ADHD (הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות) תחלואה נלווית נוירולוגית

אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בגיל הרך ותחלואה נלוות נוירולוגית:
(תקציר וסיכום הרצאת  ד"ר לידיה גביס, במסגרת קורסג הכשרת רופא
ילדים לאבחון ADHD מטעם חשרד הבריאות)
 
 
אבחנה מבדלת (DD) – תסמונות או ליקויים הנראים כמו ADHD אך מהווים אבחנה שונה עם מהלך וטיפול שונים .
תחולאה נלווית – קומורבידיות – תסמונות או ליקויים שמופיעים יחד עם ADHD, אצל רבים מהילדים ומהווים פן נוסף שמחייב התייחסות וטיפול.
 
קומורבידיות של ADHD:
ODD (הפרעה מתנגדת) – 40%, הפרעות חרדה ( 43%), טיקים (11%), ו conduct disorder המהווה 14%.
 
אבחנה מבדלת נוירולוגית:
  1. ילד תקין או "שובב" – לעיתים מדביקים "לקות" לילד תקין.
  2. בעיות התנהגות – קשיי משמעת ,
  3. בעיות התפתחות (על כך נדבר בהרצאה זו): אחור התפתחותי כללי עד פיגור, לקויות תקשורת (אוטיזים), לקויות שפה (DCD, דיספרקציה).
  4. הפרעות קשר הורה-ילד
  5. מחלות נוירולוגיות (אפילפסיה, מחלות ניווניות, גידולי מוח, נוירוקוטנאיות (NF1)
  6. הפרעות שינה.
  7. מחלות פסיכיאטריות (חרדה, דיכאון, מאניה, OCD, סטרס, טורט, טיקים, פוביה).
  8. בעיות חושים (ראיה, שמיעה).
  9. מחלות כרוניות וטיפולים כרוניים.
  10. תרופות/סמים (במיוחד במבוגרים, לעיתים תרופות OTC)
  11. אלכוהול במהלך ההריון – לעיתים מתברר שזו הסיבה להפרעת הקשב וריכוז של חלק מהילדים.
 
טווח של התנהגות:
ילד שהינו תקין/שובב. בגיל הרך לכל ילד יש טווח של ביטוי התנהגות. ההבדלים הם בכמות שעות השינה/תיאבון, מזג הבעת רצון/כעס/תסכול. רמת פעילות, שליטה עצמית ותגובה לגירויים. ריכוז, תקשורת חברתית שונה בין גילאים שונים, הסתגלות והתמודדות עם שינויים. טווח ההתנגות נקבע גנטית, סביבתית וחינוכית.
 
אבחנה מבדלת התפתחותית:
אחור התפתחותי כללי (GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY) –
  • אחור בשני תחומים או יותר מוגדר כאיחור כללי.
  • התחומים השכיחים הם שילוב של אחור שפתי וביצועי (מוטוריקה עדינה), אחור בתקשורת הלא-מילולית. במקרים אלה יש התלבטות אם מדובר באיחור התפתחותי גלובלי או ספקטרום ה PDD.
  • לרוב זה מלווה באחור בבשלות הרגשית, התנהגות, קשב וויסות. איחור של 2 או יותר בצירים המרכזיים לרוב מלווה בהפרעת קשב וריכוז, בשל מיקום דומה במוח.
  • מהמונח  "איחור" משתמע שהילד יכול להדביק את הפער, אך נדרשת ממנו התקדמות מואצת יותר. אם נראה שהפער גדול מאוד או שהילד לא מצליח להשלים את הפער, אזי האיחור הגלובלי הזה הוא סימן מקדים לפיגור שכלי, אוטיזם, לקויות למידה ולקויות מבודדות בכל אחד מהתחומים.
  • ככל שהאחור משמעותי יותר קיים סיכוי רב יותר למצוא אטיולוגיה – תסמונת, הפרעה מבנית מוחית ועוד...
  • ככל שהאחור משמעותי יותר, קשיי ההתנהגות והפרעת הקשב נפוצים יותר, ולמעשה קיימים באופן גורף בילדים עם פיגור או אוטיזם. קרוב ל 100% מהילדים עם פיגור סובלים גם מהפרעת קשב וריכוז. זה לא שולל שיש צורך לבצע אבחנה מבדלת כדי לדעת האם מדובר בADHD בלבד, או בלקות נרחבת יותר... עם תגובה אחרת לטיפול תרופתי עם השלכות רבות יותר.
 
ליקויים תחושתיים:
  • ראיה – גורם לקשיים במשימות ביצועיות,  קשיי תכנון, המנעות, קשיים במוטוריקה עדינה וסרבול. הילד נראה כאילו אינו שם לב לפרטים, חולמני, סרבן.
  • ליקוי שמיעה – יכול לגרום לקשיי שפה, קשיי למידה, קשיי התנהגות על רקע דלקות אזניים מלוות בכאב. הילד יוכל להראות חולמני או לא מגיב, לחילופין – צועק, מרעיש, אימפולסיבי ומתוסכל. בשעת ריכוז – הקראת סיפור או בעת מתן הוראות מילוליות שלא מלוות במחוות, הילד נראה מוסח חולמני או באי-שקט.
במצבים אלו הריכוז משתנה ותלוי במצב. שמיעה וראיה חייבים להיבדק אם יש אחור באבני דרך התפתחותיים או ליקויי למידה או לקויים קוגנטיבים.
 

