דלקת גרון



דלקת גרון: סטרפטוקוק או לא? 

מה המשמעות של אבחון נכון של דלקת גרון, מתי לקחת משטח לוע? מתי מתחילים טיפול באופן מיידי? האם תמיד צריך טיפול אנטיביוטי? ולמה כולם מפחדים כל כך מהסטרפטוקוקוס?
 

אבא של רועי נכנס לחדרי עם האבחנה. וכן... גם עם רועי.
"לרועי יש דלקת גרון" הוא אומר, בזמן שמתיישב על הכסא, ומוסיף "אנחנו באנו לקבל מרשם לאנטיביוטיקה". עוד לפני שאני מספיק להגיב, אבא של רועי מפרט את הידוע לו בתחום, ומלמד אותי כי "מדובר במוקסיפן ל 10 ימים מלאים, ואם אפשר אז גם משטח גרון לפני הטיפול". רועי הקטן, לא מזמן חגג יומולדת של שנה וחצי (כי בגיל הזה עוד חוגגים ימי הולדת גם בחצאי שנים), מתיישב על ברכי אביו, ומתבונן בי, תוך כדי התעטשות וניגוב נזלת מאפו בעזרת שרוול חולצתו.
זו לא הפעם הראשונה שהורה נכנס לחדרי עם האבחנה של הילד. אגב, בחלק מהמקרים האבחנה נכונה לחלוטין, אך הפעם היתה לי תחושה חזקה של הרבה בלבול בדבריו של אבא של רועי...
 
"בוא נתחיל מההתחלה" אני מבקש, "מה קרה לרועי? למה אתה חושב שיש לו דלקת גרון?"
אבא של רועי מתחיל "מאתמול יש לרועי חום, והוא לא רוצה לאכול כלום, אפילו את המטרנה הוא לא רוצה... הוא עצבני מאוד, ובוכה כל הזמן, והקול שלו נשמע שונה... צרוד כזה".
 
 
@@@
 
אכן, התיאור מושלם. ככה מתפתחת דלקת גרון. הדלקת יכולה להופיע עם חום, ולעיתים ללא חום. בילדים קטנים דלקת גרון היא חלק ממחלה ויראלית, ולכן היא תופיע עם הפרשות מדרכי אויר עליונות, נזלת, ריור, הפרשות מהעיניים, חום, לעיתים פריחה על הגוף. מערכת החיסון תנסה להתמודד עם הזיהום הויראלי ע"י גיוס תאי דלקת מבלוטות הלימפה הסמוכות... אלה הן הבלוטות לימפה הצוואריות וגם השקדים אשר בלוע,  אשר גדלים, ונראים נגועים בתפליטים.
 
הבדיקה הפיזיקלית של ילד עם חשד לדלקת גרון היא פשוטה, התבוננות בלוע. רוב הילדים יסרבו לפתיחת לוע באופן עצמוני, ולכן הרופא יזדקק לעזרה של ההורה. כאשר רועי יושב על ברכיו של אביו, ניתן להכניס שפדל (מקל עץ) קטן בזהירות עדם לחיצה עדימה על הלשון או עד הגעה לאיזור החיך והלוע. בגירוי קל, ניתן לעורר את ה GAG REFLEX,    שזהו רפלקס המוביל לפתיחת הפה והלוע, כמו לפני הקאה... ואז נחשף בפני הרופא הלוע של הילד. בהתבוננות מהירה ניתן לראות את השקדים, החיך, הלשון, וניתן להתרשם מאודם וכן מגודל השקדים ומתפליטים (נקודות לבנות, מוגלתיות) על השקדים. 

מעבר לבדיקת הלוע, ניתן להתרשם מבלוטות הלימפה הצוואריות המוגדלות, ולעיתים בבדיקת הבטן - גם מכבד וטחול מעט מוגדלים, אשר מופיעים בעיקר בדלקת גרון על רקע של הוירוסים EBV ו CMV, המוכרים לנו יותר כוירוסים של "מחלת הנשיקה" או "מונו" (קיצור של מונו-נוקלאוזיס).
 
 


@@@



"אכן צדקת" אני מחמיא לאבא של רועי על האבחנה המדויקת. "אז משטח גרון ואנטיביוטיקה" דוחק בי אבא של רועי... מרוצה מכך שקלע בול לאבחנה. "אבל הטעות שלך מתחילה כאן... בנוגע למשטח גרון ולאנטיביוטיקה", אני מתחיל...


דלקת גרון ויראלית (הגורם הוא וירוס)
דלקות גרון בילדים נובעות ממחלות ויראליות ברוב המוחלט של המקרים, בניגוד לדלקת גרון אצל מבוגרים יותר, אשר סובלים בשכיחות רבה יותר מסטרפטוקוק. חרדה רבה יש סביב הסטרפטוקוק, ולא בכדי... למרות שלא תמיד ההורים ידעו להגיד למה הם יודעים שזה מסוכן, אבל הם שמעו שזה קשור ללב? או למפרקים? ושאם התחילו טיפול אנטיביוטי חייבים להמשיך לעשרה ימים! אז מה מסוכן כל כך בסטרפטוקוק בגרון.
 
