אימונולוגיה

אימונולוגיה
טבלה 121-1
טבלה 121-5
 
 
 
LAD1 – בעיה בכמוטקסיס. CD11/CD18. אין הפרדות של טבור בזמן. זיהומי עור, מוקוס, GIT, דרכי אויר. יש נוטרופיליה (30-100 אלף). זיהומי סטף, איקולי, קנדידה, אספרגילוס. ב DD חסר של סלקטין E ו RAC2.
LAD2 – כמו LAD1, אבל CD11/CD18 תקינים. בנוסף, יש סוג דם בומבי, דיסמופריזם בשל פגיעה בעצבים קרניאלים, בעיות צנוירולוגיות.
אבחנה: flow cytometry של CD11B.
טיפול: השתלת מיח עצם.
 
 
צ'דיאק היגשי:
בעיה בגוון עור, ראיה.שמיעה. גרנולוציטים בנוטרופילים ובטסיות, כי אין יכולת של הליזוזומים ליצור קשר עם ממברנת התא, והליזוזומים מתאחדים ביניהם לגרנולות גדולות. בעיות: מצב דמוי לימפונמה (פאנציטופניה), וכן נוירו פתיה פריפרית (בגיל נערות) – אשר נשארת גם לאחר טיפול. טיפול: ויטמין C. השתלת תאי מיח עצם.
 
מילופראוקסידאז – שכיח 1:2000. ללא קליניקה (למעט זיהומים בקנדידה אלביקנס). ב in vitro הרג איטי יותר של חיידקים (עיכוב של שעה).
 
CGD=Chronic granulomatous disease – הפגוציטים מצליחים לבלוע את החיידקים עם קאטאלאז +, אך לא לחסל אותם, כי התא לא מייצר h2o2.  ב 65% בתאחיזה ל X, ב 35% לאוטוזומלי רצסיבי. מופיעים זיהומים בסטאף!
טיפול יחיד מרפא: השתלת מיח עצם. לני כן מתן אינטרפרון גמא, רספרים, אנטי פטרייתי מניעתי.
 
בירור אימונולוגי:
  1. זיהום סיסטמי חיידקי אחד או יותר (מנינגיטיס או ספסיס)
  2. שניים או יותר זיהום רספירטורי או זיהום מתועד חיידקי בתוך שנה (צלוליטיס, אוטיטיס מדייה פורולנטי, פנאומוניה, לימפאדניטיס).
  3. זיהום משמעותי באיזור לא רגיל (אבצס כבדי או מוחי).
  4. זיהום עם פתוגן לא רגיל (אספרגילוס, סרטיה, נוקרדיה, בורלקולדיה)
  5. זיהום עם פתוגן ילדות רגיל אך בחומרה לא רגילה.
רמזים נוספים: מעל 8 דלקות אזניים בשניה, מעל 2 זיהומי סינוסים בשניה, מעל חודשיים טיפול אנטיביוטי עם תוצאות ירודות. FTT עם או בלי שלשול כרוני, צורך בטיפול IV לזיהום שבדרך כלל מסתדר עם אנטיביוטיקה PO.
 
בירור ראשוני: היסטוריה + בדיקה פיזיקלית + היסטוריה משפחתית.
תד"ש + דיפרנציאל + ESR = הכי חשובים.
אם ESR תקין – אין סיכוי גבוה לזיהום חיידקי.
אם נוטרופיליה משמעותית = יש לחשוד ב LAD. אם תקין – אין נוטרופניה או LAD.
אם לימפוציטים תקינים – אזי אין בעיה בתאי T.
היעדר גופי howell jolly – אומר שאין אספלניה.
טסיות עם ספירה תקינה או גודל תקין – וויסקיט אולדריך.
 
בדיקת תאי T: ע"י מבחן עורי לקנדידה. נקבל מידע על פעילות תאי T, ולא רק על כמותם (כפי שמתקבל מספירת לימפוציטים, מהם 70% הם תאי T, או בדיקה ב flow cytometry של cd2-3-4-8).
 
