איך להתייחס לחום בילדים

בוחן פתע - מה אתם יודעים על חום???
(מיועד להורים ולאנשי צוות רפואי!)

ענו האם המשפט נכון או לא?

האם עניתם על אחד מההיגדים שהוא נכון?
אם כן, כדאי שתקראו את המאמר הבא, ותלמדו משהו חדש שלא הכרתם על מחלות חום בילדים!


 

איך להתייחס לחום בילדים? 

ע"פ מאמר שפורסם ממש לאחרונה (28.2.2011),
בעיתון הרפואי המכובד "Pediatrics"
Clinical Report - Fever and Antipyretic Use In Children
 

הקדמה: 
חום הוא אחד מהתלונות הנפוצות ביותר המגיעות לטיפולו של רופא הילדים, לפי כמה הערכות מדובר בכשליש מהמקרים בהם הרופא מטפל. בהרבה מהמקרים חום בילד מוביל לביקור לא מתוכנן אצל רופא הילדים, לשיחות טלפון ישירות לרופא לצורך יעוץ, וכן לשימוש בתרופות ללא מרשם בצורה נרחבת ביותר.
הורים לעיתים קרובות מודאגים ומוטרדים מהצורך לשמור על טמפרטורה "נורמלית" בילדם החולה. הרבה הורים נותנים תרופות נוגדות חום (אנטיפירטיקה) גרם כאשר החום אינו מאוד גבוה, ולעיתים גם בהיעדר חום. כ 50% מההורים מעריכים שטמפרטורה מתחת 38 מעלות צלזיוס גם  נחשבת חום. וכ 25% מההורים יתנו תרופות להורדת חום.85% מההורים מדווחים כי הם מעירים את הילד משנתו לצורך מתן תרופות להורדת חום. כמחצית מההורים נותנים מינון לא נכון, מתוכם 15% נותנים מינונים גבוהים מדי של אצטמינופן (אקמול) ואיבופרופן (נורופן). רופאים ואחיות הינם מקור למתן אינפורמציה להורים, ולעיתים האינפורמציה אינה נכונה. האינדיקציה לטיפול כוללת חום מעל 38.3 ושיפור מצבו הכללי של הילד. כ 80% מהרופאים מאמינים שאין להעיר ילד חולה משנתו לצורך מתן טיפול באנטיפירטיקה. .

פיזיולוגיה של חום: 
יש להדגיש שחום איננו מחלה, אלא תגובה פיזיולוגית אשר למעשה מועילה לילד במלחמתו עם הזיהום. החום מפריע להתרבות וגדילה של החיידקים והוירוסים, ומשפר את פעילות מנגנוני ההגנה, כיצור נוטרופילים והתרבות של לימפוציטים מסוג T (תאים לבנים, של מערכת החיסון). רוב החומים הם לתקופות קצרות, וגובה החום אינו תמיד בא בתיאום עם חומרת המחלה. קיים מידע מוגבל בנוגע לכך שהחום למעשה עוזר לגוף להחלים מהר יותר מזיהומים ויראלים, למרות שהוא מוביל לאי נוחות לילד. יש עדות (לא חד משמעית) אשר מראה שטיפול באנטיפירטיקה (בעיקר נורופן, אך גם שילוב נורופן עם אקמול) למעשה מגביר את הסיכון לסיבוכים מסוגים שונים של זיהומים.  היתרונות של הורדת חום הינם פחות מקרי התייבשות ואיבוד נוזלים, הסיכונים בהורדת החום ע"י אנטיפירטיקה כוללים עיכוב בזיהוי של האבחנה ועיכוב במתן טיפול תרופתי הולם.
אין כל עדות לכך שילדים עם חום בסיכון מוגבר לתופעות לוואי כמו נזק מוחי. חום הוא תגובה נורמלית ופיזיולוגית אשר נגרם בשל שינוי ערך ויסות החום בהיפותלמוס אשר במוח, כתגובה לגירוי מהמזהם. בניגוד לכך, מצב של  היפרתרמיה (מכת חום), אשר הינו מצב נדיר,  ומהווה  מצב פתולוגי אשר בו יש יצור חום אשר חורג ממצב נורמלי של הגוף, כאשר אין שינוי ברמת החום של האיזור המווסת חום במוח. אז אכן קיימת סכנה לתופעות לוואי מוחיות, בלבול, פירכוס ומוות.
יש כאלה המאמינים שהופעה של תופעות לוואי מחום קורות כאשר החום הוא מעל 40 מעלות, למרות שאין כל הוכחה לאמונה זו. ילד עם טמפרטורה של 40 מעלות בשל מחלת חום הינו במצב שונה לגמרי מילד עם 40 מעלות חום בשל מכת חום, ואין לעשות השלכה ממצב של מכת חום למצב של מחלת חום.

