. השאלות אותן אני שואל, כמו "האם יש מחלות נפש במשפחה?", "האם מישהו סובל מפירכוסים? לקויות למידה? מטופל תרופתית? סובל מדיכאון? ממניה-דיפרסיה? טיקים" לרוב יענו בתשובה לקונית אחת. "לא". לא פעם אני חושב שחבל לשאול את השאלות האלה לכתחילה, הרי מראש הסיכוי שאקבל תשובה מכוונת הוא אפסי. אני מניח שההורים של הנער החרדי לא ששים לספר לי (ולעיתים לא רוצים שבן/בת זוגם ישמע) על מחלות נפשיות במשפחה. יתכן שהסברה של "מה המידע הזה יועיל בכלל? ולמה שזה יכתב במחשב?, עולה ראשונה בראש.
בפועל, זו בעיה. הפרעת קשב וריכוז מתלווה למחלות נפשיות כדוגמת דיכאון, חרדה בשכיחות גבוהה למדי. מידע על תחלואה נפשית במשפחה מכוון את הרופא לחפש את התחלואה הנפשית העלולה להיות אצל הנער, ולעיתים להציע טיפול תומך מתאים. טיפול תרופתי במתילפנידאט לא רק שעלול לא להועיל, אלא עלול להזיק לנער הסובל מסכיזופרניה. מידע על מחלות נפש במשפחה יכול להדליק נורה אדומה אצל הרופא המאבחן, כדי שלא יפספס תחלואה נלווית חשובה שכזו.
גם אם לא נעים להגיד מול קרובי המשפחה (לעיתים, האם אינה יודעת על תחלואה נפשית במשפחת האב, וכנ"ל להיפך), יש ליידע את הרופא בהזדמנות, ואפילו שלא לרישום במחשב, בכדי שלא נגיע לידי טעות!
מהו מקום הרב המלמד (מערכת החינוך) ומקום ההורים באבחון?
כאשר מורה / רב מתבקש למלא שאלון, ניתן לראות שמילוי השאלון לוקה בחסר. לא תמיד באשמת ממלא השאלון, כמו בשל חוסר ההתאמה של השאלון האחיד (כדוגמת שאלון קונרס) להתנהגות המצופה מנער בחברה החרדית. יש שאלות הנחשבות רלוונטיות בהערכה של ילד/נער במסגרת חינוכית חילונית /דתית - כמו האם יש לילד טעויות כתיב ("חלש באיות") האם הוא טועה בתרגילי חשבון ("חלש בחשבון")? כשאלות אשר תוהות על הקוגניציה של הנער ומאפשרות לאתר לקויות למידה כתחלואה נלוות להפרעת קשב וריכוז. שאלות אלה אינן נראות מתאימות לכל מסגרת חינוכית חרדית. עם הגעת נער חרדי למסגרת של ישיבה קטנה וגדולה, אין התעסקות ביכולתיו המתמטיות, ורוב הלימוד מבוצע בעל פה, ללא התייחסות ליכולתיו בתחום הכתיבה וההבעה בכתב. בחלק מהמסגרות החינוכיות החרדיות, גם בגיל הצעיר יותר אין התעסקות רבה בחשבון או בדקדוק. מה גם ילד הכותב מילה כפי שנשמעת לו ההגיה אשכנזית או באידיש, ממילא יכתוב אותה בשגיאת כתיב. כמו"כ, שאלות הנוגעות למצב חברתי של הנער, כדוגמת "האם מגיעים אליו חברים לשחק בבית?" אשר מלמדות דבר או שניים על יכולות חברתיות בחברה החילונית / דתית, אינן מקובלות בחברה החרדית כלל ועיקר.
רב או מורה בחברה החרדית אשר ממלא שאלון שכזה, לעיתים מדלג על חלק מהשאלות הנראות לא רלוונטיות לו ולמסגרת החינוכית. פעמים בהם הרב משוכנע שהילד סובל מהפרעת קשב וריכוז, הוא יסמן כ"מתאים מאוד" הרבה התנהגויות אשר מאתרות הפרעות נוספות בשאלונים אותם הוא מקבל, וזאת במטרה שהילד יאובחן. במקרים אחרים, בהם המורה או הגננת אינם מעוניינים שהילד יטופל, ונראה להם שהילד נשלח לאבחון רק בשל גחמת ההורים ללא סיבה מוצדקת, ינסו "לחבל" באבחון בכך שיכתבו "כלל לא מתאים" על כל/רוב התכונות הנשאלות בשאלונים, בכדי להעביר את המסר שהילד אינו סובל בכל מחיר.