תאי T: חמור יותר מחסר של תאי B (אימונוגלובולינים).
טיפול: השתלת מיח עצם, השתלת טימוס.
שליש מחולי דיגורג' מלא (אשר מהווה 1% מכל הדיג'ורגים, ומוגדר ע"י אפלזיה מלאה של תימוס, בניגוד להיפופלזיה המתארת partial ומהווה 99%) . בעלי CHARGE .
ספירת לימפוציטים מאלה מעט מופחתת לגיל. IGA נמוך, IGE גבוה.
פגיעה בתאי T – זיהומים ויראלים, PCP, פטריות, GVHD מתרומת דם. אם יש פריחה או לימפאדנופתיה – יש לחפש השתלת תאי T אימהיים בילד.
 
normal CD11/CD18 integrin – ב LAD2. (ב LAD1 הוא פגוע).
 
רטיקולר דיסגנזיס (מופיע כחלק מה SCID) – תואר ב 8 חולים. היעדר לימפוציטים וגרנולוציטים במיח עצם או פריפריה, תימוס קטן, האסל קורפסקל חסרים. מעט או ללא תימוציטים. (פרק 125.1).
 
אימונוגלובולינים: טבלה 121-5.
  • חסר IgA הוא החסר הסלקטיבי הנפוץ ביותר של אימונוגלובולינים.
  • אימונוגלובולינים IGM ו IGG (אם IGA נמוך)
  • איזוהמגללוטינינים (מסוג IGM). נוגדנים נגד תאי A ו B (לא יעיל לפני גיל שנתיים, ולא באנשים עם סוג דם AB).
  • נוגדנים לחיסונים (טטנוס, פרטוזיס, דיפטריה, המופילוס, פנאומוקוק).
  • Flow cytometry ל cd19-20.
הכי נפוצות מבין מחלות אימונולוגיות הן של יצור נוגדנים.
ביטוי קליני: זיהומים חוזים בחיידקים encapsulated, היסטוריה של כשל להגיב לטיפול אנטיביוטי. ללא קליניקה כמעט. לעיתים הביע ההיא בתאי T בכלל.
 
ברוטון – x linked agammaglobulinemia:
נובע מברוטון טירוזין קינאז. חשוב להתפתחות תאי B.
היעדר תאי B, טונסילים קטנים /חסרים, היעדר בלוטות לימפה.
לעיתים נוטרופניה בזמן זיהום.
יש 5 צורות אוטוזומליות רצסיביות המובילות לאגמהגלובולינמיה.
לא מגיבים לחיסונים (בניגוד ל transient agammaglobulinemia).
זיהומי מחיידקים (פנאומוקוק, המופילוס, מיקיקופלזמה). PCP – נדיר. זיהוים ויראלים בד"כ הגוף מתמודד טוב חוץ מהפטיטיס ואנטרווירוס).יש זיהומים פטרייתיים כרוניים. מנינגיטיס ואנצפליטיס עם אקווירוס.
ב CVID – ז:נ שווה, פחות זיהומים באקו וירוס מנינגואנצפליטיס (בהשוואה ל XLA), בגיל מאוחר יותר.
ישנו קשר גנטי בין CVID ל IGA מבודד.
CVID הולך עם מחלות אוטואימוניות וממאירויות.
Iga selective deficiency הכי נפוץ (1:333-18000).
IGA ו CVID עם אותו גורם גנטי (MHC CLASS III). יכול להיגרם ע"י פניטואין, D פנצילאמין, זהב, סולפהסלזין).
IGA מופיע ב GIT, ריאות, אורוגנטליה.
יש זיהומי גיארדיה.
יש יותר מחלות א"א וממאירויות.
יש נוגדני IGG לחלב פרה.
יש נוגדנים ל IGA ב 44%. בשל כך שיש נוגנים נגד IGA מסוג IGE, ולכן נותצנים מוצרי דם שטופים מבעלי חסר של IGA. אין צורך במתן IVIG (כי מכיל 99% IGG). אך ה IVIG מכיל מספיק IGA כדי לעורר תגובה אנפילקטית.
 
