ADHD ותחלואה נלווית פסיכיאטרית

יש תחלואה שהיא חלק מהפרעת הקשב והריכוז (ומתבלבלים בין זה לבין תחלואה נלווית), לדוגמא פחדים, הפרעות הרטבה, הפרעות שינה. ויש תחלואה נלווית אמיתית, אשר נגרמת מהעובדה שיש קשר חזק יותר גנטית למחלות אחרות, וכן כמו שבכל מחלה כרונית יש מחלה כרונית אשר יוצרת סטרס על האדם, ואז המחלות האחרות באות לידי ביטוי יותר, כאשר המחלה הראשונה אינה מטופלת. ברגע שמפחדים לטפל בילד בשל בעיות אחרות שלו – בעצם מגבירים את הבעיות האחרות שלו.

ילדים עם הפרעות קשב עם ילדים עם הפרעות ויסות, שינה – תיאבון – תחושה (לא רק בעיות בתפרים בגרביים... אלא גם הקאות מכדורים, ילדים שאוכלים רק שניצל-פסטה]פירה, כי "כואב להם בפה"), ויסות של מצבי רוח. קושי במעבר ממצב למצב (מהר מאוד מדבקים להם adjustment disorder). לילדים עם הפרעת קשב וריכוז יש עיכוב של מטורציה של חומר לבן, בשל כך ילדים עם הפרעת קשב וריכוז יהיו באיחור של פאזה מילדים אחרים... זו בעיה פיסית, כי הילדים האלה מבשילים לאט יותר. הרבה ילדים עם בעיות הפרעת קשב סובלים מהרטבת לילה, השינה עמוקה יותר, וארוך יותר. ילדים אלה לא מתעוררים. ולכן אין טעם לטפל בהם עם הפעמון, כי הילדים עדיין ישנים. זה עובר מעצמו עם הגיל, בעיקר אם זו הרטבה ראשונית (ולא שניונית, בשל טראומה). לילד כזה יש לאפשר לילד לישון אצל חברים ואז לתת לו מינרין לפני השינה. כמו"כ, אנקופרזיס – יש יותר בילדים עם הפרעת קשב, בשעות היום. זה קורה כי אין להם סבלנות ללכת לשירותים, או לשבת בשירותים, וכן לפעמים הם באמת לא מרגישים עד שזה ממש בורח. אנקופרזיס הרבה פעמים חושבים שמדובר בבעיה רגשית, אבל בילדים אלה זה בהחלט יכול להופיע כחלק מהתפריט... ואין להיבהל מזה.

טיפול פסיכולגי לא תמיד נחוץ, ויכול להיות חלק מתחלואה נלווית יטרוגנית.
 

דבר נוסף שהוא חלק מהפרעת קשב זה תגובות לגמרי טבעיות, אשר נוטים לפרש כבעיות: פגיעה בביטחון עצמי, פחדים, וירידה בביטחון עצמי. ילד אשר מקבל ציונים נמוכים בבי"ס, מקבלים מכתב מהמורה להורים שוב ושוב... מפתחים מצברוח לא טוב, בהמשך יאוש... ושהעולם לא שווה... והחיים לא שווים... ואז זה נראה להורים כדכאון... והם פונים איתו לפסיכולוג וכו'... למרות שזו תחושה נורמלית של ילד שלא הולך לו... נערה אשר נתקלת בעמודים כאשר אינה לוקחת טיפול תרופתי, היא יודעת שזה יקרה לה והיא מפחדת מחוסר שהליטה הזו.

יש לדעת שהבעיות האלה הן חלק מהבעיה הראשנית, ולא בעיה ראשונית נוספת... צריך לומר לילד שזה הגיוני שאתה חושש... והגיוני שיש לך פגיעה בביטחון העצמי... וכו'... ואז מדברים על זה שזו בעיה משנית, ולא ראשונית, ומדברים על איך לעזור לילד לטפל בזה.

 

תחלואה נלווית:

הרבה פעמים ה ADHD הוא חלק מתחלואה נלווית של משהו נוסף, בעיקר באדם מ בוגר. התחלואה הפסיכיאטרית הנלווית מתחלקת למספר חלקים.

 

התחלואה העיקרית היא "תחלואה רכה" – מצברוח, חרדות, דיכאוניות, הפרעות אכילה, התאבדויות. אלה מצבים לא נדירים בילדים עם הפרעות קשב. זו תחלואה נלווית ל ADHD, וצריך תמיד לברר את הזה. אבחון של ADHD לא יהיה שלם אם לא נברר היטב את המצבים האלה. לא לפחד לשאול על אובדנות... והילדים לעיתים מספרים על הדברים האלה אם שואלים אותם. הפרעות אכילה – שכיח מאוד בבנות, בעיקר בגיל ההתבגרות.