דבר דומה קורה כאשר הגורם המפנה לאבחון הוא המסגרת הבית ספרית, נגד רצון או תחושת ההורים. גם אז ניתן לראות פערים משמעותיים בקידוד השאלון הממולא ע"י המערכת החינוכית לבין השאלון הממולא ע"י ההורים. הציפיה היא שגם ההורים וגם המסגרת החינוכית ירצו באבחון נכון של הנער/ה הסובל/ת ולא בקביעת המטרה סביב החץ שנורה. בשל כך יש חשיבות מרובה למילוי מלא ומדוייק של השאלונים המוגשים להורים ולמורה/רב, במטרה שהילד יאובחן נכון.
כאנקדוטה, אספר שאחד מהמאובחנים במרפאתי הגיע אלי עם שאלונים אשר ההורים מלאו, וגם הרב מילא. השאלון אשר מולא ע"י ההורים קודד כך שנראה שהילד אינו סובל כלל ועיקר מהפרעות קשב וריכוז או היפראקטיביות ואימפולסיביות. כמו"כ, איננו סובל מחרדה, דיכאון, קשיי למידה, מרדנות וכו'. שאלון המורה מולא בהתאם. ברם... עם תום האבחון התקשר אלי הרב, וציין ש"לא היה לו נעים לתת להורים את השאלון ממולא בצורה אובייקטיבית. הרי ההורים יכולים לקרוא את השאלון לפני הבאתו אל הדוקטור, בשל כך שינה את הערכתו, בכדי לשמור על שלום בית (שלום בית ספר?)". באותו יום הגיע אלי בפקס השאלון של המורה. מלא בכל טוב הארץ (ובדיבתה...) על כל הקשיים של הילד בקשב וריכוז, והיפראקטיביות ואימפולסיביות, מרדנות ועוד ועוד... למסקנה, יש להיזהר מאוד בקריאת שאלונים, ודאי כאשר נראים פערים גדולים בין הערכת הילד בבית להערכתו במסגרת החינוכית, או כאשר ילד מגיע לאבחון משום שהתעוררה בעיה במסגרת החינוכית, אך השאלון שמילא הרב נראה לא תואם את הבעיתיות המתאורת בבית הספר.
לעיתים אני שואל במפגיע את ההורים - "איך זה יתכן שבבית הילד הוא נופת צופים, ובבית הספר רואים בו כשד משחת?", ולעיתים השאלה הפוכה - "כיצד בבית נראה שהילד פרא אדם, ובבית ספר - לא רואים לכך כל רמז?". ההנחה היא שאת הקשיים שלנו אנחנו לוקחים עימנו לכל מקום.
אני תמיד מביא את עצמי, לדוגמא. אני חובש משקפיים, ולא רואה למטר בהיעדרם. זה נכון בבית, וזה נכון בעבודה. את קשיי הראיה שלי אני סוחב לכל מקום. גם קשיים ביכולות קשב וריכוז הולכים עם הילד לכל מקום. כאשר יש פער גדול בין הערכת הקשיים בבית בהשוואה להערכתם בבית הספר - צריך לברר למה? מי "מפספס" את הילד? או אולי יש בעיה אחרת אשר גורמת לילד או לנער לסבול מקשיים במסגרת אחת ולא באחרת.
מאיזה גיל ניתן לאבחן הפרעת קשב וריכוז?
ילדים בחברה החרדית נדרשים ללמוד לקרוא ולכתוב בגיל צעיר. לא רק הדרישות האקדמאיות הללו מתחילות בגיל צעיר, המעבר למסגרת של "חיידר" ממסגרת הגן מתרחש סביב גיל 4 שנים, אז הילד נדרש לשבת על כסא מרוכז, בכדי ללמוד (!) תורה, לא לשמוע סיפורי תורה, סיפורים של פרשת השבוע, לא להמחיז או לשיר או לדקלם. ללמוד! כמובן, הדבר שונה בין חיידר לחיידר גם בתוך המסגרות הקיימות בחברה החרדית, אך ללא ספק, המסגרות הללו אינן דומות למה שמתרחש בגנים ממלכתיים וממ"דיים המוכרים לנו.
