ADHD - הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות - מבחנים ממוחשבים
מבחנים ממוחשבים (TOVA וBRC ועוד) כחלק
מאבחון הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD)
עפ"י הרצאה מפי ד"ר איתי ברגר, מבית חולים הדסה עין כרם,
בקורס הכשרת רופאי ילדים באבחון ADHDמטעם משרד הבריאות.
CPT=continuous performance test
אחת הסיבות העיקריות שמושכות אש לגבי הפרעת קשב וריכוז זהו התהליך האבחוני אשר אינו פשוט, ומאד מורכב. ה ICD וה DSM מגדירים הפרעת קשב וריכוז בצורה שונה. יש המון וריאציות לגבי השכיחות של המחלה באוכלוסיה (1.7% ועד 17%... בישראל במחקר בחולון הגיעו עד ל 17% ... וזה ברור שכאשר אין הגדרה טובה למחלה, יש אחוזים שונים לשכיחות). בקצה הספקטרום, רופאה ידועה הגדירה שאין מדובר במחלה אלא בקונסטלציה של סימפטומים... האם העובדה שהתהליך האבחוני קשה ומורכב ומסובך שולל את האבחנה?? לא.
בחלק מההגדרה של ה DSM נאמר שילדים אשר ממלאים את הקריטריונים המוגדרים בו אבל שאין להם בעיה תיפקודית – אזי אין להם את האבחנה. בשלב הזה הדבר נפתח לפירושים סובייקטיבים. לדוגמא, שני ילדים בני 8 אשר אובחנו כ ADHD, והותחל טיפול בריטלין... לאחר חודשיים, הילדים חוזרים לביקורת, והפרשנות היא סובייקטבית לאותו אירוע: הילד קופץ בסלון ורץ עם כדור... במשפחה אחת זה נורא, והילד נחשב "פרא אדם", ובמשפחה אחרת זה טוב, כגי הילד פעיל ושמח ולא "זומבי". האחדיקבל ריטלין ארוך טווח, והשני – ריטלין קצר טווח. בשל האבחון הסובייקטיבי, ,התעורר הרצון למצוא אבחון אובייקטיבי, כמו מבחני מחשב.
הבעיה היא כאשר ההורים והמורים אומרים דברים שונים. נכון להיום אין מידע חד משמעי האומר מתי קובעים שהתפקוד הוא appropriate או לא. למרות שניסו במשך שנים לעשות סטנדרטיזציה, לא הגיעו למסקנה חד משמעית. כאשר רופאים בבברזיל ניסו להשתמש בקריטריונים האמריקאים על האוכלוסיה הברזילאית, נמצא שזה לא מתאים לאוכלוסיה הברזילאית (שכיחות שונה). כך גם בארה"ב יש הסדלים בשכיחויות של אבחון ADHD לפי איזורים גאוגרפים... וזה לא נובע מיחסים שונים בשכיחויות של הפרעות קשב וריכוז, אלא שיש "תרבויות" שונות לפי המאבחן השונה.
כיום ידוע שיש בסיס ביולוגי ברור. יש מחקרים של PET ו SPECT , בהם נמצא בסיס ביולוגי ברור, נמצאים גנים ספציפים הקשורים לקשב עם תורשתיות של 80%... יש גנים חשודים. המחקר הגנטי נראה מבטיח, עם זאת – יש עימו אכזבה גדולה... אם יהיה לנו מרקר ביולוגי, נוכל לאתר את המחלה ולטפל בה... אך בפועל זה לא עובד ככה. גם החוקרים שמגלים את הגנים, יודעים שהגנטיקה מהווה מרכיב אחד בלבד, ויש גם פקטורים סביבתים, כמו שתיית אלכוהול בהריון, עישון במהלך הריון. האם זה משפעל גן קיים??? או האם מדובר בפגיעה שהאלכוהול גורם למערכת הדופמינרגית, ואילו הילד לא היה נחשף – אזי לא היה הילד סובל מכך? האנדו-פנוטייפ זהו תהליך שבו יש תיאור של גנוטיפ מסויים אותו אפשר לקשר לפנוטיפ מסויים, וזה די נכשל ב ADHD. חוקרת הולנדית מ 2008 אמרה שהאבחון של אנדופנוטייפ מפגר בתחום של ADHD בהשוואה למחלות אחרות, זאת משום שמלכתחילה אנחנו מתחילים לחפש מתוך קבוצה גדולה. כך שאין טעם לחפש גן אחד להפרעה היפראקטיבית-אמפולסיבית... כי אלה אולי 2 מחלות שונות מלכתחילה, ולמה שיהיה להם גן אחד משותף?
