ADHD הפרעת קשב וריכוז והיפאקטיביות - אפידמיולוגיה


הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD)
אפידמיולוגיה

משום מה נראה לנו שבאיזור מרכז הארץ כל ילד שני סובל מהפרעת קשב וריכוז... בכיתה אחת, עשרים ילדים מקבלים ריטלין. באיזורים אחרים בארץ, בעיקר בכפרים ערבים בצפו, נדמה שכל הילדים קשובים ומרוכזים, ואף אחד לא צריך טיפולים תרופתיים. 
לא רק בארץ יש הבדלים משמעותיים כאלה במספר המאובחנים, זה מוכר בעולם כולו, כך שיש איזורים בהם המחלה/ האבחנה של הפרעת קשב וריכוז פופולרית מאוד, ואיזורים אחרים בהם האבחנה אינה מוכרת, כאילו אינה קיימת, כמו בפינלנד, או בצרפת, כל אחת מסיבותיה, לא מכירות או מתעלמות מהאבחנה של הפרעת קשב וריכוז?
מדוע, בעצם?

לו היינו צינקנים, היינו עונים שמדובר כאן בעניינים כלכליים בלבד. לכאורה מהפרעת קשב וריכוז כולם מרוויחים. כ-ו-ל-ם! המורה נהנית מכך שילדים מופרעים אשר מפריעים למהלך התקין של השיעור, מטופלים ולא מציקים לה. ההורים - סוף סוף קצת נחת מהמורה, שלא מתקשרת ולא שולחת הערות. לרופאים והמאבחנים למיניהם - זה טוב לפרנסה. כך גם לכל המכונים העוסקים באבחונים ממוחשבים. חברות התרופות, וגם חברות המייצרות תוספי מזון למיניהם (אומגה 3 וכד') נהנים גם הם מהנתח... 
בפועל, הפערים בין מה שקורה במקומות שונים בארץ ובעולם לא קשורים רק לעניין הכלכלי... בעולם המחקרי, אשר נקי משיקולים שאינם טהורים (כך אני לפחות מקווה) קיימים פערים גדולים בשכיחות המחלה בין מחקרים שונים, ובמקומות שונים בעולם. 

כדי לענות על השאלה הזו, יש צורך לברר כיצד אמורה להתבצע אבחנה של ילד עם הפרעת קשב וריכוז, ומה קורה כאשר תהליך האבחון שונה בין מאבחן למאבחן ובין שיטות אבחון שונות. ואיך אפשר לבצע השוואה בין מחקרים העוסקים בשכיחות של הפרעת קשב וריכוז, אם כל מחקר מבצע אבחון בצורה שונה???


אבחון  הפרעת קשב וריכוז מתבצע בצורה קלינית, ע"י איסוף קריטריונים לצורך אבחנה לפי התנהגותו של הילד. מעבר לדרישה שיתקיימו בילד הקריטריונים האבחנתיים, יש צורך ב 4 דרישות חובה, עוד לפני שמתבעצת האבחנה.  יש מחקרים אשר מתעלמים בדרישות החובה האלה, ובשל כך נוצרים פערים בין השכיחות של הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז בין מחקרים שונים. קשיים אלה הם מטודולוגיים. 
 
יש 2 שיטות אבחון, לפי הספרות המקובלת באירופה (ה ICD10) ולפי הספרות המקצועית המקובלת בארה"ב (ובישראל), שהיא ה DSM4, הידוע גם כתנ"ך של הפסיכיאטרים. מעצם העובדה שיש 2 דרכים לבצע אבחנה של הפרעת קשב וריכוז, ברור לנו שחלק מהילדים העונים על הקריטריונים של  צורת האבחון האחת, אינם בהכרח עונים גם על הקריטריונים הנדרשים משיטת האבחון השניה. דבר זה מקשה על השוואת נתונים של שכיחות המחלה בין מחקרים שונים, כאלה שהסתמכו על ה DSM4 ,בהשוואה ל ICD10.