כבר בגיל 4 שנים ניתן יהיה לשמוע שיחה בין הגננת להורים על תפקודו של העולל. הגננת תספר שנראה לה שהילד עדיין לא בשל מספיק משום שהוא לא אוחז בעיפרון היטב, אינו יודע לכתוב את שמו, ואינו מצליח לזהות את כל האותיות. בחברה החילונית / דתית דבר זה יחשב לנורמלי ותקין לחלוטין. אין כל ציפיה שילד בן 4 שנים יהיה בשל למטלות אלה. בחברה החרדית, ילד בן 4 שנים נכנס למסגרת של חיידר, שם יפגש עם דמות של מלמד (רב, ולא גננת), אשר ילמד אותו את חומש בראשית. הלימוד של החומש לא דומה לשמיעת סיפור בשעת ריכוז אצל הגננת. צורת הלימוד של החומש היא בדרך לימודית. גם קריאת החומש נעשית בהגיה שונה מאשר דיבור רגיל, דבר שנשמע לעיתים כמו לימוד בשפה שניה, שפה זרה.
מה גם, חלק מהילדים/נערים בחברה החרדית מדברים בבית באידיש, ובמסגרת החינוכית לימוד הטקסט מהחומש הוא בשפה העברית, שפת התורה, לעיתים זה נראה כמו לימוד שפה שניה, ואפילו - שפה זרה. ההגיה של קריאת לימודי קודש היא בהגיה "אשכנזית", וההגיה של קרית חומר לימודי שאיננו קודש - בעברית רגילה. דבר זה דומה לקשיי הלימוד והקריאה הקיימים בילדים הנולדים במשפחה דו-לשונית, אשר סובלים מעיכוב שפתי, בין השאר מהסיבה שהם מתמודדים עם שתי שפות.
קשיי קשב ולקויות למידה מתעוררים בחברה החרדית בגיל צעיר יותר, בשל כך. גם תכונת ההיפראקטיביות, אשר בהחלט יכולה להיות שלב התפתחותי תקין בגיל 4 שנים, תחשב כ"בעייתית" וכ"הפרעתית" בילד חרדי בן 4, אשר נדרש ליותר זמן ריכוז במסגרת לימודית, בהשוואה לילד חילוני בן 4 שנים, אשר נדרש למעט זמן ריכוז לשמיעת סיפור במסגרת הגן.
נראה לי שהחיפוש אחר מזור בשל הפרעת קשב וריכוז חל בגילאים צעירים יותר בחברה החרדית, בשל התעוררות בעיות אלה כבר בגיל צעיר, בגיל 3.5-4 שנים, כחלק מהתמודדות עם הצורך להכניס ילד רך בשנים למסגרת לימודית לכאורה נוקשה ודרשנית.
מקובל לדבר על תחילת אבחון של הפרעת קשב וריכוז בגילאים של טרום בית ספר, גיל 4 שנים, כמוקדם ביותר. גם אז, ההמלצות על התחלת טיפול תרופתי, אם אכן יש התוויה טיפולית, יבוצעו רק לאחר גיל 6 שנים (ניתן ע"י אישורים מתאימים להתחיל טיפול תרופתי אף קודם לכן, אך אין זה הכלל). בעוד שילד בחברה החילונית יוכל להינות מהטיפול ההתנהגותי המומלץ כקו ראשון טיפולי בילדים הצעירים מגיל 6 שנים, וכן הוריו יקבלו המלצה להצטרף לסדנת הורים, אשר שם יוכלו לקבל כלים לטיפול התנהגותי וקביעת גבולות והדרכת הילד... הילד החרדי יסבול מקשיים לימודיים, קשיי הסתגלות בכיתת הלימוד, משום שהמסגרת בה הוא נמצא דורשת ממנו להתאים את עצמו התנהגותית ולימודית, ואינה גמישה דיה כדי להסתגל לקשייו של היחיד. ילד כזה עלול להשאר במסגרת צעירה יותר, או להיות מסומן כ"בעייתי", למרות שבהחלט יתכן שאיננו סובל כלל ועיקר מהפרעת קשב וריכוז, אלא מהתפתחות תקינה לחלוטין לגילו.
האם הילד שותף באבחון ובטיפול?
