בירור חום בילוד

חום בילוד
 
רק לפני שבועיים נולד חיים, והכניס אור לחיי הוריו הצעירים. הם שומרים עליו מכל משמר, ולא נותנים לבני דודים או חברים להתקרב אליו, שחס וחלילה לא ידבק. אמו עוד לא יצאה איתו מהבית לטיול בעגלה, והוא שמור ו"ארוז" מוגן בתוך עריסתו.
בערב האחרון הוא לא היה עצמו... ההורים של חיים עוד לא הספיקו להכיר אותו מספיק כדי לדעת מה זה "עצמו", אבל הוא היה שונה, בכה יותר מהרגיל, וכשאימו הרימה אותו כדי להרגיע... היא הרגישה שהוא חם. חם מאד. מייד נמדד חומו במד חום, ונמצא הערך המדאיג – 38.5.
מה עושים?
למעשה, התשובה לשאלה הזו פשוטה, ואינה דורשת כל מחשבה, לא מצד ההורים, ולא מצד הרופא המטפל.  התינוק הקטנטן חיים נחשב "ילוד" (באנגלית – neonate), שזו ההגדרה לתינוק מגיל לידתו עד גיל 28 יום. החשש הגדול כאשר תינוק צעיר כל כך מעלה חום מעל 38 מעלות, הוא מזיהום חיידקי.
 
ברוב המקרים בהם יתפתח חום בתינוק בתקופת החודש הראשון לחייו, תתקבל אבחנה של מחלה ויראלית, דהיינו שהגורם לחום הוא וירוס, שאינו מושפע מטיפול אנטיביוטי. במיעוט המקרים, זיהום חיידקי חבוי באחד ממדורי הגוף של התינוק – ממקרים אלה אנו חוששים.
 
תינוק מתחת גיל 28 יום אשר נמדד לו חום מעל 38 מעלות, תמיד יחשב כ "אשם עד שיוכח אחרת" בזיהום חיידקי, ובשל כך על הרופאים, להוכיח אם התינוק שייך למיעוט המקרים בהם אכן "אשמתו" תוכח, ורק אם לא יזוהה חשד למחלה חיידקית בבדיקתו הגופנית ובבדיקות המעבדה השונות, שיפורטו בהמשך,  ישוחרר לביתו עם הכותרת "חום בילוד, קרוב לודאי על רקע מחלה ויראלית" (או כמו שאנחנו הרופאים אוהבים לכתוב באנגלית... FEVER, M/P D/T VIRAL INFECTION, וזה רק בגלל שאנחנו נהנים לכתוב אותיות שאחרים לא ממש מבינים... אז אגלה כאן בסוד, ש M/P זה ראשי תיבות ל most probably, דהיינו – "קרוב לודאי", וש D/T זה due to (= בשל), ואם לא מבודד חיידק, תמיד מפילים את האשמה על הוירוסים... ככה זה, הסכם לא כתוב בין רופאים לוירוסים).  
 
מה עובר אותו עולל (neonate, ילוד) ע"י הרופא?
ובכן כמו שצויין קודם, אין כאן כל שאלה מה תינוק זה אמור לעבור, וכל רופא, בין אם הוא עובד בקופת חולים, ובין אם הוא עובד במיון בבית החולים, או בכל מקום אחר יודע שתינוק זה נשלח לבירור במיון , שם הוא יעבור בירור זיהומי מלא, או כמו שהרופאים אוהבים לכתוב FSW/U, כדי להרגיש בעלי כישורים בכתיבת קודים...  ובעצם מתכוונים לראשי תיבות למילים Full Sepsis Work-Up.
 
מה כולל הבירור הזיהומי המלא?
זהו בירור מעבדתי הכולל תרביות של שלושה נוזלי גוף: דם, שתן, ונוזל עמוד השדרה (CSF = שוב ר"ת, של cerebro-spinal-fluid). ולשאלה הנשאלת ביותר בשלב זה, כאשר ההורים הצעירים שומעים מה עומד לעבור התינוק שלהם... האם חייבים את הדקירה בגב? (שזו הדרך להוציא את אותו נוזל עמוד שדרה..., כמו בדקירת אפידורל) – התשובה היא "כן".
בל נשכח, התינוק חשוד לזיהום חיידקי עד שלא יוכח אחרת, וכדי להוכיח שאין זיהום חיידקי, חייבים לדגום את נוזלי הגוף החשודים, כולל שתן, לשלילת זיהום בדרכי השתן, כולל תרבית דם – לשלילת בקטרמיה, ונוזל עמוד שדרה לצורך שלילת מנינגיטיס (דלקת קרום המוח).
 
גם לאחר שהתינוק עובר את הליך הבירור עדיין לא תמו ייסוריו. אמרנו שהתינוק "אשם" עד שיוכח אחרת..., וכמו שטחנות הצדק פועלות לאט, כך גם מעבדות הבקטריולוגיה, המגדלות את החיידקים מהדגימות שנלקחו, נצרכות לכ 48 שעות לפחות כדי להוכיח צמיחה של חיידקים במצעי הגידול. רק אם לאחר 48 שעות "דגירה" לא בודד חיידק – התינוק ישוחרר מ"אשמתו", עם אבחנה של מחלה ויראלית.
 