 


 
האם  יש לילד הפרעה? או שמא רק תכונה?
לפי ה DSM 4, הדרישה הראשונית לאבחון היא שיש הפרעה! זה נראה פשוט וברור, אך לא בכל המחקרים יש התייחסות לדרישה הזו. לדוגמא, שני ילדים אשר ממלאים  את הקריטריונים הנדרשים לצורך אבחון של הפרעת קשב וריכוז, יכולים לענות  תשובה שונה לשאלה - האם אתם סובלים? האם נראה שהתכונות שלכם, של פיזור הקשב והריכוז אכן מפריע לכם. לילד האחד, היותו קופצני ותזזיתי, לא קשוב ומפוזר מאוד מפריע ליכולתיו הלימודיות, החברתיות.  ולשני - לא. הראשון יאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, בעוד שהשני - לא.   אם הילד מאבוחן בעזרת הקריטריונים הנכונים, אך בכל זאת אינו סובל מקריטריונים אלה, אלא חי את חייו היטב, ללא תחושה שהדבר גורם לו להפרעה, הרי שלא ניתן לאבחן אותו עם "הפרעת קשב וריכוז". 
כאשר מתעלמים מהדרישה לציין כי קיימת "הפרעה" אזי השכיחות של הילדים העונים על הקריטריונים של קשיי קשב וריכוז מגיעה עד ל 17% (לפי קליניקה) בעוד שכאשר מבררים שאכן מדובר ב"הפרעה" לילד - מגיעים ל 6.8% בלבד. כאשר מגדירים  בעיה של "קשב וריכוז" צריך לדעת האם זו רק תכונה או שמא זו הפרעה? לעיתים ילדים ובני נוער מצליחים להסתדר עם ה"תכונות" השונות שלהם (משקל עודף, קשיי ראיה) ללא צורך בהתערבות, כך גם יכול להיות ב ADHD, שלא תמיד יש צורך בהתערבות טיפולית לצורך התמודדות עם התכונה/הפרעה. יש צורך לברר האם התכונה מפריעה לילד. לעיתים יש צורך רק להבהיר להורים מה קורה לילד שלהם, ולהראות שזה לא בהכרח "הפרעה".
בנוסף, לעיתים ילדים אשר סובלים מקשיי קשב וריכוז, ללא היפראקטיביות וללא אימפולסיביות,  מפוספסים ע"י מערכת החינוך וע"י ההורים, ואינם מופנים לבירור ואבחון של הפרעת קשב וריכוז. ילדים אלה הינם חולמניים בכיתה, אך לא מפריעים למורה. עדיין, אין ספק שחלקם סובל, חברתית ולימודית מכשלונות חוזרים, אכזבות ודימוי עצמי נמוך.