תהליך האבחון של הפרעת קשב וריכוז כולל את נוכחותו של הילד במרפאה, יחד עם הוריו. לעיתים קל מאוד לאבחון ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז, בעיקר אם הצדדים ה"היפראקטיבים" שלו פעילים ובולטים לעין, בזמן שהותו במרפאה. לעיתים יש צורך לחשוף לאט לאט את הקשיים, מתוך שאלות ישירות ועקיפות לילד ולהוריו, כולל עיון וקידוד השאלונים אשר מולאו על ידי ההורים והמורה/רב.
מספר פעמים ההורים נכנסים אלי למרפאה ללא נוכחות הילד. כדי "להכין" אותי לקראת כניסתו. "דוקטור, אנחנו לא רוצים שהילד ידע למה הוא פה. אמרנו לו שאנחנו באים לבקר את הרופא, אבל אל תגיד לו את המילים הפרעת קשב וריכוז, וכמובן הס מלהזכיר את המילה "תרופה" או "ריטלין"... ", גם כאשר הילד בתוך החדר, כאשר מדברים על מושגים אותם ההורים לא מעוניינים שהילד ישמע או ידווח אחר כך בבית הספר, המילים נאמרות ברמיזה, ובאנגלית.
אחד הדברים החשובים בתהליך הטיפול הוא המודעות של הילד לבעיה שלו. העובדה שלבעיה הזו יש שם (= הפרעת קשב וריכוז) מאפשרת לילד להתמודד יותר בקלות. הידיעה שיש בעיה, מקלה על הילד לקבל את הבעיה ולהתמודד איתה. עד שהתקבלה אבחנה, הילד היה בתוהו ובוהו, הוא יודע שמשהו לא תקין אצלו, הרי הוא הילד היחיד בכיתה שהמורה נוזף בו כל הזמן, הילד היחיד שלא מבין מה קורה בלימודים, בעוד שכולם מתקדמים... הוא חי תחת האבחנה של "בעל פוטנציאל לא ממומש" במקרה הטוב, ל"עצלן" ו"טיפש" במקרה הפחות טוב. האבחנות הללו, גם אם לא נאמרות אליו פנים-אל-פנים, מורגשות על ידו. הילד יודע שמשהו לא בסדר איתו. כל עוד לא נתקבלה אבחנה רפואית, אשר מסירה את העול הכבד והאשמה המוטחת בו מכל עבר, הילד הסובל מתמודד עם התחושה של כשלון, עם הידיעה שהוא טיפש, עצלן, כי זה מה שהוא מרגיש ומה שהחברה הסובבת אותו משדרת לו.
יש צורך לדבר עם הילד המאובחן בגובה העיניים. יש להגיד לו ממה הוא סובל. ואם אם לא משתמשים במילה "הפרעה", אפשר להגיד שהוא סובל מ"פיזור קשב וריכוז", ולהדגיש חזור והדגש שהוא לא עצלן, ולא טיפש. יש לו קשיים אשר ניתן לטפל בהם.
כאשר הדברים נאמרים בצורה ישירה, ללא הסתרה של המידע הזה מהילד, ניתן בקלות להשיג את שיתוף הפעולה שלו ולעזור לו לעזור לעצמו. הידיעה שאין לו מחלה, ושהוא לא "סתם טיפש", מאפשרת לו לגייס את הכוחות שלו להצלחה.
אני מציע להורים כן לספר לילד ממה הוא סובל, ויחד עם זה, לידע אותו שאין צורך לרוץ ולספר לכולם. זה משהו אישי שלו, אין לו במה להתבייש (בדיוק כמו שאדם שמתקשה בראיה נזקק למשקפים, ואין בכך כל בושה).
גיוס מערכת החינוך לתמיכה וטיפול
כיצד אפשר לגייס את מערכת החינוך אם היא לא יודעת על האבחנה? כיצד ניתן לעזור לילד במסגרת חינכוית פרטית? מעבר לטיפול התרופתי בריטלין, יש חשיבות רבה לשימוש בטכניקות הנלמדות במסגרות החינוכיות, כיצד להתמודד עם ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז. יותר ויותר מורים עוברים הכשרה המאפשרת להם לזהות ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, וכן להתמודד עם ילדים אלה. ההכשרות הללו מבוצעות בצורה יפה ומקצועית במסגרות חרדיות, לצוותים חינוכיים חרדיים (כמו מכון אחיה, מרכז תושיה ועוד).