Transient hypogammaglobulinemia of infancy
יש נוגדנים לתאי דם, לחיסונים שניתנו. יש תאים B כמותית תקינים (כאן וב CVID) שזה לא קיים בברוטון.
CVID – יש בלוטות. זיהומים בגיל מעט יותר מאוחר. שווה זכרים ונקבות. יש תאי B אבל אין הפרשה של אימונוגלובולינים.
 
HYPEREOSINOPHILLIC SYNDROME
אאוזינופיליה מעל 1500 למשך מעד 6 חודשים, ללא סיבה אחרת של אאוזינופילים. מעורבות של איברים נוספים. מערב עור, כבד, טחול, לב, מוח, GIT, ריאות.  הכי חמור – לבבי (endomyocardial thrombosis and fibrosis). טיפול סטרואידים (דיכוי אאוזינופיליה) והידרוקסיאוראה. אם לא מגיבים לטיפול מתים 75% תוך 3 שנים.
 
 
X LINKED LYMPHOPROLIFERATIVE:
זכרים. מתים בגיל 10 שנים.
קליניקה: INM חמור פולמננטי (50%), לימפומה (25%), היפוגמהגלובולינמיה (25%).
EBNA שלילי, VCA חיובי!
 
 
X LINKED LYMPHOPROLIFERATIVE DISEASE = DUNCAN DISEASE
X linked recessive, מתבטא בתגובה אימיונית לא תקינה ל EBV.
זו מחלה של תאי T ו NK במקור.
זכרים בריאים עד גיל 5 שנים: 3 צורות מחלה – IMN פולמיננטי (50%), לימפומה (25%), היפוגמהגלובולינמיה (25%).
70% מהבנים החולים מתחים בגיל 10 שנים. טיפול – מיח עצם. יש לחשוד ב XLP בכל הזכרים עם CVID.
 
 
מומי דיג'ורג:
Hypocalcemia, partial thymic hypoplasia (99%)
Great vessels anomaly (rt aortic arch), esophageal atresia, bifid uvula, CHD, short filtrum of upper lip, hypertelorism, antimongoloid slant of eyes, mandibula hypoplasia, low set ears, hypocalcemic seizures.
 
וויסקוט אלדריך
כרומוזום X
אכזמה, טרומבוציט ופניה פורפורה עם מגהקריוציטים תקינים. אבל טסיות קטנות.
זיהומים חוזרים.
חיידקים עם קפסולה פוליסכרידים מזהמים (פנאומוקוק, המופילוס). בהמשך PCP והרפס.
מוות מזיהומים, דימומים, ממאירויות תלויות ב EBV.
בעיית אימונוגלובולינים (IGM נמוך, IGA ו IGE גבוהים). IGG2 נורמלי.
אחוז תאי T מעט מופחת.
טיפול ב IVIG חודשי. טיפול עורי באקזמה, טיפול בחיידקי עור מזהמים. מתן PLT, ספלנקטומיה, IVIG וסטרואידים. טיפול דפניטיבי: השתלת מיח עצם או דם טבורי.
 
HYPER IGE (עמר שרון, גוטליב והחבר'ה).
אוטוזומלי דומיננטי.
אבצסים חוזרים מסטפילוקוקים עוריים, ריאות, ויסצרה נוספת, סינוסיטיס, מסטואידיטיס.
IGE גבוה. IGD גבוה. אאוזינופיליה.
מזהם שני נפוץ – קנדידה אלביקנס.
אבצס סטפילוקוקלי, פנאומטוצלה, אוסטואפניה. מאפייני פנים לא רגילים. Pruritic dermatitis. שברים, עיכוב בנשירת שיניים, סקוליאוזיס.
טיפול:
IVIG במקרה של חסר. ניתוח חזה בפנאומטוצלה מעבר ל 6 חודשים. טיפול קבוע אנטי סטפיליקוק.
 