שתי תצפיות - שתי סביבות
ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז סוחב את הקשיים שלו לאורך כל היום. כמו ילד הסובל מבעיית משקל או מבעיית ראיה, הבעיה רודפת אחריו גם בבית הספר וגם בבית, גם ביום חול ובגם בשבתות וחגים.  לפי ה DSM4, 
יש צורך בזיהוי הקשיים אצל הילד בשתי סביבות, בבית ובבית הספר/גן. ילד אשר המורה בבית הספר תתלונן שאינו קשוב, מפריע, לא מסוגל לשבת על הכסא יותר מחצי דקה, חוצפן ובעל "פתיל קצר",   אך בבית ההורים יתארו אותו כ"מלאך", נשמה טובה, שכל חפצו רק לעזור, הוא יושב שעתיים להכין שיעורים בלי לקום מהכסא, וכל הוראה או משימה או ממלא על הצד הטוב ביותר - קרוב לודאי שהוא איננו סובל מהפרעת קשב וריכוז! לא יתכן שאת ההפרעה הוא מבטא רק בבית הספר ולא בבית. יש צורך לחפש ולפשפש בהתנהגותו של הילד ולזהות מדוע בבית הספר הוא מתנהג שונה מהבית. בדיוק כמו שילד אשר נזקק למשקפיים בשל קשיים בראיה, יזקק למשקפיים גם בבית הספר וגם בבית.
כאשר במחקרים נעזרים רק בדוייח של ההורים, לפי התנהגות הילד בבית, ניתן לאתר כ 9% מאוכלוסית הילדים עם הפרעת קשב וריכוז, כאשר נעזרים רק במידע מהמורה בבית הספר, מגיעים עד לכ 10% ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ה DSM4 דורש שתי תצפיות. כאשר שתי התצפיות מראות הפרעת קשב וריכוז, גם בבית וגם בבית הספר, אנחנו מגיעים לשכיחות של כ 2.4% מאוכלוסית הילדים בלבד.
יש הורים שאינם מעוניינים לערב את המורה באבחון. מתביישים? מפחדים מסטיגמה שהמורה בבית הספר תתן לילד שלהם? מתוך הדרישה של ה DSM4 ניתן להבין שחייבים את התצפית הנוספת. אילו היינו משתמשים רק במידע המתקבל מההורים, היינו מאבחנים ילדים עם הפרעת קשב וריכוז פי 4 יותר ממה שאכן קיים בפועל (9%, במקום 2.4%).
האם התצפית במרפאת הרופא יכולה להחשב כתצפית שניה? - לעיתים נכנס ילד למרפאתי, ותוך שניות ניתן לראות שהוא תזזיתי מאוד, מייד נוגע בכל מה שעל השולחן, דוחף כסאות, קם מכסאו, יושב, קם שוב.  אימו מבקשת ממנו כל דקה לשבת. לא לזוז. תחזור למקום. ולחילופין, יכול להיות ילדים שאימו תציג כשובב, מופרע, אינו מקשיב לאף אחד, אך במרפאה הוא ישב יפה על הכסא, שלוב ידיים ורגליים, ואינו משמיע הגה. 
ההתנהגות במרפאה אינה תקיפה לחלוטין.אנחנו עלולים להיפגש בילד שקט וחייכן, שלא נראה לנו כלל סובל מהפרעת קשב וריכוז, משום שבמרפאה הילד מגייס כוחות אינטלקטואליים... והילד לא מראה את התנהגותו האמיתית. יש מספר סיבות בתחום הפסיכולוגי מדוע הילד במרפאת הרופא מתנהג אחרת. לעיתים יש ילדים אשר הפרעתם המקורית נובעת מהפרעה רגשית/התנהגותית, והם עלולים "לפרק את המרפאה". יש ילדים עם "בעיות ויסות", אשר נותנים "מופע" שונה כאשר הם מגיעים עם האב למרפאה או עם האם למרפאה. לדוגמא ילד אשר מבטא חוסר ביטחון ליד האם החרדתית, ובעל ביטחון ליד האב העוצמתי, או לחילופין התנהגות שונה בשל מורא שונה מהאב לעומת האם. ילד שהוא "תזזיתי" אין זה אומר בהכרח שההפרעה היא בעיית ריכוז. בשל כך, תציפותו של הרופא אינה יכולה להחשב כאחת מהתצפיות הנדרשות לאבחנה. 
ילד עם לקות למידה יסבול יותר בכיתה, שזו סביבה שלא מתאימה לו, ילד כזה יכנס לאי-שקט כאשר הוא לא מבין את מה שהמורה אומרת, אולי אפילו אי שקט דיכאוני... המבוגר הדכאוני הוא יותר פאסיבי, בעוד שילד דיכאוני יגיב באי שקט. ילד כזה למעשה אינו סובל מהפרעת קשב וריכוז, התנהגותו נראית כ "אי שקט", וההתנהגות זו עלולה להוביל בטעות לאבחנה של  ADHD (*). חלק מהמחקרים מראים שאם אין אישוש מהמורה לאבחנה, הרי שהאבחנה אינה באה בחשבון כלל. ולחילופין... יש צורך גם בתצפית של ההורה, עובדה ש 2.4% בלבד אובחנו כאשר היו בעיות ב 2 תצפיות.
 
(*) לציין שמערכת החינוך הרבה פעמים מחפשת את הטיפול התרופתי לטיפול בהפרעות ביכולת הלימוד, ולא בהפרעת קשב וריכוז. לצערנו,  הטיפול בלקויות למידה איננו כולל "תרופות פלא", אלא עבודה קשה בהוראה מתקנת.

הטיה נוספת של תוצאות מחקרים תלויה בסביבת הילד. כאמור נדרשות הפרעה בשתי תצפיות לצורך אבחון.  יש ילדים הנמצאים בסביבה אשר תעצים את ההפרעה שלהם בעוד שילדים אחרים חיים בסביבה אשר מכילה אותם, והפרעתם מטשטשת ואינה מורגשת. הורים אשר מקבלים בהבנה את העובדה שהילד מתפרק בבית, משחק בפראות, ונוטים להיות סלחניים (דבר המאפיין מאוד את ההורים הישראלים) - ילדם לא יהיה מאובחן עם ADHD (כי רק במסגרת בי"ס תצויין הפרעה, ולא בבית), בעוד שילד אשר נמצא במסגרת לימודית נוקשה מדי , עלול להיות מאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, למרות שאם היה במגרת מתירנית יותר - יתכן שלא היתה הפרעתו מאובחנת. 

