ADHD טיפול במתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה)

 

הטיפול התרופתי בסטימולנטים יעיל ב 75-80% מילדי ADHD.
מה עושה המתילפנידאט? הוא מעכב reuptake של דופמין אחורה (אל התא הפרהסינפטי), ומגביר את השחרור של דופמין ונוראפינפרין אל הסינפסה.

הפעולה הקוגנטיבית (זיכרון וכו'...) מבוצעת ע"י מעבר מידע מנוירון אחד לשני. התא הפרהסינפטי משחרר מהוזיקולות דופמין אל הסינפסה. הדופמין  מגיע אל הרצפטור של התא הפוסטסינפטי. ומשם לאחר ביצוע פעולתו – הוא עובר reuptake אל התא הפרהסינטפי לצורך מחזור.

מה שקורה ב ADHD זה שמשך הזמן שבו הדופמין שוהה בסינפסה והיעילות של השימוש בדופמין נמוכה בהשוואה לאנשים בריאים. הרצפטור הפוסטסינפטי מעט "חולמני", "מעופף"  (יש לרצפטור מבנה שונה אשר מוביל לפעילות נמוכה יותר) ולא עושה מספיק את הפעולה שלו. הרצפטור הפרהסינפטי הוא היפראקטיבי... מה שקורה זה שהדופמין זמין פחות במרווח הזה. ומכאן אנחנו מבינים את ההגיון בטיפול התרופתי.

הטיפול הוא תרופתי כי יש בו היגיון, שאר סוגי הטיפול, כתוספי המזון לא עובדים על הבעיה הספציפית הזו.

 

מתילפנידאט חוסם את ה reuptake.  גם אמפטמין עושה את אותה פעולה. האמפטמין עושה דבר נוסף, הוא מפריע גם לכניסה החזורת של הדופמין פנימה אל הוזיקולה... וזה יגורם לבעיה של ההתמכרות. בעוד שריטלין חוסם רק את ה reuptake.

 

כדי לטפל אנחנו רוצים לדעת מה אנחנו משיגים בטיפול. יש צורך לשלב את כולם בטיפול: הורים ומורים. ולנסח מה המטרות: שיפור אקדמי, הישגים בבי"ס, שיפור חברתי. כל דבר כזה הוא הישג, והיינו רוצים למדוד ע"י שאלונים, מורים והורים.

יש צורך להתמקד בילד הספציפי, מה הכי לא בסדר איתו, אולי העצמאות היומיומית שלו...הלימוד? התארגנות?  המטרה היא שהילד יהיה עצמאי בחייו בכל, גם בלימודים. את המטרות שלנו אנחנו נרצה למדוד.  לעומת זאת בעיה קוגנטיבית (IQ נמוך) – לא נוכל למדוד שיפור. בעוד שבילד עם בעיית ריכוז וקשב, נוכל לטטר את השיפור הלימודי.

 

אם הבעיה היא תפקוד בבי"ס- יתכן שיש צורך בטיפול רק ב 5 ימים בשבוע לזמן קצר (כלומר, שהילד יתפקד כתלמיד בבי"ס) – כי הבעיה היא קצרה ומוגבלת ומוגדרת, כי בבית הוא בסדר, ויש לו חברים בצהריים.

האם הבעיה היא בבי"ס + בית? אם הבעיה היא בשני התחומים נרצה לטפל בו 7 ימים בשבוע. בהתאם למטרות נבחר את התכשיר (קצר טווח/ארוך טווח/כמה ימים בשבוע). את זה נגדיר לפני התחלת הטיפול.

 

טיטרציה. המטרה היא להתחיל במינון בסיסי נמוך, מקובל, ועולים עם הטיפול ועולים ועולים עד הגעה לכך שמשיגים את האפקט הטוב ביותר לילד שזה נמדד ספציפית לכל ילד וילד (לפי המטרות שהצבנו לילד ואותם אנחנו מודדים), ואז נעצור. בתנאי שלא משלמים מחיר של ת"ל.

הטיפול ההתחלתי הוא לפי מנה התחלתית (starting dose), עולים לאט במינון במטרה להגיע לאפקט אתו אנחנו רוצים למדוד (לא אפקט שבו המורה אומרת "הילד שקט ולא מפריע לסביבה", אלא האם הילד גם לומד והשיג את המטרה בגינה נתנו טיפול?).

במקרה שבו לא הגענו למטרה – אפשר לנסות טיפול בתרופה אחרת.

ובהמשך נעשה מעקב, כדי לראות שהמטרה ממשיכה להיות מושגת, ואין וריאציות או שינויים.