חלק מהכלים הזמינים למורה בבית הספר כוללים את מיקומו של הילד בסביבה הלימודית, היכן להושיב את הילד הסובל מהפרעת קשב וריכז, בד"כ, בסמוך למורה (לא יותר מדי), קרוב ללוח, מרוחק ממוקדי רעש (חלון, דלת הכיתה), לשמור על קירות החדר, או לפחות קיר אחד, נטול גירויים חזותיים, הכנת רשימות מסודרות על הלוח הנוגעות לסדר היום הקבוע, קביעת "סימן" מוסכם בין המורה לתלמיד כאשר התלמיד נודד במחשבותיו וחולם במהלך השיעור, קביעת זמני "פסק זמן" בהם נער פעלת יהיה רשאי לצאת מהכיתה לצורך ביצוע משימות, אשר יאפשרו לו להשתחרר מהישיבה הממושכת על הכסא, לדוגמא - הבאת כוס קפה למורה/רב, או הליכה לחדר מורים לצלם חומר לימודי, וכו'.
כלים אלה יכולים לאפשר למורה להתמודד היטב עם נער / ילד המתקשה לשבת זמן ממושך בכיתה ולהתרכז. בעולם אוטופי, הכלים האלה היו מיושמים על כל ילד, במסגרת של כיתה קטנה, בה כל אחד מקבל יחס אישי (יש מדינות, כדוגמת פינלנד, אשר בהן, הדבר הזה מיושם על כלל אוכלוסיית התלמידים). נכון להיום, יש קושי למורה להצליח להתמודד עם כיתה של 40 תלמידים, במתן יחד אישי ומיוחד לכל אחד ואחד. המערכת החינוכית החרדית מסוגלת להתמודד עם הילדים הסובלים מקשיים, אך יש צורך לפני תחילת הלימודים, או במהלכה, ליצור שיח חופשי ופתוח בין ההורים, הילד והרב המלמד, כך שכל הקלפים יהיו פתוחים וגלויים. כאשר הרב יודע שהילד מתקשה, ושיש לו אבחנה, הוא יוכל ליישם את הכלים החינוכיים הידועים לו, ספציפית על הילד המתקשה.
אחד מהכלים המועילים ביותר בשליטה על תפקודו של הילד הוא יומן הממולא באופן יומיומי ע"י הרב, ומועבר להורים, ובו תיאור של תפקודו של הילד באותו יום בבית הספר. ביומן זה יש התייחסות להגעה בזמן, איחורים/חיסורים, ישיבה בכסא במהלך השיעור, השתתפות בשיעור, מילוי משימות, העתקה מהלוח, סידור התיק, הכנת שיעורי בית, הכנת דפי עבודה במהלך השיעור. כדי שערוץ התקשורת הזה, בין הרב להורים יתקיים, יש צורך לשתף את הרב באבחנה ובכלי הטיפול.
הורים החושבים שהם יצליחו לטפל בילד ללא ידיעת הילד וללא ידיעת מערכת החינוך, מפספסים חלק נכבד מהטיפול. הטיפול הוא לא רק תרופה ("תרופת הפלא") אלא כולל שינויים התנהגותיים וכלים חינוכיים נוספים, אשר לא מיושמים כאשר הילד ומערכת החינוך "ממודרים" ואינם שותפים פעילים בטיפול.
בנוסף לאמור לעיל, מערכות החינוך החרדיות הינן ברובן פרטיות, ובשל כך, שירותים "נוספים" כדוגמת הוראה מתקנת במסגרת בית הספר, לא תסובסד ע"י בית הספר, אלא על ידי ההורים. הורים אשר מגדלים עוד ילדים ומשלמים עליהם למסגרת החינוכית, וגם לטיפול תרופתי באופן חודשי, יתקשו גם לממן הוראה מתקנת בנוסף. הסובל העיקרי הוא כמובן הילד, שלא מקבל את התמיכה המלאה אותה הוא צריך.
