דלקת קרום המוח, מנינגיטיס בילדים. מקרה רפואי, הכנה לשלב ב' ברפואת ילדים

 מנינגיטיס
 
בן 9 חודשים. עלה מרוסיה לפני 6 חודשים. חום 3 ימים. לפני יומיים – ללא כל ממצא. המשך מעקב. לפני יום – חום 39.5. בספירת דם – 19500 לויקוציטים. בדיקה גופנית תקינה. קיבל מוקסיפן (50 מ"ג לק"ג). בביקור נוסף – מראה כללי פחות טוב. בנוסף – 3 הקאות, והילד מסרב לאכול.
 
רקע:
בריא ברקע. במשפחה – סבא עם שחפת, התחיל טיפול לפני חודש. מחוסן.
נזלת, חוסר תיאבון ואי שקט ואפאתיה אשר התחילה אתמול, ובהחמרה. נותן שתן היטב. יציאות – היטב.
 
בדיקה פיזיקלית = מצב בינוני. לא מחייך. לא עוקב. מראה ספטי.
סימנים חיונים – תקין.
מרפס – גבולי, פתוח 2X2.
נוירולוגית – ללא סימני צד.
פריחה פטכיאלית – תקין.
ללא HSM.
 
אבחנות:
FEVER
ENCEPHALOPATHY
LEUKOCYTOSIS
ANTIBIOTIC TREATMENT
TB IN FAMILY
 
DD:
זיהומי: ספסיס, מנינגיטיס, אנצפליטיס. בקטרמיה. Acute viral encephalitis
 
מעבדה:
תרבית דם, - שלילית.  
SMA – נתרן 134. גלוקוז 100.
CBC 3.7 WBC (40% PMN, 20% שטאבים). טסיות 88, המוגלובין 9.
שתן כללית ותרבית.  – תקין.
LP – עכור. תרבית (חיידקים, ויראלית), ספירת תאים, כימיה, צביעת גרם, PCR (?). צביעה ל acid fast – לשחפת.
צילום חזה –
PPD –
 
אבחנה: partially treated meningitis bacterial
זיהומי – פנאומוקוק, מנינגוקוק, המופילוס אינפלואנזה. TB (לאור סיפור משפחתי).
אבצס מוחי.
ויראלי - ??? הרפס (טרומבוציטניה, אנצפלופתיה). 
 
טיפול ראשוני: חדר החייאה, בידוד. טיפול אנטיביוטי: רוצפין (100 מ"ג לק"ג) + ונקומיצין (60 מ"ג לק"ג). הידרציה. דקסהמתזון (0.6, נותנים 4 מנות של 0.15 כל 6 שעות למשך יומיים).
נולים, בגלל חשש ל SIADH – מתן maintenance
 
LP - 3200 תאים. חלבון 400, סוכר 12.
כעבור יומיים צמיחה של פנאומוקוק. כעבור יום יש רגישות MIC 0.91.
 
מנגנון של פנאומקוק PBP
חיסונים:
פרוונר (7 זנים) מצומד לחלבון (מעל גיל שנתיים).
פנאומווקס (23) מצומד לפוליסכריד
 
 
מנינגיטיס:
ל 25% יש גורמי סיכון: מכאניים: שאנטים, כוכלארי, אספלניה, HIV, זיהומים קומדים (מסטאידיטיס, סינוסיטיס, אוטיטיס)
LYME – מעל גיל 10 שנים. פרודרום ארוך. אריתמה מיגרנס. ממצאים בעצבים קרניאלים ופפילאדמה.
קליניקה: איריטביליות פרדוקסיקלית. ילד מעדיף לא לזוז.
SIADH – ב 35% מהחולים. DIC בזיהומים נוספים.
היפונתרמיה (135). היופוולמיה. אוסמולריות בסרום נמוכה. אוסמולריות יותר גבוהה מהדם נתרן בשתן מעל 30.
 
 
ברגיש לפניצילין: קרבופנם/קווינלון + ונקומיצין
משך טיפול מנינגיוקוק – 7 ימים. כל היתר 14 יום. גרם שלילי 21.
הרפס – 60 מ"ג לק"ג ל 3 שבועות. ללא ילודים – 30 מ"ג.
 
חשיפה:
תוך 24 שעות ו 7 ימים לפני החולי.
ריפמפין -
ריפמפין, ציפרו, רוצפין -
 
פרוונר (PCV7) –
סיכון: גיל מתחת 2, אספלניה, אנמיה חרמשית, HIV, שתלים כוכלארים (הישנים).
סיכון מוגבר משוער – מחלות ריאות, ליק מ CSF, כשל כלייתי, nephritic syndrome, סוכרת. כשל חיסוני.
 
חיסון הוריד: בקטרמיות (87%), פנאומוניות (25-76%), אוטיטיס (7%).
מנינגיטיס – בעיקר מתחת גיל שנה, ועלייה בגיל 3-5 חודשים. לרוב הילדים תרבית דם חיובית. 25-50% מהשורדים עם מהלך נוירולוגי.
לחשוד בפנאומוקוק עמיד: מתחת 5 שנים, מעון יום, אם קיבל אנטיביוטיקה בחודש האחרון.
 
MIC: מעל 4 נחשב עמיד.
כשהאורגניזם רגיש לפניצילין (מתחת 0.06) מפסיקים טיפול בונקומיצין.