 

המינון לא בהכרח קשור למשקל בסטימולנטים. ולכן יש הנחיה של כמה מ"ג לק"ג... אבל יותר חשוב מכך יש לזכור שיש מינון בסיסי שמשפיע על ה CNS המשיג את האפקט בילד ובמתבגר בלי קשר ל DOSE לק"ג.

 

ה OPTIMAL DOSE – הוא התגובה המקסימלית המתאימה לילד הספציפי, שהוא המינון המינימלי לילד עם כמעט ולא או מעט ת"ל (מינימליות). השיפור הוא אינדיבידואלי לילד, ולא מול הערכה של מחשב (TOVA). אין מטרה להשיג אצל הילד את היכולות במחשב/טובה, אלא את המטרות אותן ניסחנו בתחילה, ואותם נוכל למדוד. והכלים הוא השאלונים האלה, אותם ניתן למדוד ולבדוק.

 

טיפול תרופתי איננו רק הטיפול, למרות שהוא נותן את הטיפול המקסימלי. לדוגמא נניח לילד יש שבר – הטיפול הוא גבס... אבל בינתיים הוא צריך קביים... הריטלין הוא הקביים, ואת שאר הטיפול (הגבס) הילד יקבל מסביב, תמיכת ההורים וכו'...

 
 

כדור 10 מ"ג ל 3-4 שעות. השפעה מתחילה תוך 20-30 דקות. מינון 0.3-1 מ"ג לק"ג למנה. או יותר מקובל זה טיטרציה. מתחילים תמיד בכדור הבסיסי – 10 מ"ג. זהו הכדור שנספג בצורה אחד לאחד עם האכילה שלו. ולכן אפשר לעשות טסט של מספר ימים, 10 ימים, ואפשר לראות מה קרה באותם 10 ימים. וצריך את מירב המידע בעיקר מהמורה!!! צריך לדעת את כל הדברים לפני הטיפול ואת כל הימים לאחר הטיפול. לפעמים הורים רוצים לדעת והם נותנים את הטיפול בשבת. אבל הדרך לברר את זה ע"י שאלונים נוספים מהמורה.

מקובל להתחיל בכדור של 5 מ"ג ל 3 ימים, ואם אין החמרה או תופעות לוואי מטרידות, אפשר לעבור מייד ל 10 מ"ג ואיתו להמשיך לתקופה מסויימת. מומלץ להמשיך לעלות עד ליעילות מירבית.

מומלץ שהעליה תהיה פעם בשבוע (שינוי מינון אחת לשבוע). פחות מ 7-10 ימים שהילד מטופל אין להגיד לנו אם היה שיפור או לא. זה לא לדיון לפני 7-10 ימים. הילד צריך ללמוד איך הוא מתפקד תחת התרופה. הילדים מרגישים את הטיפול. והרבה פעמים הילד אומר מה קורה איתו. לוקח לילד מספר ימים להתרגל ולראות את התפקוד שלו תחת התרופה הזו.

מנה חד פעמית עבור ילד השוקל עד 25 ק"ג תהיה עד 15 מ"ג. לעיתים אנחנו מגיעים למינון אופטימלי שמשיג טיפול ועוצרים שם.

 

הרבה פעמים עוברים לריטלין SR – ארוך טווח. מוכר בקופות החולים, בעלות רגילה. זה כדור שמספיק ל 6 שעות (בספרות עד 8 כתוב). תכשיר זה פחות מוצלח. העליה שלו איטית, לעיתים ההשפעה שלו לא קבועה, עם שינוי סינוסואידלי לפי הרמות בדם, וההשפעה שלו משתנה במהלך שהות הילד בבי"ס. התרופה הזו פחות מוצלחת, לפעמים אין ברירה, כי בזה הקופה משתתפת. יש פחות תופעות של ריבאונד (= זו תופעה המופיעה בתום ההשפעה עם הירידה המהירה של המתילפנידאט, ואז יש עליה מהירה של הסימפטומים המשמעותיים..., והטיפול הוא הוספה של מינון חלקי לאותו פרק זמן).

 

הטיפול של פעמיים ב immediate  זה שני גלים, כאשר את הטיפול התרופתי השני נותנים לפני תום הטיפול של הראשון. ועדיף להימנע מלתת טיפול שכזה לילד במהלך בי"ס, כי יתבייש או ישכח לקחת, ולכן עדיף לתת טיפול ארוך טווח.

 
 

קונצרטה

ריטלין LA.

העיקרון הוא שחרור מושהה וספיגה מושהית.