הטיפול התרופתי
נתקבלה אבחנה, והוחלט על טיפול תרופתי. אחת המשימות הגדולות של הרופא המטפל היא התאמת הטיפול התרופתי הנכון ביותר המדוייק ביותר, במינון המתאים, עבור כל ילד וילד. הטיפול התרופתי מותאם ספציפית לכל מטופל. הטיפול הראשוני המקובל הוא תרופה ממשפחת הממריצים/אמפטמינים מתילפנידאט. למשפחה זו שייכים הריטלין, ריטלין SR, ריטלין LA וקונצרטה. ההבדלים המשמעותיים ביותר בין התרופות השונות הן משך ההזמן בהן התרופה פעילה. בעוד שהריטלין הרגיל יעיל ל 4 שעות, התכשירים ארוכי הטווח, יעילים ל 8 שעות (ריטלין LA) ול 12 שעות (קונצרטה). יצור כלאים אשר אינו שייך לכאן או לכאן הוא הריטלין SR. רוב הרופאים נוטים להתעלם מטיפול תרופתי זה, בין השאר בשל צורת שחרור התרופה בגוף, שאיננה קבועה. גם יעילותו, ל 6 שעות, שמה אותו במצב שהוא אינו נכנס לקטגוריית התרופות קצרות הטווח, אך גם לא לארוכות הטווח (באידיש, נישט ההין, נישט ההר, תמיד נשמע יותר טוב אידיש..).
לעניות דעתי, דוקא תרופה זו אולי המתאימה ביותר לסגנון הנדרש עבור נער חרדי, ומכמה סיבות.
הראשונה, כלכלית. בעוד שבחברה החילונית משפחה מרובת ילדים נחשבת כשני הורים ו 3 ילדים, משפחות חרדיות אינן מתרגשות במיוחד גם כאשר מדובר ב 7-8 ילדים, ולא מרשות לעצמן בשלב זה להתהדר בכותר של "מרובת ילדים". גם משפחות עשירות מתקשות להחזיק כלכלית 7-8 ילדים, ודאי אם מדובר במשפחה אשר האב לומד בכולל, או עוסק בחינוך, והאם עקרת בית. או לחילופין, בבית בו האם מהווה את מקור הפרנסה העיקרי. התרופות המומלצות על ידי רוב הרופאים העוסקים באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז הינן הארוכות טווח, אשר אינן מסובסדות ע"י קופות הולים, ועלותן יכולה להגיע עד ל200-230 ש"ח לחודש עבור ילד אחד. מאחר והפרעת קשבו ריכוז היא מחלה עם פקטור גנטי חזק ביותר, הגיוני למצוא במשפחה בת שמונה-תשעה ילדים, כארבעה או חמישה ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, הנדרשים לטיפול תרופתי חודשי. הוצאה של 1000-1300 ש"ח לחודש עבור טיפול תרופתי בלבד (עוד לא דיברנו על אוכל ובגד ללבוש, וודאי שלא על סדנה להורים, ואבחונים דידקטים, פסיכודידקטים, השתתפות בטיפולים רגשיים/פסיכולוגים אשר לעיתים מלווים את הטיפול התרופתי). מה גם, לעיתים יש מינונים טיפוליים אשר לא די בחפיסה תרופה מסוג אחד בכדי להשיג את המינון הנדרש. לדוגמא, רופא אשר רוצה לרשום למטופל את הטיפול התרופתי בקונצרטה במינון של 72 מ"ג, נדרש לרשום לו 2 חפיסות של קונצרטה במינון של 36 מ"ג,. דבר זה מכפיל את התשלום החודשי עבור הטיפול התרופתי, ובמקום 220 ש"ח, קופץ המחיר ל 440 ש"ח לחודש עבור ילד אחד! הריטלין קצר הטווח וריטלין SR (המועיל ל 6 שעות) הינן תרופות מסובסדות, ומחירן סביב 14-20 ש"ח.
והסיבה השניה, היא כיסוי שעות הלימוד ע"י הטיפול התרופתי. בעוד שבמגזר החילוני, שעות הלימוד הן רצופות ומתחילות בשעות הבוקר, ברציפות עד שעות אחר הצהרים, אין הדבר דומה בהרבה מסגרות חרדיות. נערים הלומדים בישיבות לומדים בשעות הבוקר, כאשר הבוקר מתחיל בתפילת שחרית, ורק בהמשך ארוחת בוקר (- גם דבר זה שונה מהמקובל בחברה החילונית, אשר הבוקר מתחיל בארוחה, ויש לכך משמעות בדרך נטילת התרופה. התייחסות לכך בהמשך). שעות הלימוד בבוקר הן עד 13:00 אחר הצהרים, ואז הנערים יוצאים להפסקה של כשעתיים, שעתיים וחצי. בשעה 15:00-15:30 חוזרים בחורי הישיבה לתפילת מנחה וללימוד עד שעות הערב. הצעירים יותר מסיימים את הלימוד סביב השעה 19:00, והמבוגרים יותר ממשיכים עד שעות הלילה. לעיתים בשעה 21:00 ואפילו 22:00 מסיימים את יום הלימודים. הצורך בריכוז וקשב הוא כמובן לכל שעות הלימוד.