מהן מטרות הטיפול?
ההחלטה על מתן טיפול באנטיפירטיקה צריכה להתחיל מתוך הבנה של מה המטרה בטיפול זה. כאשר מייעצים למשפחה, הרופא צריך להדגיש את חשיבות הנוחות של הילד, ולהזהיר מפני סימנים של מחלה רצינית, יותר מאשר הצורך בהורדת החום אל טמפרטורה נורמלית. מטרת הטיפול בילד עם חום צריכה לשפר את המצב הכללי שלו. רוב הרופאים מציינים שילדים עם חום נראים עם ירידה ברמת ההתנהגות, ישנונים וירידה ברמת הפעילות, בנוסף לירידה בתיאבון. אין מחקרים המציינים אם הורדת החום לרמות נורמליות (מתחת 38) הוא זה שמשפר את מצבו הכללי של הילד. דוגמא לכך הן האמבטיות הקרות אשר יכולות להוריד את חום הילד, אך לא בהכרח לשפר את מצבו הכללי. לתרופות האנטיפירטיקה יש גם פעילות נוספת באנלגזיה (שיכוך כאב) ולא רק בהורדת החום. לא משנה באיזה מנגנון התרופות האנטיפירטיות פועלות, רוב הרופאים ממשיכים להמליץ על טיפול זה כי הוא משפר את המצב הכללי של הילד, משפר את הפעילות שלו, את התיאבון, ומפחית את אי השקט, ומאפשר להעריך את מצבו של הילד בצורה יותר אמינה. מאחר ואלה הם היתרונות הברורים של טיפול באנטיפירטיקה, אז אלה הם גם המדדים שיש לבקש מההורים להעריך ולשים לב אליהן.
הרצון לשפר את המצב הכללי של הילד חייב להיות מאוזן נגד הרצון של פשוט להוריד לו את החום. הפוביה מהחום קיימת אצל הורים, אחיות ורופאים בעיקר מחשש שחום גבוה יכול להוביל לפירכוסים, נזק מוחי ומוות, אם אינו מטופל. נראה שבשל כך, רופאים לעיתים מלחיצים את ההורים להשיג רמת חום נורמלית בכל מחיר ע"י טיפול אגרסיבי באנלגטיקה בילדיהם.
אין כל עדות שהורת חום מפחיתה תחלואה או תמותה ממחלות החום (בספק, נוציא מכלל זה ילדים םעם מחלות כרוניות להם יש רזרוות מטבוליות מועטות להתמודדות על חום). לסיום, אין כל עדות שטיפול באנטיפירטיקה מפחית את ההישנות של פירכוסי חום.
למרות שאין די מידע בנושא, הרבה רופאים ממליצים על מתן רוטיני של אנטיפירטיקה לפני קבלת חיסונים, כדי להפחית את האי נוחות שבאה יחד עם ההזרקה של החיסון.. במחקר אחד לפחות אשר בוצע לאחרונה, נמצא שיש אפשרות של ירידה ביעילות החיסונים של חיסונים אשר ניתנו לילדים אשר טופלו באנטיפירטיקה. למרות שהמידע בספרות הרפואית הוא מועט בנוגע לסיכונים של חום והיעילות של אנטיפירטיקה, נראה שמתקבל על הדעת שהמטרה בטיפול באנטיפירטיקה היא שיפור בנוחות של החולה. נכון להיום אין כל עדות שהפחתה בטמפרטורה בלבד צריכה להיות מטרה ראשונית של הטיפול.

אצטמינופן (אקמול)
המינון הנכון של אקמול הוא 10-15 מ"ג לכל ק"ג במשקלו של הילד, ומתן כל 4-6 שעות. תחילת הפעילות של הטיפול תוך 30 עד 60 דקות, בערך 80% מהילדים שמקבלים טיפול זה ייחוו ירידה בטמפרטורה תוך הזמן הזה. למרות שהוצע טיפול במינון התחלתי גבוה, אין עדות מוכחת שמתן של מינון התחלתי גבוה, של 30 מ"ג לק"ג (פומי) או 40 מ"ג לק"ג (רקטלי) יעיל יותר. השימוש במינון גבוה יותר כמנה ראשונית עלול דוקא להוסיף לסיכון הפוטנציאלי בבלבול במינון המותר, ובכך לגרום לרעילות לכבד (הפטוטוקסיות). בשל כך, לא מומלץ לתת מינונים גבוהים אלה. הדיווחים הרבים ביותר על הפטוטוקסיות מגיעים מילדים אשר קיבלו מינונים חוזרים גבוהים יותר מ 15 מ"ג לק"ג או מינונים תקינים במרווחים קצרים יותר מ 4 שעות, דבר שהוביל למינונים של מעל 90 מ"ג לק"ג ליממה במשך מספר יממות. מתן אקמול של מבוגרים לילדים עלול אף הוא להוביל למינון יתר, באחד המחקרים נמצא שמחצית מהילדים אשר סבלו מנזק כבדי ריבלו תרופות אקמול של מבוגרים.



