אקנה, פצעי בגרות

 
אקנה, פצעי בגרות


אקנה וולגריס הינו מצב כרוני הנמשך שנים וגורם למתח נפשי וצלקות בפנים. למרות שלאקנה אין טיפול לריפוי מלא, יש תרופות המאפשרות לשלוט על המחלה ולהגביל או למנוע היווצרות צלקות. אקנה היא מחלת עור שרופאים מתמודדים איתה הכי הרבה. סובלים ממנה כ 85% מבני הנוער בגילאים 15-17. יש תיאוםבין הופעת האקנה לשלבי ההתפתחות מינית, למרות שנגעים יכולים להופיע לפני הופעת סימני מין משניים. בתחילת ההתבגרות יש ריבוי של קומדונים שחורים ולבנים במרכז הפנים (מרכז המצח, אף, סנטר). בהמשך – הופעה של תהליכים דלקתיים יותר ועירוב של אזורים צדדיים יותר בפנים, כלחיים, לסת תחתונה וכן  גב וחזה.

פתוגנזה:
הפרעה של ה pilosebaceous unit שכוללת פתח, בלוטת חלב, ושערה. מספר פקטורים משפיעים על היווצרות אקנה.
 
הורמונים ויצור sebum (חלב):
האנדרוגנים משחקים תפקיד חשוב בהתהוות אקנה. בגיל 8-9 לפני הופעת סימני מין שניוניים, יש יצור מוגבר של DHEAS (דהידרופיאנדרוסטרון סולפאט) בבלוטת יותרת הכליה (האדרנל). רמה גבוהה של DHEAS ומעבר שלה לתוצרים יותר פעילים כמו טסטוסטרון או דהידרוטסטוסטרון גורמים לבלוטות חלב לגדול ולייצר יותר חלב. הפרשת החלב מגיעה לשיא במהלך ההתבגרות עד גיל 20. באופן כללי, חומרת האקנה בקורלציה עם קצה הפרשת החלב. לציין כי החלב מחולים באקנה חסר בחומצה לינולאית, פקטור אשר יכול להפריע לתהליך ההתקרנות ולתרום להיווצרות חסימת פוליקולים.
למרות חשיבותו של האנדרוגן ביצירת האקנה, לרוב הזכרים יש רמה נורמלית של ההורמון. לנקבות התמונה יותר מסובכת. רמות הורמונים בד"כ נורמליות, אבל טסטוסטרון חופשי ו DHEAS יכולים להיות מוגברים  וSHBG נמוך.

חיידקים:
propionibacterium acnes הוא דיפתרואיד גרם חיובי העובר קולוניזציה בפוליקול בעקבות עלייה ברמת יצור החלב. למרות היותו תושב קבע על העור, רמתו גבוהה בחולים עם אקנה. הוא מושך אליו תאי דלקת הנכנסים לזקיק השערה. כאשרפולימורפונוקלארים (סוג של תאי דלקת) מעכלים את החיידק, אנזימים הידרוליטים משוחררים ופוגעים בקיר הזקיק. תכולת זקיק השערה נשפכת לסביבה החיצונית. דבר זה מוביל לתגובה דלקתית המתבטאת בפפולות אריתומתויות, פוסטולות או נודולות. החיידק מייצר ליפאזות אשר עושות הידרוליזה לטריגליצרידים והופכים אותם ל FFA (חומצות שומן חופשיות) פקטור שתורם לתהליך הדלקתי ולחסימת הפוליקול.

קרטיניזציה אבנורמלית 
תאי האפיתל התוחמים את הפוליקול לא מהווים מחסום תקין ומתגבשים. כתוצאה מכך יש עודף של תאים וחלב שנערם בתוך הזקיק. המושג  comedogenesis (יצירת קומדונים) לא זוהה לגמרי, אם הוא פרוליפרציה (ריבוי)  או אדהזיה (הדבקות) של קרטינוציטים.

גנטיקה 
יש נטייה משפחתית, לא ברורה ההורשה המדויקת. המחלה נפוצה מאוד ומושפעת מגורמים סביבתיים, ולכן קשה להעריך את עוצמתה וחומרתה באדם הבודד על סמך היסטוריה משפחתית.
 
