ADHD ותחלואה נלווית חינוכית

טקסט חופשי של ילד עם ADHD: הילד נשאל למה הוא בא?

-         כתיבה לא מאורגנת, ללא סימני פיסוק, מעבר מרעיון לרעיון.

-         הילד מרגיש כל יום שהוא אכזבה גדולה לאביו, אותו הוא מאוד אהב.

ההפרעות של אותו ילד היא הפרעה מקשב וריכוז מסוג משולב, יחד עם תחושה של תת השגיות ותחושת אכזבה. הילדים הסובלים מליקויי למידה מגיעים לאבחנה מהר יותר, אבל כאשר יש בעיות נלוות אחרות, לעיתים האבחנה מאוחרת יותר, כאשר הילדים מתרסקים עם הלימודים שלהם בגיל חטיבה ותיכון.

-         חסר מיומנויות למידה וארגון, כתיבה – לא מואגרנת...

 

הגדה של לקויי למידה =

שכיחות 5-10%.

קשיים בהקבה, דיבור, קריאה, כתיבה. או יכולות ושימוש מתחת למצוחפה לפי התפקוד האינטליגנציה של כל ילד.

האבחנה הקלסאית היא ע"י מבחנים סטנדרטיים – מתקבלת סטייה מעל 2 סטיות תקן במנת המשכל לעומת תת הישכגיות בתחומים ספציפיים.

הקשיים אינם נובעים מבעיה חושית, חסך סביבתי, בעיות תרבותיות.

אין לחכות לחוסר של 2 סטיות תקן כדי להתחיל לתת טיפול ועזרה, מספיק לראות את המגמה, כדי להתחיל לתת עזרה ספציפית, ורק אם הוא לא מסתדר עם העזרה הספציפית – אז עושים אבחנה מתאימה יותר. בעבר נדרש "איחור של שנתיים".

 

ליקוי למידה בקריאה, חשבון, בכתב, ו NOS. מה שנדרש זה הפרעה משמעותית לתפקוד של הילד. אלה הפרעות בעיקר של ההמיספרה השמאלית.

 

מגדר וליקויי למידה בקריאה:

במחקר על 5718 ילדים (קוהורט) נמצאו379 ילדים עם ADHD. בהפרועות קשב יש אחוז דומה של בנים ובנות עם הפרעות לימוד???

 

הילד עם ליקוי קריאה: מאמר על developmental dyslexia – pediatrics clinic of north America.

לילדים יש ליקוי עם קושי בעיבוד וזיהומי ומניפולציה של צלילים או הברות . ילדים קטנים לומדים שירים בעפ"ה ואוהבים לזחק עם "חרוזים". בסביבות גיל 4.5-5 הילדים מתחילים לזהות באיזה אות המילה מתחילה ובאיזה אות המילה נגמרת. בהמשך ילדים מתעניינים במספרים ואותיות, והם יודעים לזהות את האותיות. הידיעה של האותיות בגן חובה מנבאת הצלחה בלמידה של הקריאה לפחות כמו המון מבחנים פסיכולוגים מורכבים. ככה, שאם יש ילד שיודע לזהות את האותיות בגן ויודע להגיד אותם, ב 90% לא יסבול מדיסלקציה.

הסוג הראשוני של עיבוד פונולוגי, לומדים אותו והוא הופך להיות אוטומטי. בילדים על דיסלקציה התהלילך הזה הוא איננו אוטומטי, והוא דורש קשב, ואם יש הפרעה משולבת של דיסלקציה + הפרעת קשב, אין לילדים האלה סבלנות של ללמוד את הפיענוח הפונולוגי...הטקסטים משעממים, וילדים עם הפרעת קשב עלולים ליפול בתחום הזה. ודאי אם יש להם קושי להפוך את הפיעלות לאוטומטית.

ילד שעסוק כ"כ בפיענוח, לא יכול להתפנות למשמעות והבנת הנקרא של מה שהוא קורא. הילד קורא לאט ומדוייק, וכאשר שואלים אותו – מה אתה מבין מהסיפור הזה? וחלק מהילדים פשוט לא מבינים מה הם קוראים.

הבעיה תהיה בהבנת השפה:

-         קשיים בהבנת מושגים

-         קושי להבין הוראות מילוליות בכתה.

-         קושי לזכור חומר שקרא.