לויקופניה (נוטרופניה): פרק 130
נוטרופניה בשחורים מתחת 1200 (בלבנים מתחת 1500).
נוטרופניה בשל תרופות יותר שכיחה בגיל מבוגר יותר.
סיבות לנוטרופניה:
זיהומי – מחלה ויראלית בעיקר, חיידקית (משמעותית יותר בילודים, עם נוטרופניה חמורה).
תרופות במספר מנגנונים, האחד מהם הוא בצורה אימונית נגד התרופה, ובשל כך נגד הנוטר ופילים.
תפיסת מיח עצם – לוקמיה לימפומה, גידול סולידי (נוירובלסטומה, רבדומיוסרקומה, יואווינג).
 סיקווסטרציה – בשל מחלת טחול. לעיתים ספלנקטומיה מרפאת את המצב. יבוא גם עם טרומבוציטופניה ואנמיה.
אימיוני: אלואימיוני (alloimmune neonatal neutropenia) – נוגדנים אימהיים נגד אנטיגנים על נוטרופילים של העובר. יתבטא בנשירה מאוחרת של הטבור, זיהומי עור קלים, חום, פנאומוניה ב 2 שבועות ראשונים לחיים. חולף לאחר גיל 7 שבועות. טיפול תמיכתי + אנטיביוטיקה.
אוטואימוני: ניתן לזהות נוגדנים עצמיים לנוטורפילים. Autoimmune neutropenia of infancy – נוטרופניה חמורה. לויקוציטים ברמה תקינה. אבחנה בגיל 5-15 חודשים. יותר נקבות (6:4). אבחנה ע"י anti-neutrophil ab בסרום. Neonatal au neutropenia – ידים לאימהות עם מחלה אוטואימונית הילד אסימפטומטי.
 
חוסר יצור מספק במיח העצם: חסר B12, תרופות (רספרים, פניטואין), רעב (מאראזימוס), אנורקסיה נרבוזה, טיפול פראנטרלי ממושך.
 
נוטרופניה ציקלית – אוטוזומלי דומיננטי בכמה חולים. כל 21 יום. זיהומים אוראלים יכוליםל היות. ספסיס עם קלוסטרידיום פרפרינגיס. מוטציות ב neutrophil elastase gene.
קוסטמן – severe congenital neutropenia – עצירה בשלב פרומיילוציטי במ"ע. ANC מתחת 200. ספורדי, א"ד,א"ר. זיהומי עור, פה, רקטום. 17% מפתחים AML. מונוזומיה 7. ברוב החולים יש מוטציה בגן אלסטאז הנוטר ופילי. שימוש ב GCSF מועיל.
שוואכמן דיאמונד – א"ר. כשל לבלבי. לויקופניה. מתבטא בשלשול, FTT, metaphyseal chondroplasia עם גמדות. עיכוב התפתחות מינית. המחלה יכולה להתקדם להיפופלזיית מ"ע. טיפול ב GCSF. כאשר יש התפתחות של ממאירות אין מקום לכימותרפיה, רק השתלת מיח עצם.
Cartilage hair hypoplasia – א"ר. פינים, איימיש. RMRP. גפיים קצרות, קומה נמוכהף התפתחות לקויה של סחוסי עצמות ארוכות. פגיעה בעמוד שדרה, אצבעות היפראקטנציה, שיער דק. כמו"כ נוטרופניה, אנמיה מאקרוציטית, בעיה חיסונית מתווכת תאית, ממאירות מוגברת. טיפול – השתלת מ"ע.
GSD Ib – כבד גדול, פיגור התפתחותי. פגיעה בטרנסלוקאז.
Severe chronic neutropenia – לאחר גיל 2 שנים, יותר במבוגרים. נוטרופילים מתחת 500.
Chronic benign neutropenia – נוטרופניה קלה בינונית, לא מובילה לסיכון מוגבר לזיהומים. תורשה דומיננטית או רצסיבית. (אוטוזומלי רצסיבי ביהודים תימניים).
נוטרופניה משמעותית: חום, צלוליטיס, פורונקוליטיס. סטומטיטיס, ג'ינגיביטיס, דלקת פרירקטלית, קוליטיס, סינוסיטיס, אוטוטויס מדיה,אבצס כבדי, פנאומוניה חוזרת ספטיסמיה.  הפתוגן השכיח ביותר: סטפ אראוס, חיידק גרם שלילי.
בירור מעבדתי: נוטרופניה צריך לקחת 3 פעמים בשבוע למשך 6 שבועות, לקבוע ציקליות.
אספירציית מיח עצם
טיפול: GCSF מעכב התפתחות של ספלנו מגליה, טרומבוציט ופניה ולעיתים וסקוליטיס.
קורטיקוסטרואידים.
Cartilage-hair hypoplasia – מופיע ב DD של נוטרופניה ולימפופניה!
איידס = הסיבה הזיהומית הנפוצה ביותר ללימפופניה נרכשת.
 
