דלקת בדרכי השתן


הדף בעבודה!


דלקת בדרכי השתן
 

ההורים של נועה מודאגים. היא עם חום כבר 3 ימים! הם היו אצל הרופא כבר מהיום הראשון בו הופיע החום. הרופא בדק אותה מכף רגל ועד ראש וסיכם שזה נראה לו וירוס, והוא לא מוצא בבדיקה של נועה משהו מטריד או בעייתי. גם למחרת, כאשר החום הגיע עד 39, והיא הקיאה פעם אחת – הרופא בדק שוב ושוב... ואמר שזה נראה לו שהכל מהנזלת, ושנועה נראית בסך הכל טוב, ושאין מה לדאוג.
ביום השלישי החום הגיע עד 39 וחצי, ונועה הקיאה 3 פעמים, ואפילו היו לה צמרמורות. היא גם בכתה, ואמה חשבה שיש לה כאבי בטן.
הרופא לא נשאר יותר אדיש לתלונותיה, והפנה את נועה לספירת דם. ואז הכל התגלגל... בצהריים התקשר הרופא ובישר ש"ספירת הדם הלבנה גבוהה, וזה מחשיד לזיהום", הוא הפנה אותה למיון. שם נלקחה בדיקת שתן, והוריה של נועה התבשרו באבחנה מייד – "דלקת בדרכי השתן".
אבל איך זה שהרופא פיספס?
 
 
דלקת בדרכי השתן היא אבחנה יחסית נפוצה בגיל הילדות, אך גם חמקמקה... ולא תמיד הסימנים החיצוניים, אותם הילד "משדר" לנו, ההורים והרופא המטפל, אכן מכוונים לאבחנה של דלקת בדרכי השתן.
 
דלקות בדרכי השתן יכולות להיות קלות, ולערב רק את שלפוחית השתן (דבר הנקרא בשפה המקצועית "ציסטיטיס") או לערב את דרכי השתן העליונות יותר, השופכנים, ולעיתים גם את הכליות עצמן (מה שנקרא "פיילונפריטיס"). המזהמים הגורמים לדלקות בדרכי השתן הינם בד"כ חיידקים של מערכת העיכול, אשר הצליחו לטייל מאיזור המעי התחתון ופי הטבעת אל איזור השופכה... מבחינה "גאוגרפית", אתרים אלה קרובים יותר אצל בנות מאשר אצל בנים, ולכן זיהומים בדרכי השתן שכיחים יותר בבנות.
החיידק הנפוץ ביותר הגורם לדלקת אלה הוא ה E.COLI, אך חבריו הטובים, פרוטאוס, קלבסיאלה, אנטר ובקטר, ופסאודומונאז יכולים אף הם להצטרף לחגיגה... ולעיתים מבודדים אותם מדרכי השתן המזוהמות.
 
מהם הסימנים והתלונות להן נצפה כאשר ילד סובל מדלקת בדרכי השתן?
ילדים, בניגוד למבוגרים, אינם יכולים להתייצב מול הרופא ולטעון ששורף להם כאשר הם נותנים שתן, ושיש להם תחושה של צריבה, ותחושה פנימית של צורך לתת שתן כל הזמן... כי להגיד תלונה כזו דורש לרוב יכולת מילולית טובה, שילדים מתחת גיל שלוש אינם מצטיינים בה. ילדים מעל גיל 3 שנים, בדר"כ יתלוננו מילולית על כאבי בטן. בקטנים יותר – נצטרך אנחנו "לחפש" בצורה פעילה אחר אבחנה זו.
בקטנטנים מאוד, התלונות מאוד לא ספציפיות, ויתבטאו בחום (מעל 38 מעלות) או תת חום (מתחת 35), חוסר תיאבון, עצבנות, הקאות. לעיתים אבחנה של דלקת בדרכי השתן מתקבלת כחלק מבירור של צהבת ממושכת בילוד... ההורים יתלוננו על ריח מסריח לשל השתן. בילדים גדולים יותר, שכבר נגמלו מטיטולים, נראה בריחת שתן, הרטבה בלילה, כאבים במתניים, וכאבי בטן ואפילו שלשול.
 
כפי ששמתם לב, הממצאים האלה, כדוגמת חום, שלשול, הקאות, חוסר תיאבון, עצבנות... מאוד לא ספציפיים, ולא פעם אלה אותם סימנים של מחלות ויראליות של דרכי אויר עליונות, או של מערכת העיכול. בשל כך, דלקות בדרכי השתן עלולות להתפספס, ולזכות לאבחנה קצת מאוחר מהצפוי ומהרצוי.
 

אז איך מאבחנים דלקת בדרכי השתן?
במקרה שהתלונות הנ"ל נמשכות ומחמירות, רופא בד"כ ישלח את הילד לביצוע בדיקות מעבדה.בדר"כ ציסטיטיס (דלקת של השלפוחית בלבד) תופיע עם תלונה של כאבים וצריבה במתן שתן, ללא חום או צמרמורות. פיילונפריטיס (מעורבות הכליות בזיהום) תופיע עם חום, צמרמורות, הקאות. בדיקת שתן כללית ותרבית שתן יתנו את האבחנה.
 