בהינתן שהבעיה המרכזית של הנער היא בעיית הקשב, ודבר זה דורש ממנו טיפול לכל שעות הלימוד, אזי הוא צריך את הטיפול התרופתי משעות הבוקר המוקדמות ועד להפסקת הצהרים (כ 6 שעות) וההפסקה המובנית באמצע יכולה להיות נטולת כל טיפול תרופתי. בהמשך, יש צורך לכיסוי של עוד כ 6 עד 7 שעות לימוד. הטיפול בשתי מנות של ריטלין SR נשמע ממש אידיאלי לסגנון חיים הכולל לימוד עם הפסקה באמצע.
מתי לוקחים את התרופה?
אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של תרופות ממשפחת מתילפנידאט היא ירידה בתיאבון. תופעה זו משמעותית ביותר בילדים אשר נזקקים לטיפול תרופתי לשעות רבות, מהתרכיבים הרפואיים ארוכי הטווח (8-12 שעות). ילדים הנוטלים טיפול תרופתי שכזה יכולים לצום יום שלם בלי להרגיש רעב או צורך לאכול. דבר זה משמעותי ביותר במקרים בהם מלכתחילה הילד רזה מדי. הורים חוששים ממתן טיפול תרופתי שכזה לילד רזה, מחשש שהטיפול יפגע בעלייתו במשקל ובעקיפין גם בהתפתחותו לגובה. בנוסף לירידה בתיאבון, ידוע כי תופעת לוואי נוספת היא פגיעה (אם כי מנימלית) בגובה המקסימלי הצפוי של הילד. הפגיעה היא מינימלית וזניחה (הערכה היא של כ 1 ס"מ פחות מהגובה הצפוי ללא טיפול תרופתי), אך כאשר ההורים רואים לנגד עיניהם ילד רזה ונמוך, החשש לשימוש בטיפול תרופתי גובר.
הפיתרון אשר הרופאים ממליצים הוא לאכול ארוחת בוקר גדולה וארחות ערב גדולה, ובמהלך היום לאכול חטיפי אנרגיה מלאי קלוריות, או משקאות / מאכלים "משמינים". יש ליטול את הטיפול התרופתי עם ארוחת הבוקר, כך שתופעת הלוואי של חוסר תיאבון לא תפגע לפחות בארוחת הבוקר, וכן תתחיל להשפיע עם תחילת יום הלימודים. המלצה נוספת היא לעשות הפסקות יזומות בנטילת הטיפול התרופתי, מה ש קרוי drug-holydays. בימי שבת - לא נוטלים את הטיפול התרופתי, מתוך מחשבה שהטיפול התרופתי מיועד לתפקוד בבית הספר ולהתמודדות עם מטלות לימודיות (כמובן שאין זה מדוייק... הרי גם אחר הצהרים ילדינו מתמודדים עם אין ספור משימות ותפקודים אשר דורשים קשב וריכוז), וביום שבת, יום המנוחה, אין לימודים, וניתן לשרוד ללא כל טיפול.
ההמלצות הנ"ל אינן תמיד מתאימות עבור נער חרדי הסובל מהפרעת קשב וריכוז.
במסגרות הלימודיות, הבוקר מתחיל בתפילת שחרית. עד תום תפילת שחרית אין להכניס דבר אוכל לפה. תפילת שחרית נמשכת כשעה בממוצע, ורק לאחריה מתפנים הנערים לארוחת בוקר בחדר האוכל בישיבה. כך בעצם, הנער הדתי יתפלל לעולם תפילת שחרית ללא השפעה של טיפול תרופתי. נערים הנדרשים לריכוז בזמן התפילה, וודאי כאשר התפילה ממושכת (בחגים, שבתות, ימי שני וחמישי בהם קוראים בתורה, ובימי סליחות) לא יכולים להיעזר בטיפול התרופתי לצורך ריכוז בחלק משמעותי של שעות הפעילות בבוקר. נטילת הטיפול התרופתי בזמן ארוחת הבוקר ישבש את הזמן בו נדרשת התרופה לפעול.