 


 
מהו המאגר ממנו נשאב המידע למחקר?
רוב המחקרים נעזרים במאגרי מידע גדולים, בהם מבוצעים אבחונים של הפרעות קשב וריכוז. במדינתנו - אם נרצה לחפש את השכיחות האמיתית של הפרעות קשב וריכוז, נפנה למאגרי המידע בקופות החולים. ברם, לא כל ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז באמת הגיע לאבחון במסגרת קופת חולים. המידע לא יהיה אמין ב 100%, כי הוא מוטה לפי ההפניות המגיעות אל הרופא בקופת החולים.

בנים:בנות?
במחקרים רבים רואים שבנים סובלים יותר מבנות מהפרעת קשב וריכוז, עד פי 4. האמנם יש הבדלים כאלה? גם במציאות? קרוב לודאי שאין פער משמעותי בין שכיחות הסובלים מהפרעת קשב וריכוז בין הבנים לבנות, אך בפועל, יותר בנים נשלחים לאבחון.
בנים מזוהים עם הפרעת הקשב והריכוז שלהם בעיקר בשל ההיפראקטיביות ואימפולסיביות. בן הסובל מ ADHD יקום מכסאו בכיתה מספר פעמים בשיעור, יצעק, ידבר עם חבריו לכיתה, "יפריע למהלך התקין של השיעור". המורה תעיר פעם אחת ופעמיים... תשלח מכתב להורים, ובסוף תגיד באנחה - "אולי תבדקו אם הוא סובל מהפרעת קשב וריכוז?".
בת  אשר סובלת מהפרעת קשב וריכוז, ברוב המקרים תהיה יותר עדינה בביטוי ההפרעה. היא תשב בכיתה מול המורה, עם מבט בוהה, חולמני. היא לא תדע על מה דובר בכיתה וזה יתבטא בציונים במבחנים. המורה תחשוב שהילדה "ממוצעת", או "בינונית", ובתעודה היא תכתוב "עלייך להשתדל יותר". לעיתים את ההיפראקטיביות שלה תבטא בניקוש אצבעות מתחת לשולחן, דבר שהמורה לא תצליח לראות בהכרח, וגם לא יפריע למורה. במקרים בהם המורה מאוד קשובה לתלמידיה, היא תוכל לאתר שהילדה שמולה סובלת. ברוב המקרים, לצערנו, ילדים הוסבלים מהפרעת קשב וריכוז טהורה, אשר לא מתבטאת בהיפראקטיביות ואימפולסיביות, מפוספסים ולא מאובחנים... רק משום שהם מוגדרים כ"ילדים בלתי מזיקים, אשר לא מפריעים למהלך התקין של השיעור".
בשל כך, נראה שיש יותר בנים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מבנות, משום שהבנים נשלחים יותר לאבחונים, משום ש... הם יותר מפרעים בכיתה. יש לציין שממצא זה "נראה" בלבד, ובעצם נובע מהטיה ברישום במאגרי המידע.
דבר נוסף אשר יכול להקשות עם איתור  הילדים ממאגרי קופות החולים, משום שהפרעת קשב וריכוז באה לעיתים רובות (ברוב המקרים) עם תחלואה נוספת, קומורבידיות. ילדים אלה יכולים לסבול מהפרעת קשב וריכוז ומדיכאון יחדיו. במחשב יכול להיות שהם יופיעו רק ברובריקה של "דכאון" ולא יכנסו לחישוב של הילדים עם ה ADHD. כ 70-80% מהילדים עם ADHD סובלים מתחלואה נלווית. דבר זה מחייב את הרופא מראש לדעת שעליו לחפש את התחלואה הנלווית בכל ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז, והוא ימצא את זה ברוב המקרים! בעבר חשבו שטיפול ב ADHD ירפא במקביל את המחלות הנלוות, כיום ידוע שיש לטפל בבעיות הנלוות בנוסף, אלה בעיות מקבילות, ולא יפתרו מאליהן. 
במחקר ישראלי מצויין כי בנות הסובלות מהפרעת קשב וריכוז, לעיתים קרובות באות עם תלואה נלוות המתבטאת בלקויות בשפה. בנות בס"כ סובלות מהצורה הטהורה של הפרעת קשב וריכוז (ללא היפראקטיביות ואימפולסיביות). הקשיים השפתיים יכולים לחבל בתמודדותה עם החומר הנלמד בבית הספר. רמת המשכל תהיה בתחום הנורמה, אך יש צורך בעזרה גם ברמה הלימודית-שפתית, ולא רק הפרעת הקשב והריכוז.

