ADHD בגיל טרום בי"ס

 

יש שאלונים שמכוונים לגיל מתחת לבית ספר. שאלון קונרס מקוצר, וכן בכר, אשר מבוסס על 36 שאלות על בסיס אותם שאלונים מוכרים (קונרס, ועוד). ישנים כלים לאבחון של ADHD כבר לפני גיל בית ספר, השאלה היא מה התועלת של שימוש בכלים האלה, כאשר מידת האבחנתיות שלהם היא רק כ 75% מהמקרים.

 

מדובר  בהפרעה נוירו התנהגותית, נצפית ב 6-8% בגילאי בית ספר, יותר נפוץ בבנים (3:1). דבר זה נמדד גם בילדים לפני בית ספר, בין השאר בכלי של שאלון אכנבאך, אשר יש בו פרמטרים המתאימים לילדים בגיל 3.5-5.5. שנים, כמו"כ מרכיבים של החצנה והפנמה מהווים כלים טובים לאבחנה של preschool ADHD, וזה נמצא ב 5% בילדי גן בבית שמש (דתיים, חילוניים חרדים).

השכיחות בעולם של preschool ADHD הוא כ 4-5%. ומתוכם אחוז גבוה של כ 70% יפתחו ADHD גם בגיל בית ספר. חלק מאלה עם ADHD בגיל בית ספר, לא הראו כל סימפטומטולוגיה בגיל של הגן.

אותו דבר היה בעבר באוטיזם. בעבר האבחון היה בגיל בית הספר. כיום, בארץ, האבחנה של ילד בספקטרום האוטיסטי היא כבר בגיל שנה וחצי – שנתיים וחצי, וככל שמאבחנים בגיל מוקדם יותר, אפשר גם לטפל ולעזור בגיל מוקדם יותר.

בשל כך, יתכן שיש יתרון טוב בכך שהאבחון של ADHD יהיה מוקדם יותר, לפחות כדי להתחיל לטפל בסימפטומים.  הסימפטומים בגיל גן: בכי לא רגוע, הפרעות שינה (בעיות ויסות).

 

קבוצות סיכון:

 

ריטלין בהריון – אין מספיק מידע. קרוב לודאי שאין מספיק טרטוגניות. ההמלצות של המרכז הטרטולוגיה בירושלים – במידה ולא חיוני לקחת ריטלין עדיף להפסיק, אבל בסה"כ – לא מפסיקים עם זה. יש מספר עבודות שמקשרות בין אמפטמינים ומומי לב שונים.

 

הילד האופייני בגיל טרם בי"ס הוא ילד אשר כיונק סובל מבכי רב, סובל מקשים בשינה. ילדי רמדיה נבדקו (250 ילדים), כאשר נבחרו ילדים אשר לא היו להם סימפטומי קליניים, ללא אישפוזים וללא קליניקה בתקופה שצרכו חלב רמדיה נטול B1. בין יתר הדברים נמצא כי יש שכיחות גבוהה יותר של ADHD בגילאים 3-5 שנים. מלכתחילה, קבוצת ההשוואה היתה ילדים אשר צרכו חלב צמחי אחר אשר כלל ויטמין B1. כי היתה מחשבה שיש משהו הקשור לילדים הצורכים מוצרים צמחיים. נמצא שיש יותר הפרעות קשב בילדים אשר צרכו חלב צמחי רגיל, כי 50% מהילדים עברו מחלב פרה לחלב צמחי כי היו באי שקט... וזו האוכלוסיה אשר פיתחה בהמשך ADHD.

הילד איננו יושב, איננו מקשיב. תינוקות יודעים לדפדף בדפים אך לא מתייחסים לתמונה עצמה. תופעות קשות יותר – הכאה של ילדים אחרים או של ההורים. כמו"כ קושי במשחק עם ילדים אחרים באותו גיל. כאשר ילד מגיע לגיל 2-3 שנים, והוא יודע שאסור לו לקפוץ לכביש או לטפס על עץ – צריך להשגיח עליו יותר, שלא יגיעו למצבי סכנה. את זה רואים כבר בגיל 2-3 שנים.

יש להם איחור בהתפתחות שפה, אשר מאפיין ומהווה סמן לליקויי למידה בעתיד.

בחלק מהמקרים יש איחור או עיכוב במוטוריקה גסה (clumsiness), כתב לא ברור, יוצאים מהשורות, ליקויים מוטורים עדינים (Developmental coordination disorder), אשר לא מפריעים ביום יום, אבל זה חלק מהסימפטומטולוגיה אשר מופיעה מגיל צעיר.