בנוסף, הנער החרדי נזקק לריכוז גם בשבת. בעיקר לצרכי תפילה ולימוד. גם ביום שבת, בה לא מתייצב הנער החרדי למסגרת החינוכית, הוא נזקק ליכולות קשב וריכוז לתפילה ארוכה מהרגיל (ואוכל לספר כחוויה אישית שלי, על השתתפותי בתפילת שחרית של שבת בבית כנסת של חסידות ויז'ניץ בבני ברק. תפילת השחרית ארכה כ 4 שעות, וגלשה אל עבר תפילת מנחה... דבר הדורש מאמץ רב בריכוז ובסבלנות, גם לאנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכז). נראה שיש להתאים טיפול תרופתי קצר מועד (4-6 שעות) בימי שישי ושבת, אשר יכולים לעזור לנערים להתמודד עם הדרישות המצופות מהם מחוץ למסגרת הלימודית.
סדנאות להורים
הטיפול המרכזי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז בגיל טרום בית הספר (לפני גיל 6) הוא טיפול הכולל הדרכה ומתן כלים להורים להתמודד עם ילדם. כלים אלה שימושיים ביותר כאשר הילד סובל ממתחלואה נוספת בדמו ODD, התנהגות של התרסה והתמרדות. תמיכה להורים בהדרכת הורים בסדנאות שכאלה חיוניים גם עבור הורים לילדים גדולים יותר הסובלים מהפרעה בתחום ההתנהגותי בנוסף על הפרעת קשב וריכוז. סדנאות הדרכה להורים נועדו לתת מידע רפואי בצורה מסודרת להורים על הפרעת קשב וריכוז וכן לתת כלים ולדון במקרים אותם ההורים מציגים בפגישות. הסדנאות בנויות בצורה כזו שממפגש לפגש יש התקדמות בהבנה של קשייו של הילד, ההורים רוכשים עוד ועוד כלים להתמודד עם הקשיים של ילדם. בין מפגש למפגש, כל משפחה מתרגלת את הכלים אותם רכשו בפגישה, ומשתפים אחד את השני בפגישה הבאה. קבוצת ההורים המשתתפת בסדנאות שכאלה מהווה גם קבוצת תמיכה. אין דרישה חד משמעית להשתתפות של שני ההורים בסדנה שכזו, אך נראה שיש חשיבות ששני ההורים יהיו שותפים וילמדו את הכלים להתמודדות עם ילדם, כדי שיהוו חזית אחת מול הילד במטרה לעזור לו. בעוד שסדנאות אלה מבתצעות בעולם החילוני כמפגשים של מספר בני זוג עם מדריך, בחברה החרדית הדבר מתבצע במפגשים נפרדים, נשים בלבד, וגברים בלבד. משיחה עם אם לאחד ממטופלי, נודע לי שבמפגשים של קבוצת הנשים אליה השתייכה, היא חשה חופשיה לספר על בני הסובל מהפרעת קשב וריכוז, ולתאר מקרים ומצבים בהם היא נתקלת ודרכי התמודדות שלה עם הקשיים שבנה מציג. אותה אם מתארת שלא היתה מעיזה לפצות פה במפגש בו היו יושבים גברים, ונראה לה הגיוני מאוד מפגשים יהיו נפרדים. לשאלתי - איך בעלה רוכש את הכלים להתמודדות, ענתה שהוא נמצא בסדנה של גברים, ושם, לדבריו, התקשורת פחות זורמת, אך כן מועילה. באופן טבעי בחברה החרדית האשה תופסת את מעמד המחנכת בבית, ונראה אך טבעי הדבר שעקרת הבית היא זו שצריכה ללמוד את דרכי ההתמודדות עם הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז. בפועל, יש צורך שגם האב ידע וילמד וירכוש את הכלים להתמודדות. בין אם מדובר בסדנה נפרדת, או בהדרכה מאשתו אשר היתה בסדנת נשים. במקום עבודתי, בבני ברק, ידוע לי ש"עזר מציון" מארגנים סדנאות כאלה לנשים בנפרד ולגברים בנפרד. נושאי השיחה מותאמים לחברה החרדית.