קונצרטה:   חיקוי של מתן ריטלין הניתן  שלוש פעמים ביום, ושומר על רמה אחידה בדם. יש טבליה שיש לבלוע אותה בשלמותה (!). זו טבליה המכילה 3 מדורים. מדור חיצוני שהוא נמס ראשון, ויש פתח שמים נספגים דרכו ודוחפים מעלה את המרכיבים הנוספים של התרופה. משתחררות מנות קבועות של מתילפנידאט. לוקחים את זה פעם אחת ביום. 22% משתחררים בשחרור מיידי ומחזיק מעמד ל 4 שעות (כמו ריטלין IR). והשאר בין 4-12 שעות עם ריכוזים עולים בהדרגה של ריטלין.

יש השוואות בין מינונים מקבילים של קונצרטה לריטלין
קונצרטה 18        מקביל ל 5 ריטלין 2-3 פעמים ביום.

קונצרטה 27        מקביל ל 7.5 ריטלין 2-3 פעמים ביום.

קונצרטה 36        מקביל ל 10 ריטלין 2-3 פעמים ביום.

קונצרטה 54        מקביל ל 15 ריטלין 2-3 פעמים ביום.

קונצרטה 72        מקביל ל 20 ריטלין 2-3 פעמים ביום.

 

ניתן להוסיף קונצרטה + תוספת של ריטלין עם שחרור מהיר, במקום לעלות במינון של קונצרטה במינון גבוה יותר.

 

משווק בארה"ב מ 2002 בארץ. מחקה מתן ריטלין פעמיים ביום. הפיק הראשון ל 4 שעות, ועוד פיק של עוד 4 שעות. חלוקה של 50% ו 50%, (immediate and extanded) הנטילה היא פעם ביום. יש כדוריות קטנות מסוגים שונים, כאלה עם שחרור מיידי וכאלה עם שחרור מושהה. אי אפשר לפרק ולקחת חלק מהכדוריות. ניתן לפרק לקחת את הכל.

אפשר לפתוח את התכשיר ולמרוח על גבינה עם לחם וכו'... גם בתוך הכדורים האלה, יש כדורים שמחולקים לחלק לא פעיל וחלק פעיל, כך יש שחרור מושהה ושחרר מושהה.

יש 20 מ"ג (מקביל ם 10 X2 של ריטלין 10).

יש 30 מ"ג (מקביל ל 15X2 של ריטלין מהיר שחרור)

ו 40 מ"ג שמקביל ל 20 מ"ג X2 של הריטלין המהיר שחרור).

 

SR – 6 שעות

קונצרטה – 12 שעות.

LA – לכיוון ה 8 שעות.

 

לציין בילדים – ה MAX DOSE הוא 60 מ"ג ליממה. במתבגרים – יותר.

 
 

יעילות:
לפחות 80% מהמופלים יגיבו לטיפול בסטימולנטים בהתחלה (לפי הטיטרציה). האפקט המקסימלי קשורים ל core symptoms בבי"ס, בלימודים מופיעים בתחילה. כמו"כ אפשר להשיג הישגים בחברה מופיעים בהמשך.

אם הילד לא מגיב (שייך ל 20 % שלא מגיבים לטיפול במתילפנידאט). ניתן לעבור לסטימולנטים אלטרנטיבים: סטרטרה, אדראל. יש להם מאפיינים המיועדים לילדים עם הפרעות חרדה / קומורבידיות של חרדה, להם יתאים יותר אדראל.

הסטימולנטים המאושרים:

-          מתילפנידאט. (ממומן בקופה)

-          אמפטמינים – אדראל, וכו' (פרטי)

-          לא סטימולנטים – סטרטרה. (פרטי). – יותר נוראדרנרגי.

התכשירים שלא מאושרים: ע"י פסיכיאטרים.

-          אנטי דיכאוני (טריציקלי, בופרופיות).

-          אלפה 2 אגוניסט וכו'...

 

ריטלין מהיר – אפשר להתחיל 5 מ"ג פעם עד פעמיים ביום, והמינון המקסימלי הוא 2 מ"ג לק"ג ליממה. (כך בטבלה). אנחנו נעצרים ב 1 מ"ג ליממה. יעיל ל 4 שעות.

פוקלין (בארה"ב) – שחרור מהיר ממושך יותר ל 5-6 שעות, יכול להינתן םעמיים ביום.

אדראל ארחך טווח (מיובא לארץ) .

 

מדבקה: DAYTRANA – מדביקים באיזור מסויים – עור הבטן או שכמה. יש צורך להדביק אותה ויקח זמן ממושך יותר להשפעה של התרפוה (1.5-3 שעות להגעה של אפקט מלא. ולכן יש להדביק מייד עם ההתעוררות, כדי שזה ישפיע בבי"ס). יש תופעות לוואי כמו מתילפנידאט, א"כ במידה נמוכה יותר. הספיגה היא במינונים נמוכים יותר, במשך כל היום, ולכן השפעת הת"ל נמוכה יותר.