אז מה עושה התינוק בבית החולים ב 48 שעות האלה, של צפייה מורטת עצבים לתרביות החיידקים?
כמו "אשם" אמיתי, מתייחסים אליו כך, והוא מטופל באנטיביוטיקה דרך הוריד. מה? ודאי תשאלו, הרי לא הוכח שיש לו חיידק, והרי רוב הסיכויים שהכול זה וירוס? והתשובה פשוטה, כל עוד לא הוכח שאין חיידק, ההתייחסות אל התינוק הוא כאל מזוהם בחיידק, ומכך נגזר הטיפול – אנטיביוטיקה. האנטיביוטיקה הניתנת  אמורה להשמיד חיידקים המוכרים לנו מתעלת הלידה של האם, אשר בזמן הלידה עברו מתעלת הלידה אל התינוק שעבר דרכה. גם תינוקות אשר נולדו בניתוח קיסרי עוברים את אותו הליך, מחשש להידבקות בזיהומים מתעלת הלידה אשר "עלו למעלה" מתעלת הלידה אל הרחם, לעיתים בשל פקיעת מים ממושכת.
 
אז במשך 48 שעות לא מקבלים שום מידע מה קורה עם התינוק?
לא מדויק. יחד עם נטילת התרביות השונות, נלקחות בדיקות כלליות, מהדם, שתן ונוזל עמוד השדרה. בדיקות אלה יכולות לרמז אם הזיהום הוא חיידקי או וירלי. ספירת דם נלקחת יחד עם תרבית הדם. תשובת ספירת הדם מהירה, ותוך שעה ניתן לדעת אם ספירת התאים הלבנים של התינוק גבוהה או נמוכה או תקינה. ספירת תאים לבנים גבוהה (לויקוציטוזיס) או נמוכה (לויקופניה) מדי יכולות לרמז על זיהום חיידקי. ניתן לקחת מדדי דלקת נוספים בבדיקת הדם, כדוגמת CRP, אשר ערך גבוה שלו מרמז על תהליך דלקתי בגוף. וככל שערכו גבוה יותר, כך עולה החשד כי מדובר בזיהום חיידקי.

את בדיקת השתן יש לקחת באופן סטרילי. בנים נימולים יתנו דגימת שתן מאמצע הזרם... יש צורך לחכות בסבלנות עד שהתינוק יתן שתן, ועם כוסית מוכנה מראש, וערנות רבה, ניתן לתפוס מעט שתן, לדגימה. בבנות נוטלים בדיקת שתן ע"י הכנסת קטטר (צנתר) לשלפוחית השתן, רק לצורך לקיחת דגימת שתן, ומייד מוציאים את הקטטר. בבנים לא נימולים (מה לעשות, לפעמים החום תופס את התינוק לפני ברית המילה...) נאלצים לבצע SPA (דיקור ישיר של השלפוחית, supra-pubic-aspiration) שזו בדיקה לא נעימה כלל וכלל, אך מספקת את הדגימה בצורה סטרילית. 
בדיקת שתן כללית תתבצע באופן מיידי, ושוב, תאים לבנים מרובים בדגימת השתן ירמזו על דלקת בדרכי השתן.

בניקור המותני (LP = LUMBAR PUNCTURE) דוגמים את נוזל עמוד השדרה. תרבית מנוזל זה תינתן לאחר 48 שעות, אך ספירת תאים לבנים, רמת סוכר וחלבון, יגיעו מספר שעות לאחר הדקירה. מדדים אלה יכולים לרמז האם המקור לחום של הילוד הוא מדלקת קרום המוח. ספירת תאים גבוהה מנוזל עמוד שדרה, רמות סוכר נמוכות, ורמת חלבון גבוהה בהחלט מרמזים על דלקת קרום המוח חיידקית, ולעיתים די בערכים אלה כדי לתת מינון גבוה יותר של אנטיביוטיקה לוריד.
 


מה קורה אחרי 48 שעות?
אצל רוב התינוקות, השהות בבית חולים עושה רק טוב... (להורים, פחות). לאחר יומיים, ללא חום, עם בדיקות מעבדה תקינות, התינוק הקטן משתחרר לביתו ללא צורך בכל טיפול או מעקב רפואי.
במיעוט המקרים, בירור החום שבוצע מוביל לזיהוי של חיידק באחת מהתרביות (שתן, דם או נוזל עמוד שדרה), ואז יש צורך בהמשך טיפול אנטיביוטי תוך ורידי, לפי סוג החיידק והמיקום ממנו צמח החיידק. במקרים החמורים יותר, בהם צמיחת החיידק היא מנוזל עמוד השדרה, יש צורך בהמשך מעקב נוירולוגי, מעקב שמיעה, מעקב התפתחותי, מחשש לנזק נוירולוגי עתידי.