הגנים לא שולטים בהתנהגות באופן מלא. הדפוסים ההתנהגותיים פועלים בהקשר של תורשה וסביבה, ולכן אין לנו נכון להיום מרקר ביולוגי. אולי בעתיד יהיה.
בשל כך האבחנה היא קלינית. אבחנה זו היא סובייקטיבית, ויש בה הטיה. אך עם כל זה – זו האבחנה.
חלק מהאבחון כולל שימוש בשאלונים. יש המלצה לשימוש בשאלונים, גם בהם יש מידה של סובייקטיביות. ההמלצה היא להשתמש בשאלונים של הורים ומורים.
המבחן הבא הוא מעבדתי – CPT=continuous performance test. הכלי המעבדתי לא יעשה את האבחנה לבדו. העניין נובע מכך שזהו מבחן שאמור להיות אובייקטיבי, מדיד (יש ערך בסופו אשר נותן מידע של סטייה מהנורמה), ואמצעי מתקדם שיכול לעזור לאבחנה הקלינית. כבר משנת 1980 התחילו להשתמש בו. זהו הכלי האבחנתי השכיח ביותר אשר אנשים מבצעים אותו עוד לפני שהותחלה אבחנה. היועצת והמורה הרבה פעמים שולחים את הילד לבצע TOVA קודם לאבחון של הרוםא, , כדי לזרז את האבחנה.
ההמלצות האחרנות משנת 2000 מופיעות בclinical practice guidelines לצורך ביצוע האבחנה. הפרסום מה PEDIATRICS . במאמר ארוך סוכם שנכון להיום, אין שום מידע אשר תומך בשימוש בכל CPT לאבחנה של הפרעת קשב וריכוז. ההמלצה היא בעצם לא לבצע מבחנים אלה. בירושלים יש בי"ס אמריקאי, אשר כפוף למשרד החינוך בארה"ב, שם ההוראה ברורה ופשוטה: אם איש מקצוע נעזר ב TOVA או מבחן מחשבי, אזי אין להשתמש ביעוץ שלו לצורך האבחנה.
CPT – באופן כללי האבחון הממוחשב מאופיין ע"י הופעה יחסית מהירה של גירויים המשתנים, ביניהם יש גירויי מטרה וגירויי-לא-מטרה. רב ה CPT מאבחנים את יכולת הריכוז והקשב של הילד לפי מספר הגירויים אשר הגיב להם, הלא-גירויים אשר הגיב להם, וזמן התגובה. המבחן הזה טומן בתוכו הבטחה, הוא יעיל, cost affective, לא מושפע מהטיה (ניתן מידע ממוחשב), תשובה מהירה, קל לבצע את זה, מסתמך רק על הילד עצמו (ללא תיווך, כבשאלון הממולא ע"י הורה או מורה), וניתן להפעיל את זה במגוון מקומות (על מחשב..., לא צריך בית חולים). למרות שזה לא מומלץ בצורה מפורשת ע"י האקדמיה, אנחנו עדין רואים שזה הדבר השכיח ביותר העוזר לנו.
היעילות הקלינית של CPT במבחנים הוא ויכוח גדול:
1. נכון להיום כל ה CPT אשר התפרסמו בספרות מבוססים בעיקר (וחלקם רק) על ביצוע ויזואלי, ומתעלמים מכל המדדים האחרים. קשב (!) הוא פעילות כלל-מוחית. אין רק איזור אחד האחראי על קשב, אלא זו רשת שלימה העובדת במורכבות רבה. ידוע שיש קשב ראייתי, שמעתי, מתמשך וכו'... אי אפשר לדבר על סוג אחד של קשב, ולהתעלם מהאחרים. מה עם auditory selective attention? קשב אודיטורי יפוספס במקרה של CPT.
2. מחקר אשר בדק קשב בלי גירוי ויזואלי הצליח לאבחן. כלומר, אם משתמשים רק בגירוים ויזואלים מפספסים חלק מהאוכלוסיה.