הסתמנות קלינית:
אקנה מתבטא בכמה צורות: :
  • קומדונים: האטימה של הזקיק היא מיקרוסקופית. כאשר הקומדון גדל הוא מתבטא קלינית כסגור (ראש לבן) או פתוח (ראש שחור). קומדון פתוח הינו זקיק עם פתח גדול ומורחב. הצבע השחור אינו לכלוך, אלא מבטא אוקסידציה (חמצון) של מלנין (פיגמנט), הפרעה בהולכת אור דרך תאי אפיתל דחוסים או בשל שומנים בחלב. קומדונים סגורים (ראש לבן) הם פפולות לבנות ללא אריתמה מסביבם, המייצגים זקיק אשר התרחב עם תאים ושומנים אך בעל פתח מיקרוסקופי בלבד אל שטח פני העור.  
  • לזיות אינפלמטוריות – פפולות, פוסטולות (<5מ"מ) ונודולים (>5 מ"מ) אריטמטוטיים. הנודולים גדולים, ולעיתים מערבים יותר מזקיק אחד. גם כאשר התהליך הדלקתי נפתר – נשארות מאקולות אדומות או כתמים היפרפיגמנטרים עד לכ 12 חודשים, אשר לעיתים מתייחסים אליהם בטעות כאל צלקת.
  • צלקות – חלק מהחולים מפתחים צלקת לאחר ריפוי התהליך האינפלמטורי. בכלליות, זה קורה אצל חולים עם פפולות או נודולים גדולים. על הפנים הם נראים כחטטים קטנים, על החזה וגב – נקודות היפופגמנטריות קטנות. לעיתים נדירות – חולים מפתחים צלקות היפרטרופיות או קלואיד. מאחר שצלקות יכולות להיות אירוורסביליות על הרופא לחשוב על טיפול יותר אגרסיבי בנוכחותם, בבחירת טיפול נגד המרכיב הדלקתי של המחלה.
  • ציסטה – נודולה הניתנת ללחיצה ללא תהליך דלקתי מעל.
הערכה:
היסטוריה רפואית:
מתי התחיל? כמה זמן נמשך? איזה תרופות נוסו? האם נמצא תחת טיפול עכשיו? נטילת תרופות נוספות (קורטיקוסטרואידים), שימוש בקוסמטיקה או חומרים שומניים לשיער? שימוש בביגוד כגורם מחמיר? (קסדה, מגן לסנטר..), שימוש במוצרים שומניים (שמן מכונות) כחלק ממקצוע... בעיות רפואיות נוספות ברקע? האם בזמן מחזור (יש החמרה לפני מחזור), שיעור יתר – אוליגומנוראה (מחשיד לPOC), פעילות מינית (לצורך מניעת הריון בשימוש ברטינואידים), שימוש בגלולות (יש כאלה שמחמירים אקנה. ואם תטופל באנטיביוטקה – יש לשנות גלולות).
בדיקה פיזיקאלית 
התרשמות ממספר נגעים, מפושטות המחלה, כולל בדיקת פנים, חזה וגב.
 
חומרה
מעורבות
נגעים
קל
1/4 מהפנים
מספר פפולות או פוסטולות. ללא צלקות או נודולים.
בינוני
1/2 מהפנים
עד הרבה פפולות ופוסטולות. מספר נודולים, מעט צלקות.
קשה
3/4 ומעלה מהפנים
הרבה פפולות, פוסטולות, נודולים. צלקות – מראה נפוץ.
 
מעבדה:
בדיקות מעבדה הכוללות רמת טסטוסטרון, DHEAS ו 17-הידרוקסיפרוגסטרון) רק לבנות שהמחלה התחילה מאוד מוקדם או מאוחר, או שיעור יתר, מחזור לא סדיר, אלופציאה (נשירת שיער, מיעוט שיער) , קליטורימגליה, או חוסר תגובה לטיפול.
 
טיפול:
מטרת הטיפול לא לרפא את המחלה אלא להפחית מספר וחומרת הנגעים ולמנוע הצטלקויות.
להסביר הל המחלה, ולשבור מיתוסים בנושא:
  • אקנה לא נגרם מלכלוך, ושטיפות מרובות לא משפרות. נהפוכו, רחיצות מרובות ושימוש בסבון יכולים לגרום לגירוי ואודם של העור ולהפחית את הסבילות של החולה לטיפול עורי. בכדי לשלוט בעור שומני די לרחוץ פנים פעם אחת או פעמיים ביום עם סבון לא מייבש.
  • לרוב המתבגרים, לדיאטה אין כל תפקיד באקנה. לעיתים חולה יתאר קשר בין מאכל מסויים להחרפה בנגעים. הגיון בריא ינחה להימנע מהאוכל הזה....
  •  להימנע מגורמים מחמירים של אקנה: לשחק, לפוצץ פצעים, ללבוש כובע כיסוי עליהם, לפצוע אותם.
  • להימנע מטיפולים קוסמטיים, קרם שיזוף, שימון העור – מחמירים אקנה. להמליץ על חומרים שהם מגנים מפני אקנה.
  • להימנע ממוצרי עיצוב שיער שומניים קוסמטיים בגורמים לאקנה (כמעט רק באפרואמריקאים) מתאפיין בנוכחות קומדונים במצח ובאזורים טמפורלים.
  • אקססרבציות קדם ויסתיות.
  • חומרים סביבתיים אצל צעירים הבאים במגע עם שומן במקום עבודה.
  • ליידע כי מדובר בתהליך ארוך (ומייגע) לעיתים 6-8 שבועות או יותר כדי לראות תוצאות.
 