מתילפנידאט מראה שיפור בתגובה ב 26% מהילדים, כאשר הדקסטרואמפטמינים (אדראל) בתגובה טובה יותר. לנו בארץ יש תכשיר פחות פוטנטני.

FOCALIN XR – 50% משתחרר מיידית, ו 50% בשחרור מושהה. ניתן לשים אותו בכדוריות על גבינה לאכול, וזה משמש כמו הריטלין LA. החומר הוא מתילפנידאט. צורה אחרת של אותו חומר. אין בארץ.

 

תופעות לוואי:

-          ירידה בתיאבון – בגינה יש הרבה כשלונות בטיפול. יש צורך בארוחת בוקר לפני, דחייה של ארוחת צהריים, ואת השבתות/חגים לאכול הרבה. לאכול סנייקס במהלך היום...

-          כאבי בטן כאבי ראש – כנראה זה מופיע בעיקר בתקופת ההסתגלות לתרופה ובהמשך זה נעלם. אם ההורים הולכים עם הילד ומעצימים את התלונה או לחילופין עוזרים לא להתגבר עליה במהלך השבועות הראשונים – אז זה משתפר. המלצה של לקחת אקמול יחד עם הריטלין בתחילת טיפול...

-          הפרעת שינה – דחיית שעות השינה. הקושי במיוחד במתבגרים אשר השעון שלהם גם ככה אחר...

-          דכדוך, הסתגרות חברתית – ילדים אשר לא יכולים לשחק עם חברים בהפסקות.

-          הפרעות תנועה – טיקים

-          אפקט ריבאונד (- לתת חצי מינון בסוף יעילות הכדור הראשון).

-          ל"ד ודופק.

-          פרכוסים.

-          הפרעה גדילה – אין הפרעה אמיתית בהגעה לגובה המצופה, יכול להיות שהקצב יהיה קצת איטי בתחילה, בהמשך זה יגיע לגובה הפוטנציאלי.

-          התמכרות.

-          תופעות פסיכוטיות.

 

לזכור שבתחילת הטיפול השכיחות של ת"ל גבוהה יותר, ועם המשך הטיפול והנטילה הרוטינית של הטיפול רוב הת"ל יעברו. כך כאבי הראש וכאבי הבטן והתיאבון הירוד. לעיתים jitteriness וירידה חברתית. ברוב הת"ל הללו אפשר לטפל ולשפר עם שנוי מינון.

ירידה בתיאבון: קודם כל לעקוב אחר המשקל, האם באמת יש ירידה במשקל? כמובן מנסים לתת את הריטלין לאחר ארוחת בוקר, ואת הפעם השניה יחד עם ארוחת הצהריים או מייד לאחריה. לתת חטיפים עטירי אנגריה (אנרג'י) או אוכל שהילדים אוהבים. כמו"כ, medication holydays, וכן שינויים במשחקים באוכל.

כאבי ראש/בטן/moodiness– אם יש עוררות יתר, חוסר שקט מבחינה התנהגותית, כנראה המינון גבוהמדי.

אם זה לא עוזר – נעבור לסטימולנט אחר. ולגייס את ההורים במשך השבועיים של הטיפול. ואם התלונות מאוד קשות אז לעיתים מפסיקים את הריטלין.

 

הפרעה בשינה, אינסומניה – לשמור על הגיינת השינה (כיבוי אורות, הפסקת רעש, יומן שינה, טקסי שינה). לעבור לטיפול עם short acting. לעיתים יש לשקול טיפול בתוספת תרופתית של מלטונין.

 

איריטביליות – יש לשים האם הילד חסר שקט יותר מהרגיל. האם המינון מתאים? יתכן שהגענו למינון גבוה מדי? האם זה ריבאונד (כאשר זה קורה בשעות סוף טיפול התרופה) או לתת תרופה שבה הירידה של רמת התרופה איטית יותר.

 

הסתגרות חברתית -  כאשר יש ריכוז חזק מדי, over focus, זו תופעת לוואי, כי הילד לא משחק עם חבריו. לעיתים הת"ל הזו תרד כאשר המינון גבוה מדי לילדף ויתוקן.

 

הפרעות תנועה – טיקים.

יש חפיפה בין ילדים עם טיקים / טורט והפרעת קשב וריכוז. הפסקת הטיפול עם ירידת הטיקים לא שוללת את הצורך לטפל שוב בריטלין. לעיתים נפסיק טיפול בשל ילד עם טיקים למרות הטיפול.

 

 

יל"ד/דופק – אין התוויה לבדיקות. .

 

פירכוסים: אין קונטרה אינדיקציה לילדים עם אפילפסיה לטיפול במתילפנידאט. יש דיווחים סותרים לשני הכיוונים, אבל כיום נותנים לילדים עם פירכוסים ו CP וכו'... ריטלין.