3. במחקר מ 1993, ה CPT הבדיל בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז אך לא הצליחו לבודד את הפרעת קשב וריכוז ללקויות אחרות (PDD, וכד'...).
4. ברוב המחקרים הואלידיות (validity) היתה מאוד מוגבלת.
5. מטהאנאליזיס מ 2004 פרסם בעיה בתקיפות של המבחנים האלה (validity):(1) מי שלקח את ה gold standard של מבחן מחשב כדי להשוות בדיקות גנטיות, לא לקח את המקור הנכון. (2) לא ברור אם יש קשר בין מבחן המעבדה למה שקורה בפועל.
6. יש מחקרים המראים שה CPT הוא כלי פוטנציאלי שיכול לעזור. לא לוותר על אבחנה קלינית, ולא להפנות ילד להדיקת מחשב לפני האבחנה הקלינית. רק להיעזר במבחן מחשב, בעיקר במצבים קשים לא ברורים... נעשה את המבחן TOVA ונראה אם זה תומך בתוצאות.
כאשר השוו CPT לשאלונים מתוקפים, כמעט ולא היה קשר בין השאלונים למבחני המחשב. מאידך, אין gold standard...
המבחנים הנפוצים ביותר הם קונרס, CPT או TOVA, ונראה מהי התקפות לפיה קבעו את הנורמה.
קונרס פרסם שאת השאלון שלו, קונרס עצמו ביצע על 115 בנות ש 10 בנות מהן לא לבנות ולא שחורות. הסטנדט הוא מבוסס על מספר נמוך של אנשים. בשל כך, ה CPT המבוסס על קונורס אינו יעיל... כי הוא מבוסס על מדגם קטן לא מייצג, על כלום! ה CPT המבוסס על הקונורס לא קיבל אישור של ה FDA (זהו מוצר שאיננו מתוקף).
קונרס פרסם שאת השאלון שלו, קונרס עצמו ביצע על 115 בנות ש 10 בנות מהן לא לבנות ולא שחורות. הסטנדט הוא מבוסס על מספר נמוך של אנשים. בשל כך, ה CPT המבוסס על קונורס אינו יעיל... כי הוא מבוסס על מדגם קטן לא מייצג, על כלום! ה CPT המבוסס על הקונורס לא קיבל אישור של ה FDA (זהו מוצר שאיננו מתוקף).
ה TOVA מבוסס על הנורמות אשר מאבחנים לא רק ילדים אלא גם מבוגרים. הנורמה של מבוגרים לפיה קבעו את סטיית התקין של ה TOVA – בגילאי 30-39, מדובר ב 4 גברים ו 22 נשים...
רוב החוקרים יודעים שהמידע התומך בתקפות של ה CPT הוא מוגבל, ויש צורך במחקרים עם תוקף רב יותר. ה PEDIATRICS מציין שיש ODDS RATIO נמוך לכל הכלים הממוחשבים. אם כבר עושים TOVA, תמיד לעשות אותו עם ובלי ריטלין... כי כך בודקים את התגובה לריטלין... אבל אי אפשר להשתמש בבדיקה הזו בפני עצמה, כי זה לא יעיל לתת תוצאות. אם ה TOVA מבוצע בלי ועם ריטלין, אזי יש לזה משמעות, כי כך הילד נבדק מול עצמו (ולא מול מדגם לא מייצג של נבדקים מועטים)
המבחנים האלה לא מבדילים בין ה ADHD לקומורבידיות האחרות, אבל לא ברור אם זה בכלל מבדיל בין ילדי הפרעת קשב וריכוז לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. אין תמיכה בביצוע הבדיקות (לא אין לבצע...) – “do not support”.
המבחנים האלה לא מבדילים בין ה ADHD לקומורבידיות האחרות, אבל לא ברור אם זה בכלל מבדיל בין ילדי הפרעת קשב וריכוז לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. אין תמיכה בביצוע הבדיקות (לא אין לבצע...) – “do not support”.
הקונספט הזה ראוי, אך הוא לא כלי טוב מספיק. ה AAP הכריזו שהתהליך לאבחון דורש מדידות יותר מדוייקות.