אצל בנות קשה יותר למצוא את ההפרעה. אצל בנות הפגיע ההרגשית והחברתית לפעמים משמעותית יותר. הם שומרות מאוד על התמונה הלימודית, במחיר חברתי ורגשי. יש להן שליטה עצמית חזקה מאוד. הבנות אומרות שכל השנים הן הסתדרו כי הן הכינו במשך 5 שעות את השיעורים, כל הזמן היתה בלחץ סביב הלמידה, ובאמת הבנות הצליחו, ולכן הם שואלות, אולי האבחנה של ADHD אינה נכונה? כאשר בודקים בת, להסתכל הרבה יותר על ההשגיות, פרפקציוניזם , שהן מחזיקות את עצמן בציפורנים... בשיניים..

כל התחלואה ה"רכה" זה תגובה נורמלית של ילדים חולים.

 

 

טורט

PDD – 50% מילדי הפרעות PDD סובלים מהפרעת קשב.

מאניה דיפרסיה.

על כל האבחנות האלה יש שאלה אם קיים קשר גנטי/אורגני וכו'... ויש מחקרים המראים איך זה קורה יותר בילדים אשר לא טופלו.

בסוף, כמה מילים על זכיסופרניה.

 

OCD – יש להבדיל בין OCD לבין ילד עם ADHD אשר מפתח קוים של OCD כחלק מפיצוי על ADHD. אנשים שיש להם כאוס פנימי כל הזמן חייבים להפעיל מנגנונים של שליטה כדי לתפקד. הם עושים הרבה רשימות, עושים סדר מסויים. הם צריכים לסדר את החדר מסודר כדי שהם יוכלו ללמוד. זה לא OCD, אלא מנגנונים משניים כדי שהם יוכלו להתרכז. ב OCD יש טקסים אשר מונעים תפקוד וכו'... המנגנונים האלה לא מאוד יעילים, הם יוצרים מצוקה (אם אין לי רשימה מסודרת אני הולך לאיבוד), קשה לאנשים אלה להתמודד עם סיטואציות לא צפויות. הטיפול, לציין, הוא התרופה + עבודה התנהגותית קוגנטיבית, כמו איך לעשות רשימה בצורה מסודרת. בטיפול התנהגותי לומדים איך להתמודד עם מצבים לא צפויים.

אדם שאינו מטופל בונה את התפקודים המנהלתים שלו בצורה פחות יעילה ותפקודית. ככל שאדם מבוגר יותר הפגיעה היא בתיפקודים גבוהיים יותר מנהלתיים... אם מטפלים מוקדם יותר – הפיתוח של המנגנונים יעיל יותר.

OCD זה כאשר יש מחשבות בלתי פוסקות, חודרניות, גורמות למצוקה גדולה, גורמות לביצוע של טקסים מרובים כדי להרגיע את החרדה, בצורה לא יעילה. מחלה זו מופיעה לא פעם ולא פעמיים עם ADHD. לעיתים עם שילוש של טורט-ADHD ו OCD. השלישיה הזו נוטה להופיע יחד. זה חשוב כי צריך להכיר את זה, וזה לא כדי למנוע טיפול. כמה שמטפלים בהפרעת הקשב, הסיכוי להחליש את ה OCD יהיה יותר טוב. השאלה היחידה היא באיזה סדר לטפל בבעיות? מטפלים בד"כ בבעיה החמורה יותר, וממשיכים לטפל בבעיה הקלה יותר. כמובן אין להתחיל 2 טיפולים במקביל. (הטיפול הוא ב SSRI במינון גבוה יותר מדיכאון).

 

טורט – יש שינויים משמעותים יותר בטיפול בטורט. כיום מדובר על לתת טיפול בריטלין לטורט, וזה לא יחמיר את הטיקים. הטיקים נגרמים מעייפות ולחץ (אשר קורה כאשר מתחילים את בי"ס, וכן את הטיפול התרופתי). יש להזהיר את ההורים שלעיתים יש גל של טיקים בתחילת הטיפול, ולהגיד להורים שזה קורה ועובר. היתרון הוא שאם הילד מטופל, אז יהיה לו פחות סטרס, ואז הטיקים ירגעו. כי הגורם המרכזי הוא הסטרס, אשר מוביל לטיקים. ולכן ההמלצות הן ב ADHD וטורט – קודם כל לטפל ב ADHD (התרופה עדיה פחות מסוכנת, ויעילה), ויתכן שיהיה שיפור כזה, שגם לא נצטרך לטפל בטורט כי הסטרס ירגע...

 

PDD – כיום ההבנה של התחום הזה משתנה. יש הרבה ילדים שפוספסו בעבר, כמו"כ יש ילדים אשר מאובחנים עם אספרגר מהעבר, ובפועל בעצם אין להם אספרגר. ילדים עם ADD הרבה פעמים חשודים להפרעה תקשורתית, הם חולמנים, הם לא מתקשרים טוב, אבל ככל שיגדלו רואים שאין להם הפרעה על הציר התקשורתי.