טיפולים מתחלקים לטופיקאלים (עוריים) וסיסטמיים.
טופיקלים:
  1. BENZOYL PEROXIDE  - בעל פעילות אנטיבקטראילית ואנטי דלקתית. יכול להפחית יצור של FFA, בשל כך יעיל בטיפול בקומדונים. יעיל במחלה דלקתית קלה או משולבת של דלקת+קומדונים. בשל פעילות במניעת היווצרות זנים עמידים, יעיל בטיפול משולב עם אנטיביוטיקה פומית או טופיקלית. ניתן לרכשו עם או בלי מרשם בריכוזים בין 2.5%-10%. התכשיר בא בג'ל, קרם, משחות, אילוציות. ג'ל – הכי יעל. לרוב החולים די בשימוש חד יומי ב (אפשר פעמיים ביום) 5%. לעלות ל 10% לא משפר את היעילות התרפויטית, אך מגביר יובש, אודם ותחושת צריבה. יש למרוח שכבה דקה על כל אזורים עם פוטנציאל לאקנה תוך הימנעות מאזורים ליד עיניים וזווית הפה. שמים חומר על האצבע ונוגעים בשני צדי מצח, שתי לחיים וסנטר, ומורחים על כל הפנים. תופעת לוואי – עקצוץ, יובש, אודם, פילינג של העור. Contact dermatitis- נדיר. (אריתמה, פפולות קטנות, גרד) מלבין בגדים/כלי מיטה. טרטוגני (C – סיכון לעובר לא נשלל).
  2. אנטיביוטיקה טופיקלית – מפחית ריכוז של החיידק, מדיאטורים דלקתיים וכנראה גם FFA. יעילים לטיפול תהליך דלקת קל-בינוני של אקנה. בד"כ – קלינדמיצין, אריתרומיצין. Sodium sulfacetamide עם או בלי סולפה – יעיל. יש תכשירים המשלבים את הבנזואיל פראוקסיד + אריתרומיצין או קלינדמיצין, שילובים אלה יעילים יותר מכל אחת בנפרד. תוספת ה benzoyl peroxide מונעת התפתחות עמידות של חיידקים. החיסרון – יקר יותר. ולכן יש רופאים הממליצים לקנות את שני התכשירים (אנטיביוטיקה + benzoyl peroxide) ולשלבם בטיפול. בנשים האחרונות נמצאה עליה בזנים עמידים של P.ACNE לאריתרומיצין, קלינדמיצין וטטרציקלינים. בשל כך הרבה קלינאים לא רושמים אריתרומיצין לאקנה, או משתמשים בו רק אצל חולה שלא נחשף לאנטיביוטיקה זו קודם, או בלא מטופל כלל קודם.
  3. רטינואידים טופיקלים – יעילים בנוכחות של הרבה קומדונים (לבנים + שחורים). הרטינואידים מנרמלים את תהליך ההתקרנות של תאי האפיתל בפוליקולים ומפחית אטימה וסיכון לקרע של הפוליקול. ניתן להשיג בקרמים ונוזלים בריכוזים שונים. ג'ל יותר פוטנטי. Tretinoin יכול לגרום לגירוי, אודם , יובש. לאדם צבעוני – יכול לגרום לכתם היפו-היפר פגמנטרי לחודשים. למניעת והפחתת ת"ל יש להתחיל טיפול בריכוז נמוך (0.025%) ולשים מנה קטנה כל לילה שלישי בהתלחה, ולאט לאט להתקדם תוך 2-3 שבועות למנת לילה. זה יכול לגרום להחמרה ב2-3 שבועות הראושנים לטיפול, וכן להיפרסנסיטיביות לשמש. יתכן שיכול להוביל לטרטוגניות, למרות שאין דיווחים בנושא. benzoyl peroxide עושה אינאקטיבציה לרטינואידים – אין למרוח את שניהם יחדיו, אלא benzoyl peroxide ביום ורטינואידים בלילה.
  4. חומצה סליצילית – מפחית יצירה של אטימת לזיות. פחות יעיל מרטינואידים טופיקלים, אך פחות מגרה. יעיל בטיפל בקומדונים שמערב פנים בחולים שלא יכולים לסבול רטינואידים או לצורך טיפול בקומדונים בבית החזה (לא כלכלי להשתמש ברטינואידים לחזה).
  5. חומצה אזלאית (azelaic acid)– אנטיבקטראילית ואנטיקומדונית. ניתנת פעמיים ביום, נסבלת היטב. ת"ל: גרד, צריבה, עקצוץ, אריתמה. יעיל כמו benzoyl peroxide 5%, רטינואידים 0.05% ואריתרומיצין 2%.
 