איך נוטלים בדיקת שתן?
בדיקת השתן צריכה להילקח בצורה סטרילית ונקייה. יש צורך לנקות בסבון ובמים את איזור מוצא השתן לפני נטילת הדגימה. בילדים גדולים, השולטים על מתן שתן, יש לקחת דגימה של אמצע זרם. כלומר, לאחר ניקוי איזור מוצא השתן, הילד מתבקש להתפנות, ואנחנו אוספים לתוך כוס נקייה לאחר שמספר טיפות שתן זרמו אל השירותים, כך אנו יודעים בוודאות שדגימת השתן היא מהשלפוחית, ולא מהשופכה, ואין בה מעורבות של מזהמים עוריים חיצוניים.
איך נוטלים בדיקה מתינוקות וילדים קטנים יותר? ובכן, כאן יש הבדל בין תינוקות זכרים נימולים, לבין בנות ותינוק זכר שאינו נימול. והוזכה המאושר הוא הזכר הנימול... שדרך לקיחת בדיקת השתן היא כמו בילד אשר שולט על סוגריו, ולאחר שמנקים את הפין, ממתינים בסבלנות עד שהתינוק יחפוץ לתת שתן, ושוב תופסים את אמצע הזרימה. זו דגימה נקייה וסטרילית.
גורלן של הבנות, וכן גורלם של הזכרים הלא נימולים, לא שפר עליהם... ונגזר עליהם כי בדיקת השתן תילקח בצורה אינבזיבית (חודרנית)...
בנות – בקטטר, כך אפשר לקחת דגימה נקייה של השתן, ולדגום האם אכן יש חיידקים בו. בבנים לא נימולים (וכן בבנות הדבר אפשרי) –   SPA דקירה על-חיקית, דרך עור הבטן היישר אל השלפוחית. הפרצדורה קצרה, חודרנית... אך תוצאותיה מדוייקות ואמינות מאוד.
 
כיצד קוראים את בדיקות המעבדה, את בדיקת השתן כללית ואת תרבית השתן?
שתן כללית זו בדיקה המתקבלת מיידית, ובה ניתנים ערכים של תאים לבנים (לויקוציטים) שהינם תאי דלקת, ונוכחותם מלמדת על חשד לזיהום, כמו"כ ניטריטים, אשר נוכחותם מלמדת על המצאות של חיידקים מסויימים בשתן. שתן כללית נועד למטרות נוספות, ובהתבוננות בערכים נוספים בו, ניתן לזהות גלוקוז (מחשיד לסכרת!) וקטונים ו specific gravity - המחשידים להתייבשות. במקרה ששתן כללית מדגימה אשר נלקחה באופן סטרילי מראה לויקוציטוריה (= תאים לבנים מרובים, לויקוציטים רבים) יש צורך להתחיל טיפול אנטיביוטי, ולא לחכות עד לתשובה של תרבית השתן, אשר לרוב תגיע רק לאחר 24 עד 48 שעות.
השתן אשר נשלח לתרבית ישהה במעבדה בקטריולוגית בתנאים המתאימים לגדילה של חיידקים. שם בתוך 24 עד 48 שעות יעקבו אנשי המעבדה על צמיחה של חיידקים על מצע מתאים, ויתנו בסופו של דבר תשובה סופית מהו החיידק אשר צמח בשתן, ולאיזה אנטיביוטיקות הוא רגיש ולאיזה עמיד. עד קבלת תשובת תרבית שתן הרופא ימליץ על טיפול אנטיביוטי רחב טווח (כזה שיכסה את החיידקים המוכרים לנו בד"כ מזיהומי דרכי השתן, כדוגמת ECOLI וחבריו...), ולאחר תשובה סופית של חיידק ספציפי, יהיה ניתן להתאים טיפול אנטיביוטי צר טווח, אשר מותאם לחיידק הספציפי אשר צמח.
ההחלטה על טיפול אנטיביוטי דרך הוריד, או דרך הפה תתקבל לפי תלונות החולה (חום וצמרמורות, מצב כללי רע, הקאות וחשש להתייבשות יכוונו לטיפול אנטיביוטי ונוזלים לוריד), וכן לפי גיל החולה (ככל שהילד צעיר יותר - קרוב לודאי שיקבל אנטיביטיקה לוריד), וכן לפי גורמי סיכון נוספים שיש לילד (כמו מומים אנטומיים בדרכי השתן, או זיהומים חוזרים בדרכי השתן).
בהמשך, תלוי במזהם, גיל הילד, מספר הזיהומים החוזרים בדרכי השתן, יבוצע בירור אשר יכלול אולטרהסאונד של דרכי השתן והדמיות שונות ומשונות (ציסטוגרפיה, מיפוי כליות) כדי להשלים את התמונה ולנסות לעזור למנוע זיהומים חוזרים.