כמו"כ, יש ילדים אשר גדלים עם ה PDD שלהם. הרבה אנשים עם הפרעה תקשורתית סובלים מהפרעת קשב (50%), וכן אדם צריך לדעת ממה הוא סובל, כי האנשים האלה כאשר הם מתבגרים נשענים על המשפחה שלהם/ביס כאשר הם היו צעירים, ואז כאשר הם יצאים לחים – פתאום אם נזרקים לריק. ואז יש משמעות לטיפול השמה מקצועית/פסיכולוג... וכו', אבל לא לטיפול דינמי (כי אז "שתיקות" מפורשות ע"י הפסיכולוגים כ"התנגדות".... ודבר זה יכול להזיק לאדם עם אספרגר). אנחנו בונים להם "מילונים" של סיטואציות שונות, שיוכלו להבין. אנשים אלה סובלים יותר מחרדות ולעיתים מפסיכוזה. השילוב של רספרידל + ריטלין מאוד מוכר בילדים עם PDD. כאשר מטפלים ב ADHD, קל יותר לטפל עתה בילד עם ה PDD. כך שנטרול הבעיה של הקשב והריכוז, מאפשרת עתה לטפל ב PDD.

מניה דיפרסיה – הפרעה ביפולארית. לפי ה DSM4 צריך לשלול הפרעה פסיכיאטרית לאבחון של ADHD. במניה דיפרסיה יש התקפים /גלים מוגדרים בזמן אשר יכולים להיות משני סוגרים, או של דיכאון ומניה או של דיכאון והיפו מאניה (בה לא מגיעים למצבים המאנים). יש צורך בתקופות מוגדרות של שבועיים מבודדים של התקף דכאוני/מאני, המצבים האלה יגרמו להפרעה משמעותית בתפקוד, ושתהיה בעיה אמיתית בשיפוט המציאות (שזה הופך את המצב לפסיכוזה = הפרעה בשיפוט המציאות), בניגוד להיפומאניה, בה אין בעיה בשיפוט המצאיות, ואין בה הגעה למצבים מסוכנים. מאניה – האנשים כמעט מפסיקים לישון, הפרעות בתיאבון (אוכלים פחות/אוכלים הרבה), באי שקט נוראי, לפעמים הם שמחים מאוד לעיתים רגזניים מאוד. כאשר הם נמצאים בכעס מאני – הם מאוד מסוכנים. האנשים האלה עושים מעשים חסרי שיפוטף כמו היכולת לעוף, יבזבזו את הכסף שלהם כי הם הולכים להיות עשירים/ביל גייט, כמו"כ, הפרעה בשיפוט מיני (היפרסקסואליזציה). ראיה גדלותית, אומניפוטנציה. האנשים בתקופה הזו "שורפים" את הקשרים עם כל האנשים הקרבתם. אלה תקופות חריפות עם התחלה וסוף. המחלה הבי פולארית שכיחה יותר מאשר היוני פולארית (דיכאון בלב) ב ADHD. הצעירים שלא טופלו פיתחו בשכיחות גבוהה יותר מאניה דיפרסיה. כנראה משום שיש איזה קשר גנטי/מבנה המוח אשר עדיין לא ידוע לנו, אשר בגינו, יש סכנה גבוהה יותר להתפתחות של מחלה ביפולארית אם ילדי ADHD לא מטופלים.

בשל כך אנחנו מדברים היום על טיפול בגיל יותר ויותר צעיר בשל האפקט המגן של הטיפול מפני מחלות פסיכיאטריות. בשל כך, ב DSM5 הולכים לשנות את התנאים לאבחנה... ואז מותר לטפל ב ADHD כאשר יש אבחנה פסיכיאטרית ברקע. הטיפול יהיה להרגיע את החלק הפסיכוטי, ובהחלט אפשר וכדאי לטפל בסטימולנטים, אשר לא יגבירו את ההתקפים הפסיכיאטרים, אלא יורידו אותם. (החוקר בידרמן העלה את זה לראשונה, בעבר לא שמעו על כך, היום כבר מדברים על טפול משולב כבר בזמן ההתקף).

 

סכיזופרניה – הרבה ילדים הסובלים מסכיזופרניה סובלים מ"ילדות מלוכלכת" עם כל מיני איטיות בהתפתחות, ליקוי למידה, והפרעת קשב... ואז השאלה היא האם אלה היו הסימנים המוקדמים של סכיזופרניה? האם בעצם זו היתה סכיזופרניה מההתחלה, רק שלא זיהו אותה? או שמא זה גם וגם?? ואין על כך תשובה. כמו"כ, השאלה היא האם יש צורך לטיפל באנשים סכיזופרנים בסטימולנטים???נכון להיום אין על כך תשובה. היום מנסים להתחיל טיפול בסטימולנטים גם במקרים אלה... במחקר.