בילדים קטנים, מתחת גיל 3 שנים, רוב דלקות הגרון נובעות מזיהומים ויראלים, ונגד וירוסים – אין טיפול תרופתי טוב. לא מטפלים באנטיביוטיקה בדלקות גרון ויראליות (=בשל וירוס), אלא רק בטיפול תומך, שזה אומר מי מלח לאף להקל על הנזלת, אקמול או נורופן להוריד את החום, ושתיה מרובה, כדי שהילד לא יתייבש.

דלקת גרון חיידקית (סטרפטוקוק A, בטה המוליטי)
בילדים גדולים יותר מגיל 3 שנים, אנחנו מתחילים לזהות את דלקות הגרון החיידקיות, הסטרפטוקוקליות. יש הטוענים שהמראה של דלקת גרון חיידקית שונה מדלקת גרון ויראלית, ויש הטוענים שלפי המראה של הלוע הם יכולים לקבל את האבחנה ולתת טיפול גם ללא נטילת משטח גרון. בספרות הרפואית המקצועית (Nelson Textbook) כתוב שחור על גבי לבן שהמראה של הגרון דומה, ואין לקבל החלטה טיפולית על סמך מראה הגרון בלבד.
דלקת גרון סטרפטוקוקלית תראה דומה בבדיקת הלוע, אך התלונות של הילד יהיו מעט שונות. המחלה עלולה לבוא עם חום, ולעיתים ללא חום, לרוב לא יהיו תלונות של ריבוי הפרשות מדרכי האויר העליונות, דהיינו – הילד לא יסבול מנזלת, צינון, הפרשות מהעיניים, קוצר נשימה, ליחה. בבדיקה פיזיקלית נמצא בלוטות לימפה צוואריות אך הן יהיו ממוקמות קדמית (ולא אחורית) בצוואר. לא נצפה למצוא כבד וטחול מוגדלים בבדיקת הבטן.  חשד לסטרפטוקוק יהיה לפי מראה הלוע, אך הוכחה ודאית - רק לפי משטח לוע.
כאן המקום לציין על הבדלי גישות בין רופאי הילדים לרופאי המשפחה. אצל החולים המבוגרים יותר, בהחלט מקובל לקבל החלטה על טיפול אנטיביוטי ל 10 ימים גם ללא נטילת משטח לוע, על סמך הסיפור הקליני, הממצאים בלוע, והממצאים בבדיקה פיזיקלית. בילדים, הגישה המקובלת היא להוכיח את נוכחותו של הסטפרטוקוק, ולטפל במקביל לפי תוצאות משטח הלוע.
 


איך נוטלים משטח לוע?
הבדיקה פשוטה למדי. בשניה אחת של פתיחת פה, ניתן להגיע עם מטוש ולגעת בקצהו בשקדים ובקיר האחורי של הלוע, וכך לדגום חיידקים מהלוע. את המשטח שולחים למעבדות בקטריולוגיות. שם במהלך 24 עד 48 שעות תתקבל תשובה האם אכן צמח חיידק במשטח שנלקח.



ואיך מטפלים בדלקת גרון חיידקית?
לאחר נטילת משטח הלוע, הרופא יכול להמליץ על שלוש גישות טיפוליות.
האחת - להתחיל טיפול אנטיביוטי, ובמקביל לברר בעוד 24-48 שעות את תוצאות משטח הלוע. אם אכן נתבשר שצמח חיידק (הסטרפטוקוק הידוע לשמצה) - נשלים את הטיפול לעשרה ימים סה"כ. ואם לא צמח כל חיידק - ניתן להפסיק את הטיפול (ואין צורך להשלים 10 ימי טיפול, למרות שהותחל טיפול אנטיביוטי).
גישה שניה היא להמתין בסבלנות לאחר נטילת המשטח עד קבלת התוצאות שלו, ורק אם צמח חיידק - מטפלים. אם לא צמח, כנראה שמדובר במחלה ויראלית, ואז הטיפול הוא תמיכתי בלבד (הורדת חום, גרגור מי מלח, תרופות להקלת כאבי גרון), ללא צורך בטיפול אנטיביוטי.
הגישה השלישית, המקובלת יותר במבוגרים (ולעיתים, כאשר אין ברירה, והילד הסובל מגיע ביום חמישי בערב, או ביום שישי בבוקר, כאשר אין מעבדה זמינה) - היא לתת טיפול אנטיביוטי ל 10 ימים, ללא נטילת משטח. במצב זה יש צורך לקחת את הטיפול כאילו צמח חיידק במשטח לוע.