-         יש ילדים שיש להם בעיות בהבעת הזפה. (היגוי לא נכון, מחסיר חלק מהצלילים).

-         ילדים אשר מתקשים לשלוף מילה (תיאור חפץ כ"קופסא מזכוכית").

-         טעויות בתחביר

-         משפטים לא שלמים.

-         קושי בארגון של רעיונות.

-         קשיים בתפיסה של רצף – אפשר לשאול את הילדים את ימי השבוע? או ימי השבוע אחורנית?

 

עבוד מידע:

שמיעתי:

מתקשה להבחין בין צלילים דומים

קושי בחריזה

קושי למזג הברות למילים.

חזותי:

מתקשה לנתח צורה מורכבת (6 ו 9, קושי בחציה של אלכסונים, קושי עם עומס חזותי – אם הם יראו המון מסיחים אשר נראים דומים אחד לשני... הם יתבלבלו בקלות בין המסיחים. ילד כזה יתבלבל בקלות כאשר יראה את האותיות, יש הצפה ראשונית כאשר רואים טקסט מרובה... אפשר להסתיר את כל שאר השורות, ומנטרלים את העומס החזותי של השורות האחרות בטקסט).

מתקשה להבחין בין מילים שנראות דומות.

 

בעיות זכרון:

מתקשה לזכור מידע אישי (כתצובת, מספר טלפון)

לזכור פרטים מסיפור

לזכור רצף של הוראות.

מתקשה לזכור איות נכון

מתקשה לזכור פרטים.

 

שיטות הקריאה בארץ שונות – יש למידה חזותית (לזהות את המילה) וזו שיטה לא פונולוגית. זה לא מתאים ל 10% מהילדים. לעיתים פשוט עוברים לשיטה אחרת, פונולוגית. חלק מהילדים שבאים לכיתה א' באים עם הרבה התלהבות... וזה לא הולך להם... זה הורס אותם רגשית.

אבחון וטיפול:

אבחון: פורמלי/בלתי פורמלי, מבודד (קריאה) או נרחב. יש בתי ספר אשר מנסים קודם לעזור לילד לבד, ואם זה לא פועל אז הם פונים לצורך אבחון. אחת מהסיבות שהורים באים זה לצורך קבלה לאישור למורה מתקנת או מורת-שילוב... בפינלנד – הכיתות קטנות יותר/איכות המורה... ככה שיש יותר משאבים נכונים לכל ילד. ילד אשר אינו מתקדם בבי"ס – צריך לעזור לו (לפני שרצים לאבחון). כמו"כ, קל לזהות את הילדים האלה כבר בגן... ילד נבון שאינו מסוגל לזכור אתה אותיות – כבר נמצא בסיכון, וכבר בהיותו בגן, אנחנו מבקשים שתהיה לו מורה לשילוב בכיתה א'. ילדים עם הפרעת קשב, בנוסף – אזי כל המשאב של התמדה ועמידה בפני תסכול קטן יותר, כאשר הוא סובל גם קשיי לימוד – צריך שילוב טוב יותר.

 

לקויי למידה בחשבון – יכולת חשבונית נמוכה בהשוואה לגיל... הפרעה בתפקוד יומי. שכיחות 6%. יש ליקויים בעיקר עם המיספרה ימנית, ולעיתים עם אסוציאציה לקשים חברתיים.

ללמוד חשבון = מה נדרש?

תפיסה חשבונית – הבנה של מושגי כמות ומושגי חשבון. שואלים ילד כמה קוביות יש פה? "6", ואני רוצה "8" - כמה חסר לי?? ילד אמור לענות 2. ילדים עם דיסקלקוליה שלא יכולים להבין את העניין של הכמות.

בחשבון יש צורך לבנות "אבן על פני אבן" ואם היסוד רעוע – הכל לא מליח. הרבה ילדים סובלים מחרדה מחשבון.

זיכרון – לזכור עובדות, נוסחאות, זיכרון לטווח קצר. ילדים מתקשים ללמוד את לוח הכפל או פעולות חשבוניות פשוטות (7*7...).

עבוד חזותי תקין – בעיקר בהנדסת המישור.

יכולות שפתיות טובות = הבנת השפה, הבעיה החשבונית.

יכולת פתרון בעיות – חשבון דורש חשיבה מסודרת. לעיתים יש צורך לראות את המבחן – ככה מתרשמים אם יש בלאגן בדף? איפה היו פספוסים? במבחן בהיסטוריה ¾ מבחן ראשון תקין, וסופו – בלאגן... כי יש קושי להתרכז לקראת סופו.