הקשרים תרבותיים ואתניים ל ADHD:
האם האירעות קשורה לתרבות? קבוצות אתניות? – בבריטניה, יש גישות שונות לחלוטין מאשר בארה"ב, ואין שם את האבחנה הזו, זה נראה כמו  עניין תרבותי. יש הבדלים בין קבוצות אתניות בתוך הארץ הקטנה שלנו – יש הבדלים בין הקבוצה הערבית ליהודית, וכן בין יושבי הכפר ליושבי העיר. ניתן לראות עקומה אפידמיולוגית שככל שאתה יותר יושב כפר/חמולה, יש שיעור נמוך יותר של אבחנה, וכאשר אתה מתקרב לעיר הגדולה – השכיחות עולה.
יש הבדלים בשכיחות אבחון ADHD בין מדינות שונות: פינלנד 6.6%, גרמניה 11%, איטליה 4%, הולנד 1.8%, ספרד 14.4%. הטיפול התרופתי הוא רק 3.5% (בגרמניה 1.4%). כך שאין ביסוס ל"עליהום" שעושים לרופאים אשר נותנים טיפול תרופתי סתם.  בישראל – מטופלים בארץ כ 35000 אנשים בריטלין. כ 80% הם ילדים, כך שמדובר בטיפול בכ 1.5% מכלל הילדים. 
 המחקר האפידמיולוגי מצביע על המשכיותה הפרעת קשב וריכוז לגיל הבוגר. הבוגר אשר לא טופל תרופות סובל משיעור גבוה של תחלואה נלווית. השיעור בארה"ב הינו כפול מזה אשר באירופה. (זה נובע משימוש ב ICD10 ולא ב DSM4).

סביבה:
בעבר האשימו טוקסינים שונים (כספית, מגנזיום), כיום ברור שהפרעת קשב וריכוז היא מחלה מולדת, ואינה קשורה לרעלנים שונים. אין הוכחה מדעית על קשר  בין גזים הנפלטים מרכבים וכד' להפרעת קשב וריכוז. 
נמצא קשר בין שתיית אלכוהול אימהי במהלך ההריון, כך שעד כ 40% מהילדים אשר נולדו עם fetal alcohol syndrome סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לא נמצא קשר לעישון, אך בפועל נמצא שבמשפחות אשר סובלות מהפרעת קשב וריכוז יש יותר מעשנים. ה ADHD של הצאצאים למשפחה זו לא נובע מהעישון של ההורים אלא מכך שלהורים יש ADHD בעצמם.

לסיכום, הערכה היא שכ 8-10% מאוכלוסית הילדים סובלים מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. הפרעה זו באה החלק נכבד מהמקרים יחד עם קומורבידיות פסיכיאטרית/חינוכית, כדוגמת תסמונת התרסה-התנגדות, הפרעת התנהגות, דיכאון, חרדה, לקויות למידה.

 



ביבליוגרפיה: 
1.  הרצאת ד"ר תירוש בקורס הכשרת רופאי ילדים לאבחון הפרעת קשב וריכוז מטעם משרד הבריאות.
2. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis, UPTODATE, by Kevin R Krull

 

לאבחון - צור קשר!

אבחון הפרעת קשב וריכוז
במרפאתו של ד"ר אבישי קרן, מומחה ברפואת ילדים, מוסמך משרד הבריאות באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים.

 בית רופאים בבני ברק (חזון איש 56)  קלינ יקה בבמושב צפריה (התאנה 248).
מרפאת בני ברק נמצאת בסמיכות לגבעת שמואל, רמת גן וגבעתיים,  פתח תקוה, והמרפאה בצפריה בסמיכות לכפר חב"ד, אחיעזר, יגל, חמד, משמר השבעה ובית דגן, יהוד, אור יהודה, קרית אונו, ראשון לציון).