ב FDA אמריקאי יש 3 כלים שכן עברו את האישור (בפועל, כיום יש 4 כלים...). חוץ מה BRC אף אחד לא נמצא בארץ. כל אחד מהכלים האלה מאושר ככלי עזר לאבחון, הכלים לא עושים את האבחנה, אלא רק כלי עזר.
1. Quodient – פותח בשוודיה. שמים על הילד קסדה עם פנס, וכן על המחשב שמים חיישן אינפרא אדום, ועושים קומבינציה של טובה עם ה motion detector. רואים כמה פעמים הילד זז תוך כדי ה TOVA, המצלמה קולטת כמה תנועות ראש יש לו, זה כולל בדיקות של אינהיביציה של תנועות מוטוריות וכו'... זו מערכת עם חומרה + תוכנה, יש צורך לקנות את המצלמה והקסדה... ולכן זה לא הגיע לארץ. הבעיה העיקרית היא שבסופו של דבר זה מבוסס על TOVA, ויש גם false negative של 27%.
2. Qb-test – מבוסס על מצלמה שבודקת תנועה על קסדה...הכלי שאושר ע"י ה FDA אושר לצורך עזרה לבדוק האם יש את האפקט של טיפול, של training program, כך שיש תוכנויות שבודקות אם ע"י אימון הילד ישתפר, זה בודק תגובה לטיפול... לא עוזר לאבחנה ראשונית.
3. GDS-GORDON DIAGNOSTIC TEST - מקרין מספרים... על מסך. לא מבוסס על TOVA. יש מקומות שמשתמשים בזה... גורדון, האיש שפיתח את המבדק הזה, אומר שזה שהוא מחשב את התהליך, לא אומר שהוא צריך למצוא סטנדרט ואלידיות...
4. BRC – קיבל אישור של ה FDA. יש חלקים ממבחנים פסיכולוגים מתוקפים, אשר מוחשבו, ושמו אותם על מסך מגע... ככה שהמבדק מבוצע על המחשב, והפיענוח איננו עצמאי. זה משמש ככלי עזר לאבחון של הפרעת קשב.
מסקנות:
יש ביקורת מוצדקת על התהליך האבחוני של ADHD. מכאן ועד למסקנה ש ADHD איננה קיימת אין קשר. העובדה היא שאם נגיד את זה שאין את האבחנה הזו, אנחנו נזניח כמות גדולה מאוד של ילדים אשר הם סובלים ומשפחתם יסבלו, ואי ההתייחסות לטיפול יוביל למחיר כבד. ADHD לא מאובחן יכול להיות כל כך חמור. יש צורך להגיד להורים ומורים שהאבחנה איננה פשוטה, וזהו תהליך מורכב. לסיום, ה ADHD הוא ספקטרום של מחלות, כי אין הבדל בין מין, גזע, גיל, מחלות רקע בהפרעה זו, אך הכלים לאבחון זהים, כך שלאבחן ילד עם תסמונת דאון שווה לאבחון של ילד גאון...
יש להעביר ביקורת על ה DSM4. יש לקחת בחשבון מין,תרבות וכו'... כיום יש כמעט 12 תת סוגים של ADHD. מאוד חשוב לדעת שיש מחלות מתלוות. חלק גדול מהקומורבידיות חופפים. וגם לילדים עם PDD יכול להיות הפרעת קשב וריכוז, אך אז קשה יותר לאבחן האם הבעיה היא ה PDD או הפרעת קשב וריכוז.
באבחנה הקלינית יש צורך לספק "בטריה" מתאימה ומדוייקת יותר שתהיה אותו כלי לכל המאבחנים ברחבי העולם, אשר מקובל באופן כללי. רק כך יהיה אפשר לשתף מידע בין מאבחנים במקומות אחרים בעולם.
| לאבחון - צור קשר! אבחון הפרעת קשב וריכוז במרפאתו של ד"ר אבישי קרן, מומחה ברפואת ילדים, מוסמך משרד הבריאות באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים. |
בית רופאים בבני ברק (חזון איש 56) קלינ יקה בבמושב צפריה (התאנה 248).
מרפאת בני ברק נמצאת בסמיכות לגבעת שמואל, רמת גן, גבעתיים, פתח תקוה, והמרפאה בצפריה בסמיכות לכפר חב"ד, אחיעזר, יגל, חמד, משמר השבעה ובית דגן, יהוד, אור יהודה, קרית אונו, ראשון לציון