הפרעה ביכולת תקשורת - PDD: 
אינסומניה בינקות היא אחד מהסימנים הראשונים לאוטיזים. ברטרוספקט נמצא שקבוצה גדולה של ילדים היתה נזקקת למעט שעות שינה בינקותם, הרבה פעמים היו במיטה ולא ישנו (בלי תופעה של אי שקט) ברקע שלהם.
 תקשורת:
  1. תקשורת לא מילולית-  ילדי PDD בעלי קושי בהבנה וישום (היעדר קשר עין...).
  2. תקשורת מילולית.
חברתי: קושי ליזום, להמשיך או לסיים קשר חברתי. קושי בהבנה וישום של התנהגויות חברתיות. העדר “theory of mind”, פגיעה ביכולת להבין כוונות מחשבות או רגשות של האחרים. כמו"כ, העדר משחק סימבולי,  מגוון משחקים וכו'. התפתחות משחק יכול להיות מושפע מקשב מאוד קצר, אבל הנושא של הבנה סימבולית, יכולת אמפטית אינם מושפעים  מהפרעות הקשבה וריכוז.
בנוסף,  בהפרעת תקשורת יש עיסוק מוגבר בתחומי עניין מאוד מצומצמים – חזרתיות מוטורית (גלגול גלגלים), התעניינות בתחומי עניין מאוד צרים.
לאבחון PDD:
  1. בעיה בחברות
  2. בעיה בתקשורת
  3. התנהגויות חריגות.
 
לקות שפה:
ילדה עם הפרעת קשב וריכוז בגיל צעיר, מסיטה מבט מהר, יצירת קשר עין קצרה מאוד. ילדים עם לקויי תקשורת סובלים מקשיי שפה, התנהגות חזרתית, אי הבנה חברתית, שמלוים בקשר עין לא תקין, מיעוט מחוות, חוסר משחק סמיוני או סימבולי.
ילדים עם ADHD לעיתים מתקשים בהבנת כללי מחשק, קשי תקשורת עם בני גילם, וקושי בהבנת מצבים. קשר עין קצר, ההדדיות והקשר אינם מתפתחוים בשל התזזתיות והמוסחות, למחצית מילדי  PDD יש הפרעת קשב וריכוז.
 
קשיי שינה
מרכיב של מרבית הלקויות ההתפתחותיות. מיעוט שעות שינה גורם לעייפות במשך היום וכדי להשאר ער הילד נמצא בפעלתנות יתר (היפראקטיביות) או נראה בוהה ולא מרוכז לסירוגין.
סיבות:
  • התנהגותיות – שעת שינה לא קבוע, צפיה בטלויזיה לפני השינה, הפרעות סביבתיות.
  • קשיי נמשימה = חסימת דרכי נשימה
  • חרדות/דכאון
  • מחלות כרוניות או תרופות (תרופות נגד אסטמה וכד'...).
 


התפתחות הדיבור:
דיבור הוא "פלט" של שפה. התפתחות הדיבור מובסס על "קלט" תחושתי: ראיה, שמיעה, חישה, התנועות המוקדמות של הפה כמו בכי, אכילה מקדימות את תנועות הדיבור. בהמשך דרוש תכנון וארגון של התנועות הנדרשות לדיבור.
השמעת צלילים ראשונים גורמים ליצירת תבניות מוקדמות של השפה. תבניות אלה הם "מתכון מהיר" ליצירת תכנון משפט כמעט אוטומטי, הלימוד המוטורי של הדיבור מבוסס על תבניות ועל אימון.
 
DCD= DEVELOPMENTAL COORDINATION DISORDER  
הפרעה בתכנון של תנועה או שפה או כללי. מעל גיל 4 יש תת קבוצה של DCD.
בגיל הרך גורם לסרבול – חוסר מודעות למרחב, גובה ומרחק.
הפרעה בקורדינציה.
קושי בלטרליזציה (אחור בדומיננטיות, קושי בהפרשה בין ימין לשמאל.
קושי ביטוי ושליפה.
קשיי אכילה, רגישות למרקמים.
קושי להתמודד עם שינויים.
קושי להתמודד עם שתי משימות בבת אחת או עוקבות, ולכן  גורם לקושי בריכוז.
כל משימה דורשת מאמץ ותנכון על כן יש המנעות או התעלמות מההוראה.
DCD מופיע גם כ DD ל ADHD וגם כקומורבידיות.
תפקודים ניהולים: קשב וריכוז, ויסות של אימפולסיביות מגיעים מאוזרים פרה-פרונטלים של המוח, אשר מהווים בקרת –על. לעיתים בקרה זו יכולה להיות מאוחרת בתחום של התכנון, אך גם בהעברה של הקשב, מטלות הקשורות לביצוע וקשביות. ולכן הפרעות כאלה לעיתים מופיעות יחד עם נושא של לקויות למידה גם...
 