קיימת בדיקה נוספת הקיימת בשוק, שיכולה להיות יעילה במקרים שבהם משטח הלוע הרשמי איננו זמי. זוהי ערכה לזיהוי מהיר של אנטיגן הסטרפטוקוק. הבדיקה נראית מאוד דומה לבדיקת הריון, רק במקום שתן, דוגמים את הלוע...
כמו בבדיקת הריון, ממתינים להופעה של שני פסים על הסטיק, שזה מציין זיהוי של חיידק, בעוד שפס אחד אומר שאין הריון... כלומר, אין חיידק... אך כאן, בדיוק כמו בבדיקות הריון, כאשר נראים  2 פסים - הטסט אמין לחלוטין, בעוד שכאשר מופיע פס אחד בלבד, אין זה אומר בוודאות שאין סטרפטוקוק בלוע, ועדיף לבצע משטח לוע נוסף בהזדמנות הראשונה הקיימת (כך, אגב, גם בבדיקת הריון...).


במה מטפלים? 
החיידק סטרפטוקוק נחשב לא מתוחכם במיוחד, ודי באנטיביוטיקה פשוטה כרפאפן (הפניצילין הישן והטוב). כבר שנים הרפאפן נמצא בשימוש, והסטרפטוקוק עדיין לא הצליח לפתח עמידות כנגדו... בילדים, הרופא ימליץ על מוקסיפן, כי סירופ המוקסיפן טעים יותר מסירופ הרפאפן המריר... הטיפול הוא ל 10 ימים. קיימות אנטיביוטיקות נוספות, אשר ניתן לתת אותם במקרה של רגישות למשפחת הפניצילין (כדוגמת האריתרומיצין ואזניל).

למה מטפלים באנטיביוטיקה? 
הזיהום הסטרפטוקוקלי יחלוף גם ללא טיפול. הגוף מספיק חזק כדי להתמודד עם החיידק גם ללא טיפול אנטיביוטי. ברם... טיפול אנטיביוטי מקצר את משך המחלה, מפחית את יכולת ההדבקה, מקל על הסבל... והדבר החשוב ביותר - מקטין את שכיחות הסיבוכים, כאשר הסיבוך הנוראי ביותר הוא "קדחת השיגרון",( rheumatic fever). בשל כך יש צורך לסיים 10 ימי טיפול, גם אם התלונות חלפו לאחר היממה הראשונה לטיפול. הוכח שבטיפול ממושך שכזה, נמנעים מלפתח את הסיבוך של קדחת השיגרון, אשר בקצרה, גורם לנזק ללב ולמפרקים. למידע נוסף אודות הסיבוך של קדחת השיגרון - ניתן לקרוא בקישור זה.

מה לגבי הטענה שיש אנשים שאצלם כל פעם שנוטלים משטח לוע - צומח חיידק?
יש אנשים שסובלים שוב ושוב מדלקת גרון סטרפטוקוקלית, ולא משנה מתי לוקחים להם משטח לוע, הם יודעים את הריטואל... תוך יומיים צומח חיידק. אנשים אלה מיואשים, ולעיתים נוטלים את האנטיביוטיקה גם ללא נטילת משטח לוע קודם לכן, כי ברור להם ששוב יתבשרו על צמיחתו של הסטרפטוקוק בלוע... יש לבדוק במקרים אלה, האם מדובר בנשאות? 
ידוע שעד כ 20% מהאוכלוסיה נשאים לסרפטוקוק בלוע, והחיידק חי בגרונם גם כאשר הם בריאים, ואינו מזיק להם. נשאות אינה מגבירה את הסיכון לקדחת השיגרון ואין צורך לטפל בנשא לסטרפטוקוק. אדם הנושא בלועו באופן קבוע את הסטרפטוקוק, בכל פעם שנדגום את הלוע במשטח גרון, נמצא צמיחה חיובית, בין אם היו תלונות של כאבי גרון, ובין אם לא. בין אם יש ממצאים בלוע בבדיקתו, ובין אם לא. במקרים אלא רצוי לקחת פעם אחת לפחות משטח לוע בזמן בריאות, ולראות האם מדובר בנשא. אם אכן מדובר בנשא, קיימות שתי גישות. האחת - להילחם בו עד חורמה, ולנסות למגר את החיידק אצל הנשא ואצל כל בני משפחתו, כדי שלא ידביקו האחד את השני... והגישה השניה היא להרים ידיים ולוותר. אם אי אפשר לנצח אותו (וזה קשה מאוד למגר נשאות) אז נצטרף אליו... ואז, יש לזכור שלא בכל פעם שיש חום - נוטלים משטח לוע, ולא בכל פעם מטפלים באנטיביוטיקה. רק אם יש ממצאים חיוביים בבדיקת הלוע ע"י רופא.

למידע נוסף על טיפול בדלקת גרון סטרפטוקוקלית  ניתן ללחוץ על קישור זה - Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis