ADHD, הפרעה פסיכיאטרית?
(אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז)

(מבוסס על הרצאה מפי ד"ר ברנע, במסגרת קורס הכשרת רופאי ילדים לאבחון ADHD של משרד הבריאות).

ADHD – הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות.
היום כבר לא משתמשים ב ADD (ללא ההיפראקטיביות, הפרעת קשב טהורה), אלא בשמות  predominant inattentive type, ו presominant hyperactive type. ההפרעה מאובחנת ע"י קשב לא מספק ומלווה בהיפראקטיביות (פעלתנות יתר) ואימפולסיביות.

חשוב לזכור את ההתאמה של היכולת קשב וריכוז לגיל הנבדק. כיום ידוע ש 75% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז ימשיכו עם הפרעה מלאה או חלקית לתוך הבגרות. בילדים חשוב מאוד לראות שחוסר הקשב או טווח הקשב וההיפראקטיביות אינו תואם לגיל. ניתן לתת אבחנה של ההפרעה כבר בגיל 3 שנים. לפי משרד הבריאות ניתן לטפל בסטימולנטים מגיל 6 שנים. (בפועל, כיום, כבר מגיל 4 שנים ניתן לתת טיפול ואף קודם לכן).

חשוב לראות שהקשב מותאם לגיל. האם הילד מסוגל לעשות את מה שרוב חבריו עושים?
לדוגמא, אם בגיל 4 נפגשים ל"ריכוז" למשך 10 דקות עד 15 דקות, בו כל אחד מספר מה עשה בבית עם המשפחה. מצפים שילד ישב את הזמן הזה, ויקום מקסימום פעמיים, כמו חבריו... אבל אם הגננת מציינת שהוא קם יותר מחבריו, ושונה מחבריו – זה בולט יותר, וזה מכוון להפרעה ביכולת הריכוז של אותו ילד ספציפי.
כמו"כ, יש לציין כי זה תלוי תרבות.
לדוגמא: נערה ישראלית אשר לומדת בבי"ס אמריקאי ברומא – ומתלוננים עליה כי היא מדברת במהלך השיעור. בישראל דבר זה יחשב נורמטיבי, בעוד שבבי"ס קפדני, זה יחשב לא תקין.  בשל כך יש צורך לקבל חווד דעת ממקום בו הילד נמצא, ולפחות 2 דוחות, איך הילד מתנהג בבית? בגן? בחוג? יש הפרעות הידועות כהפרעות התנהגותיות אשר קשורות דוקא למקום מסויים (כמו בבית בלבד, רק שם הילד בעייתי, בעוד שבשאר המקומות – הוא מתנהג בסדר גמור). כמו"כ, בגלל שהבעיה היא גנטית, צריך לקחת את דברי ההורים בערבון מוגבל, כמו אבא אשר אומר "מה אתה רוצה? הוא בן! ככה גם אני התנהגתי כאשר הייתי ילד...", ההשוואה היא לא לאבא , אלא למה שמצפים מילד בגילו בבי"ס/בגן.

בעבר קראו למחלה זו בשמות שונים, בתחילת המאה הקודמת – דובר על אנצפלופתיה... בהמשך minimal brain damage, או נזק מוחי לסוגיו. לא ניתן לראות את זה בבדיקות מוחיות, משום שזה minimal. ב 1968 זה מופיע לראשונה ב DSM2, אשר היה דינמי/פרוידיאני, ולכן המחלה שם נקראת reaction (תגובה להתנהגות ההורים). כך באותה תקופה האשימו את האמהות בילד הסכיזופרני וכן אוטיזים באמהות קרירות... ב 1980, עם ה DSM3, אשר התבסס על תיאור של המחלה לפי סימפטומים (לא לפי דינמיקה)... ו יש את התיאור פחות או יותר כפי שמוכר היום. היום ב DSM4TR (text revised) וב DSM5 אין שינויים מהותיים, רק הוסיפו עוד subtype, ובמקום 12 קריטריונים להיפראקטיביות, יהיו 13...

מטרת האבחון הפסיכיאטרי היא  לזהות את הפיסופתולוגיה ולהנחות את תכנון ההתערבות המתאימה (אם יש התויה) – חלקה יהיה טיפול תרופתי, אך יש עוד הרבה התערבויות. אין טיפול אחד להפרעת קשב וריכוז, הטיפול הוא כוללני (בנוסף, יש רכיבה על סוסים, רכיבה טיפולית... אין EBM על כך). – נדון בהמשך על טיפולים משלימים, כולל רכיבה טיפולית.

הערכה צריכה להעשות בהקשר של התפקוד במשפחה בביה"ס וחברים. תוך רגישות להשפעות תרבותיות וקהילתיות. ילד מתפקד הוא ילד יותר בריא. ההערכה של הילד צריכה להיות בהקשר של התפקוד שלו במסגרות השונות. וכאן חשוב לשים לב למה שהילד אומר... ילד עלול להגיד "אני אוהב לשחק במחשב ולא לשחק עם חברים" כתחליף לזה ש"אף אחד בעצם לא רוצה לשחק איתי". יש לשים לב לרגישות להשפעות תרבותית וקהילתיות.

סיבת ההפניה – בשלב ראשון רואים את כל בני המשפחה בחדר אחד, ופונים בתחילה לילד עצמו. לפני שההורים נותנים הסברים, שואלים את הילד " למה באת? למה ההורים שלך הביאו אותך?". הילד בד"כ יצמצם את התלונות שלו, ולא יספר על הבעיות שהוא עושה. בהמשך מדברים עם ההורים על הבעיות שלו. לאחר שמבררים עם הילד את הפרטים הרגילים, איפה הוא גר, מי גר איתו, ומה קורה בבית... ככה הילד יוצר תקשורת טובה עם הפסיכיאטר. ה intake  של הפסיכיאטר הוא כשעתיים... הרבה פעמים ההורים מופתעים בעצמם כמה הילד מדבר וממה שהוא אומר... הילד מאוד נהנה מכך שתשומת הלב ניתנת לו, וניתנת לו הבמה. בילדים שאיננו מכירים אותם זו דרך לדעת בדיוק מה קורה בבית... הרופא ממעט בלדבר עם ההורים לבד... כדי שלא יקבל מידע שאין לו מה לעשות איתו (ההורים מתכננים להתגרש, או שהילד מאומץ... אם ההורים רוצים לספר משהו... אפשר לומר את זה בכמה דקות, כאשר הילד מחכה בחוץ).

בהמשך, פניה להורים, מהי סיבת הפניה? ההורים לעיתים מספרים מחדש או לעיתים רק משלימים את מה שהילד סיפר.

ההיסטוריה של הבעיה:

-         קשיים בבי"ס ובבית.

-         קומורבידיות – הרבה פעמים יש יותר מבעיה אחת. רוב הילדים שיוצאים מאבחון עם ADHD זוכים לאבחנה פסיכיאטרית נוספת, ולא רק ADHD טהור.

תסמינים קומורבידים: מחלות נוספות הן הכלל, ויש לחפש אותם.

שימוש בחומרים: גם ילדים בני 12 יכולים לשתות אלכוהול. הילדים אומרים את זה כאשר השאלה מכוונת. לאחר שיחה עם הילד (בנוכחות ההורים) ושיחה עם ההורים (בנוכחות הילד) עם אנמנזה התפתחותית. מוציאים את ההורים, ומדברים עם הילד לבד... שואלים את הילד אז על שאלות "אישיות" יותר, כמו קיום יחסי מין (אנו יודעים שהמרכיב של האימפולסיביות עלול להוביל להמנעות משימוש באמצעי מניעה ולהריונות לא רצויים, אשר קיימים שבכיחות גבוהה יותר ב ADHD), חומרים (אלכוהול/סמים), שכיח יותר בנערים עם הפרעת קשב וריכוז. ילדי הפרעת קשב וריכוז אשר אינם מטופלים מגיעים באחוזים גבוהים מאוד לשימוש בסמים. כ 25% ממשתמשי סמים סובלים מ ADHD (נבדק במבוגרים צעירים המשתמשים בסמים). כאשר מדברים עם הורים על טיפול, יש צורך לדבר עם ההורים על התופעות לוואי של אי-טיפול.

הטיפול הרציף מוריד את כל גורמי הסיכון הבעייתיים לרמה אשר באוכלוסיה. ילד שזורקים אותו מבי"ס ידרדר באחוזים גבוהים יותר לתרבות רעה... וכו'... וילד שמטופל, סיכוייו לנשור מבי"ס יותר נמוכים.

אבחונים וטיפולים קודמים – ניתן לראות אבחונים קודמים או דוחות קודמים של התפתחות הילד. כמו"כ, האם היו טיפולים תרופתייים פסיכיאטרים/נוירולוגים/פסיכולוגים, טיפול בעיסוק/קלינאית תקשורת. יש הרבה הפרעות אשר יותר שכיחות בילדי הפרעת קשב וריכוז, לדוגמא שיעור קשיי שפה רב יותר בילדי ADHD מאשר בשאר האולכוסיה. ניתן בהחלט להשתמש במידע המפיע בדוחות של אנשי מקצוע שונים אשר טיפלו בילד בעברו. 
 התפתחות הילד:

-         הפתחות פסיכומטרית

-         התפתחות קוגניטיבית

*האם הילד בגיל חובה מכיר את האותיות, מסוגל לקרוא, יודע לכתוב את השם שלו (בכתב ראי... נורמלי לחלוטין),

*עד איזה מספר הוא סופר, יודע להסיק מסקנות פשוטות?

*חלק מההתפתחות הקוגניטיבית זה לדעת לשקר (אחותי גנבה את העוגיות...). ילדי ה PDD ואספרגר לא יודעים לשקר (הילדים האלה לא יודעים להיכנס לנעליו של האחר, כי כדי לדעת לשקר, צריך לדעת מה האדם מולו חושב ומצפה לשמוע).

*הבנה של בדיחות – האם הילד מספר בדיחות תואמות לרמתו, מבין בדיחות?

*כמו"כ, ידע כללי (תלוי תרבות). לדעת שמות של צבעים (זה קשור לידע, אך להיזהר, כי ב DD עוורון צבעים).

* איך מתקשר ומשחק עם חברים, אחים, התנהגות במקום חדש? האם מעדיף חברת ילדים או מבוגרים? מה הוא אוהב לעשות עם חברים?

-     התפתחות בין אישית

איזורי חולשה וחוזק של הילדים (הוא אינו גוזר ומדביק, אבל יכול לשמוע סיפור היטב – זה מכוון אולי לבעיה של מוטוריקה עדינה ולא בעיה של ריכוז... חשוב מאוד לדעת גם מהם השטחים החזקים של הילד – זה עושה טוב לילד לשמוע, ככה שהוא מצויין בכדורגל, ובחשבון הוא מצויין, ויודע להגיד את התשובה תמיד ראשוון...).

הסטוריה משפחתית – להרבה מהילדים האלה יש אבא או אמא עם אותה הפרעה. אצל גברים רואים את זה יותר בקלות, אצל נשים – זה עדין יותר. יש לקחת היסטוריה של ההורים עצמם. במה הם עוסקים? השכלה של ההורים. באופן כללי, רוב ההורים הם כאלה אשר לא אובחנו בהפרעת קשב וריכוז כאשר היו קטנים, ולכן הם ניתבו את עצמם לעבודות אשר לא יצטרכו להתמודד עם הפרעת הקשב שלהם. לרוב אלה מקצועות שבהם הם לא נפגעים מההפרעה ולעיתים יותר טובים מחבריהם.

הסטוריה רפואית של הילד. לידה? מעקב בטיפת חלב? היה מאושפז בעבר? למה? קיבל טיפול תרופתי קבוע? שבר יד/רגל היה צריך גבס? ברוב הילדים עם ADHD לא נמצא משהו מעניין במיוחד בהיסטוריה הרפואית. אבל אם שומעים פירכוסים בילדות, יש לחשוש מהתנתקויות – יתכן שיש לו הפרעה פירכוסית עכשיו.

מערכת התמיכה – יש להעריך עד כמה מערכת התמיכה יעילה לילד הזה? יכול להיות שבחברה הזו יש צורך לערב עו"סית? או יועצת בי"ס. מי שנותן לנו תמיכה בקהילה זה המערכות הסציאליות, אשר אינן מתפקדות לעיתים כמו שצריך בגלל משאבי כוח האדם הירודים שם.

ה DSM5 מוסיף שההופעה של הילד בחדר לא חייבת לשקף את ההפרעה של הקשב וריכוז. לדוגמא ההורים והמורה אומרים שהילד לא יושב על הכסא לרגע, אבל במרפאה הילד יושב יפה מאוד. זה קורה כי ככה ילדים בד"כ מתנהגים במקום חדש בתחילה, כדי להכיר את המקום... אחרי עוד 2-3 ביקורים, הילד "יפרק" את המרפאה... במקומות קשוחים יותר ההפרעה קשה יותר לזיהוי.. אם ילד ידע שהוא יקבל מכות אם הוא ידבר בשיעור ע"י הוריו, למחרת הוא לא ידבר יותר בכיתה.

בספר הפסיכיאטריה – לעיתים נדירות נראה את הסימנים של הפרעות הקשב והריכוז במהלך הבדיקה במרפאה... (בישראל רואים את זה יותר).... ולכן לא להתרגש מזה שההפרעה לא נראית במרפאה. מאידך, גם מותר לילד להשתעמם בזמן השהות במרפאה.

קומורבידיות – אנחנו מחפשים את האבחנות הנספות

אבחנה מבדלת – לחפש דברים אחרים הנראים כמו הפרעת קשב וריכוז.

האבחנה:  

מתבצעת לפי הקריטריונים לפי ה DSM4TR מעבר למספר הקריטריונים, יש צורך בפגיעה משמעותית לתפקוד !

התסמינים צריכים להופיע לפני גיל 7 (ב DSM4), אבל בהנחיות המעודכנות יותר זה יתאפשר לאבחן גם אם ההופעה היא לפני גיל 12/15.

כמו"כ, ה DSM דורש שהתסמינים שאנחנו רואים הן לא תוצאה של משהו אחר.

קומורבידיות שכיחה מאוד בהפרעת קשב ורכוז.

דכאון – יש הפרעה של ריכוז והפרעה בזיכרון. אגיטציה (בילדים זה לא נדיר) והפרעות שינה – שאצל ילדים, בעיקר בבני נוער זה חוסר שינה, לא מצליח לישון, או לחילופין שינת יתר.

ההבדל: ב ADHD אין מצב רוח ירוד (אלא אם יש קומורבידיות), חוסר תיאבון, ירידה במשקל, מחשבות אובדניות או מחשבות שוא. 

הפרעת מצב רוח דו-קטובית (מאניה) – יש מוסחות רבה, מעוף מחשבות (מחשבות רצות מהר, קופצים מעניין לענין), היפראקטיביות, הפרעת שינה, דיבור רב. בילדים יכולים להיות מצבים של מאנים והיפו מאנים היכולים להימשך תקופות ארוכות.

ההבדל: במאניה יש מצב רוח מרומם וכן גרנדיוזיות (אני אני ואני....).

חרדה (כולל PTSD) – מוסחות, אי שקט, דבור רב (כפייתי) הפרעת שינה.

ההבדל: יש למצוא גורם ממנו האדם חרד, אובססיביות, קשור לסטרס, ולעיתים יש תסמינים גופניים בחרדות.

פסיכוזה: מוסחות, אי שקט, פעלתנות. הפרעת שינה.

ההבדל: הזיות, מחשבות שוא, הפרעות במהלך החשיבה, שיפור לקוי של המציאות.

PDD: חוסר תגובה לפניה, היפראקטיביות, הפרעה בשינה.

ההבדל: הפרעה באיכות הקשר הבין אישי, חוסר הבנה של מצבים חברתיים.

בדיקה גופנית: כל ילד אשר עובר אבחנה, צריך בדיקה גופנית (של רופא ילדים/משפחה), גובה ומשקל (התרופות משפיעות על התיאבון), דופק ולח"ד, אק"ג, ובדיקות מעבדה.

---