לויקוציטוזיס (פרק 131):
מעל 50000 – תגובה לויקומואידית. בספטיסמיה עם שיגלה, סלמונלה, מנינגוקוקסמיה. ב LAD
סטייה שמאלה = מעל 5% נוטרופילים לא בשלים. קורה בזיהום, טראומה, כוויות, ניתוח, המוליזה חריפה או דימום.
נוטרופיליה כרונית: תהליך דלקתי כרוני, זיהום כרוני (TB וסקוליטיס, לאחר ספלנקטומיה, הודג'קין, CML, איבוד דם כרוני, שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים).
אספלניה – נוטרופיליה לכל החיים.
הפרעות גנטיות: LAD, familial myeloproliferative disease, דאון, RAC2 MUTATION.
רמות של אלקליין פוספטאז בלויקוציטים נמוכות ב CML, וגבוהות בנוטר ופיליה משנית.
 
מונוציטוזיס – מאוד נפוץ לאחר החלמה מכימותרפיה של דיכוי מיח עצם (השורה שעולה ראשונה). זיהום (חיידקי, ויראלי, פרוטזואה, ריקציה), במקרי נוטרופני הכרונית או לאחר ספלנקטומיה. ממאירויות.
לימפוציטוזיס – זיהום ויראלי (הכי נפוץ). בחיידקי: TB, ברוצלוזיס (כרוני), פרטוזיס. אנדוקריני: טירוטוקסיקוזיס, אדיסון.
 
בזופיליה – לא ספציפי.
 
רגישות לאור ואלביניזם: פוטוסנסיטיביות: צדיאק היגאשי, PKU, פורפיריה. Xeroderma pigmentosa, solr urticaria
 
איחור נשירת טבור:
LAD, E SELECTIN, RAG.  חסר פקטור 13
 
 
IGD – חום ו IGD גבוה. ארטריטיס, ארתרליגה, לימפאדנופתיה, פריחה (פטכיות,פורפורה) לפני גיל שנה. התקפים כל חודש – חודשיים. למשך 7 ימים. ב 80% עולה גם IGA. יש לויקוציטוזיס, ו CRP מוגברים. וכן מתילמוולוניק אצידוריה.
 
X-SCID
 
common γ chain (γc) for several cytokine receptors including IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, and IL-21
 
 
 
 
טיפול אנזימתי: ADA. אפשרי טיפול גנטי ב XSCID ו ADA. אם נותנים טיפול אנזימתי ב ADA, זה רק אםפ לא מתכננים השתלת מיח עצם.
CD40 (של היפר IGM), XLP – היחידים מחסרי תאי B שעושים בהם השתלת מיח עצם. בכל שאר מומי תאי B נותנים טיפול ב IVIG.
בכל תאי T – השתלת מיח עצם.