איבופרופן (נורופן)
השימוש בנורופן עלה בשל הרושם שהיעילות הקלינית שלו ממושכת יותר. בפועל, מחקרים אשר השוו מתן נורופן (במינון של 10 מ"ג לק"ג) לאקמול (במינון של 15 מ"ג לק"ג) הדגימו שאקמול ונורופן יותר טובים טיפול באין-בו (פלצבו), ושנורופן יעיל לפחות כמו, אם לא יותר מאקמול בהורדת טמפרטורת חום הגוף כאשר כל תרופה ניתנת כמנה בודדת או במנות חוזרות. מידע נוסף מראה שדוקא גיל הילד ועוצמת החום הם המדדים המשפיעים יותר על היעילות של הטיפול באנטיפירטיקה (ילדים מעל גיל 6 שנים וכאלה עם חומים גבוהים יותר, יגיבו פחות טוב לאנטיפירטיקה). אין מחקרים המשווים את פעילות הנורופן לעומת האקמול בשיפור מצבו הכללי של הילד. אין מחקרים המראים שאחת מהתרופות בטוחה יותר מהשנייה בילדים בין הגילאים6-12 חודשים. הועלתה דאגה בנוגע לרעילות לכליות בשימוש עם איבופרופן בשל מספר מקרים בהם תוארו ילדים אשר פיתחו אי ספיקה כלייתית תחת שימוש בתרופה זו. בשל כך יש להיזהר במתן טיפול זה בילדים מיובשים או עם מחלה מורכבת. ילדים בסיכון מוגבר לחוות טוקסיות כלייתית בשל שימוש באיבופרופן הם ילדים בהתייבשות, עם מחלה לבבית ברקע, או מחלה כלייתית ברקע, או כאשר משתמשים בתרופות נוספות אשר הינן טוקסיות לכליות, במקביל. אין מידע לגבי השימוש בילדים מתחת גיל 6 חודשים. למרות שעל הקופסא כתוב שיש להתייעץ עם רופא במקרים אלה. בעיה נוספת המוכרת כקשורה לאיבופרופן הוא זיהום בסטרפטוקוק A, כאשר ניתן איבופרופן לילדים הסובלים מאבעבועות רוח. על כל הפנים, אין די מידע על הקשר בין האחד לשני נכון להיום.

טיפול משולב
הרבה הורים מדווחים על שימוש לסירוגין באקמול ובנורופן. אין תמימות דעים בין ההורים הללו בנוגע לטווח של זמן בין טיפול באקמול לטיפול בנורופן. במחקרים אשר השוו טיפול בתרופה בודדת לבין שילוב, נראה שלאחר 4 שעות, בטיפול המשולב היתה ירידה בטמפרטורה בצורה משמעותית, בהשוואה לטיפול בתרופה בודדת. לדוגמא, 6 עד 8 שעות לאחר טיפול בתרופות לסירוגין היתה ירידה בחום ב 81-83% מהילדים, בעוד שבאלה אשר השתמשו בתרופה בודדת היתה ירידה של חום ב 58-35% בלבד. למרות שהמחקרים מראים שיש יעילות לטיפול בקומבינציה של תרופות, יש צורך להתייחס לשאלה של הבטיחות בטיפול מסוג זה, וכן ליעילות בשיפור המצב הכללי של הילד, שהוא הרי מטרת הטיפול. יש חשש שטיפול בשני סוגי תרופות עלול להוביל לטעויות במינונים, כמו"כ הצורך לתת שתי תרופות מגביר את הפוביה מחום, ממנה אנו רוצים להימלט, כי המטרה היא לא לטפל בחום אלא לטפל במצבו הכללי של הילד!
למרות שיש הוכחה ששילוב של תרופות מוריד את חום הגוף לזמן ממושך יותר, אין כל הוכחה שטיפול משולב מוביל לשיפור בשאר המדדים הקלינים. אין המלצה רפואית חד משמאית מוכחת מדעית לטיפול זה. על כל פנים, רופאים הבוחרים לתת טיפול משולב של שתי תרופות לאנטיפירטיקה יסבירו היטב למטופל את המינונים והמרווחים הנכונים בין תרופה לתרופה.

סיכום: 
יש לידע את ההורים שחום אינו מסוכן לילד שבד"כ בריא. נהפוכו, החום יכול להיות לתועלתו. המטרה האמיתי של טיפול בתרופות להורדת חום (אנטיפירטיקה) אינו להוריד את טמפרטורת הגוף, אלא לשפר את המצב הכללי של הילד. התרופות אקמול ונורופן, כאשר ניתנות במינונים הנכונים נחשבות בטוחות. טיפול של שתי התרופות בשילוב יכול לסכן את הילד בשל סיכוי גבוה יותר לטעויות במינוני התרופה. יש להפחית את ה"פוביה מחום" ולהדגיש שטיפול באנטיפירטיקה אינו מונע פירכוסי חום. יש להדגיש בפני ההורים לשים לב לסימנים של מחלה חמורה, ולנסות לשפר את המצב הכללי של הילד ע"י שתיה מרובה, שימוש נכון באנטיפירטיקה.