טיפולים סיסטמיים:
1. אנטיביוטיקה – ניתנים לחולים עם אקנה בינוני – קשה או מעורבות של אקנה בחזה + פנים. יעילים בהפחתת קולוניזציה של P ACNE, בהפחתת כמוטקסיס של PMN והפחתת יצור FFA. טטרציקלין ואריתרומיצין יעילים, אם כי אריתרו – פחות, בשל תנגודת אליו. מינון של 250-500 מ"ג פעמיים ביום ניתן לתת בנוזל (לאלה שלא בולעים כדורים). ת"ל של טטרציקלינים – GIT בעיקר. כדי שיספגו – לא לקחת עם חלב או מוצרי חלב, לבלוע על בטן ריקה (חצי שעה לפני או שעתיים אחרי ארוחה). לא לתת לנשים בהריון או ילדים מתחת גיל 9 חודשים (בשל דיסקולורציה של שיניים), בשל חשש מכיב ושטי – יש לשתות עם הרבה מים וכן להימנע משכיבה מיד לאחר נטילת התרופה. כמו"כ – פוטוסנסיטיביות, vulvovaginal candidiasis, ולא נפוץ – פסאודוטומור צרברי., היפרפיגמנטציה ו onycholysis. לאריתרומיצין – תלונות GIT, ניתן לפותרן ע"י נטילת התרופה עם אוכל.
לאלה שהנ"ל לא הועילו או ת"ל מרובות – ניתן לתת דוקסיציקלין (50-100 מ"ג פעמיים ביום)- אך יכול לגרום ליותר פוטוסנסיטיביות. מינוציקלין – אלטרנטיבה טובה, ניתן במינון של 50-100 מ"ג ליום. המינון הגבוה יותר יעיל אצל חולים עם זנים עמידים לטטרציקלינים. ת"ל של מינוציקלין – פיגמנטציה חמורה של עור, שיניים, מוקוס (לא נפוץ) סינדרום אוטואימוני, SLE, הפטיטיס. נדרשים כ 6-8 שבועות עד לתוצאות.
להיזהר במתן אנטיביוטיקה כפוגעים ביעילות גלולות נגד הריון. בשל כך להשתמש באמצעי מניעה נוספים, היעילים גם נגד מחלות מין, קונדומים. שימוש זה (או בגלולות אחרות) בעיקר אם האשה שמשתמשת באנטיביוטיקה מושכות סובלת משלשול או מדימומים ואגינלים תוך כדי טיפול.
2. ISOTRETINOIN – אנאלוג אוראלי של ויטמין A. יעיל מאוד נגד אקנה עקשני... ת"ל חמורות, העיקרית ביניהן – טרטוגניות!!! לכן, רק רופא מוסמך לכך (עור) רשאי לתת מרשם. כמו"כ, חשש להגברת סיכון לדיכאון או התאבדות.
3. טיפול הורמונלי – גלולות המכילות E+P יכולות לשפר אקנה. יש עליה ברמת SBHG וירידה ברמת טסטוסטרון חופשי. הגלולות מעכבות הפרשה של גונדטרופינים, ומפחיתות יצירות אנדרוגן ע"י השחלות. לא שטיפול ראשוני, אלא תוספת. שימוש בP ממושך יכול להחמיר.
4. רפואה משלימה + אלטרנטיבית: tea tree oil – תכונות אנטיבקטריאליות ואנטיפטרייתיות. יעיל (במחקר אחד) ושווה ל ב' 5%. יכול לגרום ל contact dermatitis או להיות מעודד יצירת קומדונים אם ניתן לא מהול. בילדים קטנים – בליעתו גרמה לאטקסיה, בחבטח, שקיעה במצב הכרה. Guggul – שווה לטטרציקלין במחקר אחד.
 
מעקב – לאחר 2 חודשים מתחילת טיפול. להתרשם משינוי, היענות, להתרשם ממה החולה חושב על ההתקדמות, להתרשם מתופעות לוואי.