 
אבחנה מבדלת נוירולוגיות:
  • טיקים – שכיחים בגיל הילדות, יכולים להופיע בתחלואה נלווית או אבחנה מבדלת.
  • תנועות סטריאוטיפיות – באוטיזים, וכן בילדים תקינים (motor overflow)
  • הרגלים
  • כוראה, אטטוזיס (הפרעות תנועה)
  • אפילפסיה
  • מיוקלונוס
 
אבחנה מבדלת של אפילפסיה:
  • רט
  • "התנתקויות" – absence epilepsy. יש לבדוק מה היה בהתפתחות של הילד, האבחנה היא ע"י EEG עם תמונה של 3 זיז גל לשניה.
  • נערה בת 15 עם הדרדרות לאחר מעבר לבי"ס אחר. מסורבלת, נופלים לה דברים מהידיים – JME לפי EEG.
 
רמזים להפרעה אפילפטת: שינוי במצב של הילד ללא "ספור התפתחותי" מתאים ל ADHD. התנתקויות בכל שלב של היום, גם בפעילויות מהנות. הפסקות קצרות בפעיליות של הילד. ההתנתקויות קורות בדיוק באותה צורה (לא פעם חולם/פעם בוהה...). אם מנסים טיפול בריטלין זה יכול לגרום להחמרה – ולכן צריך להיות ערים אם רואים החמרה תחת טיפול תרופתי.
 
תיאור מקרים ל DD:
מקרה נוסף: ילד בן 7 שנים עם התנהגות מחמירה. הגיע למיון בשל חולשה. יש רושם לשינוי בהליכה. בבדיקות מעבדה – היפונתרמיה! יש לחשוש מאדרנולויקדיסטורפיה.
מקרה נוסף: בן 11 שנים עם קשיי התנהגות משמעותיים, אימפולסיביות. בהמשך בבינסקי +. בסופו של דבר ממצא של גידול מוחי!. זהו מקרה נדיר, אך ניתן למצוא בבדיקה נוירולוגית!!! (לא לוותר על בדיקה זו בחשד ל ADHD).
מחלות זיהומיות של מערכת עצבים (SSPE).
מחלות גנטיות– שינויים כרומוזומלים, X שביר, RETT
בדיקה עורית (נוירוקוטנאיות).
 
לסיכום:
דגל אדום – מתי להפנות לנוירולוג?
  1. הפרעה באבני דרך
  2. הפרעה בבדיקה נוירולוגית
  3. שבירה של אחוזונים של היקף ראש (עליה/ירידה).
  4. ילד שמאחר איחור גלובאלי – יותר מ 2 צירי התפתחות.
  5. עצבים קרנאלים לא תקינים (ראיה ושמיעה)
  6. טונוס לא תקין (היפו/היפרטוניה, ספסטיות, היפרפלגיה).
  7. הפרעה פרוגרסיבית נוירולוגית.
  8. שינויים תחושתיים
  9. תנועות לא תקינות (לנסות להבדיל ביניהם?).
  10. הפרעות בהליכה – אטאקסיה.
  11. רפלקסים לא תקינים.
  12. שינויים במצב ההכרה – פרכוסים?
  13. ממצאים עוריים (נוירוקוטנאיות).
 
הנחות יסוד לאבחון:
  • יש טווח תקין של התפתחות – צריך להכיר את התקין לכל גיל.
  • הפרעה לתפקוד יכולה להופיע בכל גיל, אולם הרמזים ההתפתחותיים היו קיימים לפני כן החל בגיל הרך. זוהי הפרעה התפתחותית, יש לזהות את הסימנים המוקדמים.
  • בינקות עיקר הביטויים הם גופניים ופיזיולוגיים. אכילה, שינה, רגיעה.
  • בכל שלב לבדוק את שלושת ה D: delay, deviancy, dissociation
  • דרושה בדיקה פיזיקאלית, נוירולוגית והתפתחותית מלאה.
  • התערבות מוקדמת תוך שיתוף ההורים משנה את המסלול ההתפתחותי.
  • המשך לעקוב!!! (נכונות האבחנה/ קומורבידיות).
     
 


  
לאבחון - צור קשר!

אבחון הפרעת קשב וריכוז
במרפאתו של ד"ר אבישי קרן, מומחה ברפואת ילדים, מוסמך משרד הבריאות באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים.

  בית רופאים בבני ברק (חזון איש 56)  קלינ יקה בבמושב צפריה (התאנה 248).
מרפאת בני ברק נמצאת בסמיכות לגבעת שמואל, רמת גן, גבעתיים,  פתח תקוה, והמרפאה בצפריה בסמיכות לכפר חב"ד, אחיעזר, יגל, חמד, משמר השבעה ובית דגן, יהוד, אור יהודה, קרית אונו, ראשון לציון