השאלה היא האם יש קשר בין אותם ילדים עם סימפטומים אלה לבין ילדים אשר פיתחו בהמשך ADHD. נלקחו 36 ילדים עם יכולת אינטלקטואלית תקינה (IQ מעל 70), 20 הגיעו לחינוך מיוחד, לא בגלל פגיעה אינטלקטואלית, אלא בגלל הפרעות התנהגות קשות, ADHD, ובעיות אינטלקטואליות חמורות. ל 29 מתוך ה 36 ילדים היה ADHD. בסופו של דבר (80%). לציין כי נלקחו ילדים עם ספקטרום רחב של ADHD בסימפטומטולוגיה הראשוניות. כמו"כ, לציין שמקבוצת הביקורת היה ילד אחד אשר אובחן בסופו של דבר עם ADHD.

 

במחקרים מבוססים על מדגמים קליניים או קהילתיים נמצאה שכיחות גבוה של מגוון ליקויים נלווים. הקו מורבידיות הפסיכיאטרית בלבד רבה: 15% עם חרדה, 10% עם conduct disorder, ו 35% ODD, ו 10% דיכאון. חייבים לחפש את האפשרויות הללו, כי גם בטיפול התרופתי יש צורך להתייחס לתוספות הללו, כי הם ישפיעו על השיקול הטיפולי שלנו.

צריך לזכור שיש קומורבידיות, כי כאשר אנחנו מטפלים אנחנו עושים טוב ל ADHD אך נחמיץ את השאר – אשר את מקומם יש לבדוק ולטפל ע"י נוירולוג / פסיכיאטר.

 

כלי מחקר:

בעזרת מבחנים שונים (BEHAR, CONORES וכו') ההישגים של הילדים עם ה preschool ADHD  היו נמוכים יותר משל קבוצת הביקורת. יותר מרשים מכך זה השכיחות של הליקויים במבחנים הללו (איחור התפתחות ראייה/שפה/התפתחות מוטורית וכו'...) היו גבוהים יותר משמעותית בילדי ה preschool ADHD. כ 40% מילדי ה preschool ADHD מראים עיכוב בהתפתחות שפתית, קונטיבית, שפתי (?), עיבוד סנסורי. ההתפתחות הקוגנטיבית היא בתחום הנורמה, אבל לציין כי הציון הקבוצתי של ילדי preschool ADHD מול ביקורת היתה נמוכה ב 10 נקודות, א"כ בתוך תחום הנורמה!

לכ 20% מילדי preschool ADHD היה חסר ב 3-4 תחומים של עיכוב התפתחותי, דבר הדורש טיפול מוקדם במסגרת התפתחות הילד.

 

מסקנות והשלכות:

הילד יוגדר עם "הפרעה" רק אם יש לו ליקוי. ועם הליקוי הזה יש צורך להתמודד.

 

האבחון יכול להתבצע בשאלון CONNERS. אם מתעורר חשד כזה על הילד להיות מופנה למערך התפתחותי, לפי הסימפטומטולוגיה. והמערכת ההתפתחותי ישתמש בכלים שבהם הוא אמור להשתמש.

 

עד כמה שאפשר לא לטפל תרופתית. הטיפול הוא בסימפטומים, אין ספק שגם במקרים של preschool ADHD הדרכת ומעורבות הורים היא חלק אינטגראלי של הטיפול. יש הדרכת הורים/ טיפול קבוצתי בהורים. יש הרבה גישות.

 

לא כל כך. אם יש הפרעה במערכת דופמינרגית לא יעזור מה שנעשה – הבעיה קיימת. יש לנו יכולת לשנות סימפטומים, והיתרון הוא שהילד יגיע לבי"ס כאשר יש שם דרישות רבות יותר, מצבו יהיה יותר טוב. השינויים ההתנהגותיים והסבל הרגשי של אותם ילדים עם preschool ADHD, סיבוכים של ADHD, משום שאם היינו מטפלים בהם מוקדם יותר יתכן שהיינו מונעים חלק מזה, ואז החומרה היתה יכולה לקטון, ע"י טיפול מתאים בגיל הצעיר.

יש קבוצות כתיבה, אשר במערך התפתחותי מלמדים אותם שהכתב שלהם יהיה יותר סביר, ואז לא יצחקו עליהם, ומורים לא יגידו "תראו מה אתם עושים...".

רק בילדים עם סיפור משפחתי של ADHD, הטיפול המוקדם הקטין את הסימפטומים של ההפרעה. המספרים קטנים מדי בשלב מסקנות.