ידע קודם = ידע מצטבר.

לא לפחד מחשבון!

 

ליקוי בהבעה בכתב – השכיח ביותר בילדי הפראות קשב וריכוז, זה קורה ל 50% מהילדים הללו. לרבים מהילדים האלה יש בעיות בכתב יד, וחוסר סבלנות לארגן רעיונות, חוסר ידע ושיטתיות, והיעדר כישוקים של לעשות עבודות ניהוליות, לנתח שאלה בצורה מסודרת, להתאים את התשובה לסוג המבחן (אורך התשובה בהתאם לנדרש). ניתן לראות שיש הבעה בכתב ירודה ולא מתאימה ליכולות של הילד. הילדים האלה עונים את התשובות הקצרות ביותר האפשריות, וככה הם בעצם לא מתאמנים.

יש ילדים שהקושי בהבעה בכתב היא לקות ספציפית. לילדים האלה יכולות להיות תשובות בעפ"ה טובות, אך התשובות בכתב בהפרש גדול מאוד מהמצופה. יש התאמה שלחלק מהילדים האלה – להיבחן בעפ"ה (יש בי"ס שדורשים שיראו הבדלים של 15-20 נקודות בין הבעה בכתב לבעפ"ה).

ילדים עם קושי בהבעה בכתב – צריך לברר האם הבעיה היא שגיאות כתיב? (זו הפרעה שהיא לרוב ביטוי להפרעה הפונולוגית, אך אין בעיה עם הכתיבה ופיתוח הרעיון). יש ילדים עם קושי במכניקה של הכתיבה, דיסגרפים (ילדים עם היפוטוניה עם אחיזה חזקה של העפרון, קושי בויסות העוצמה בזמן הכתיבה, תהליך הכתיבה לוקח הרבה מאמץ מילדים אלה).

ילד שסובל מהיעדר קריאה, צריך לתרגל הרבה פעמים את הקריאה... ובשביל זה הוא צריך את יכולת הריכוז. במקרים אלה יש צורך בטיפול תרופתי מוקדם כדי שיתן לו את היכולת לקרוא ולתרגל שוב ושוב.

הילד עם ליקויי כתיבה – בעיות קואורדינציה

העתקת צורות – PEEX:

מבקשים מילד להעתיק את הצורות (3 קוביות... עיגול בתוך עיגול) – ניתן לראות אם העתקה היא מאורגנית? דפוס עבודה אימפולסיבי? ויסות עוצמה ירוד – קו דק... אפשר לראות אם הילד מארגן את הצורה, האם הוא מתקן אותה?

כמו"כ לראות אם הילד זוכר צורה? (ילד שזוכר עם רוטציות את הצורה, במקום "ח" יכתוב "כ"... כצורה).

 

המחשב טוב מאוד לילדים עם ADHD, כי זה מקל על זיכרון, וכן על סידור של הרעיונות... אפשר במחשב לכתוב ולתקן תוך כדי כתיבה... גם עוזר לילדים עם הדיסגרפיה.

 

הבנות הן אוכלוסיה בסיכון, הן לא מפרעיות, הן שקטות... ויש יותר סיכוי לפספס אותן בגיל הגן.

 

Non verbal learning disabilities – תסמונת ההמיספרה הימנית. מספר לקויות אשר באות ביחד. לדוגמא – ילד עם הפרעה של טיקים, צריך לסרוק מייד את כל הספקטרום של טורט = בעיות מוטוריות, קשיים חברתיים, OCD וכו'... רק כי הילד בא עם תסמין שהוא יכול להיות מרצףיותר רחב. כך, גם ילד עם ADHD, לקויי למידה, קשיים חברתיים, דיסגרפיה... צריך לבדוק האם זה חלק מתסמונת יותר נרחבת? הליקויים בקשרים חברתיים עם ילדים על ליקויי קשב – אחת הנקודות הכי מרכזיות של ילדים עם בעיות קשב זה מצוקה חברתית. לעיתים זה נובע מליקויים קשביים או תפסיתיים. גם ילדים עם ליקויי למידה בלי הפרעות קשב – יש להם בעיות חברתיות. ילד אשר קצת איטי, לא קשוב, קושי בתפיסה של רצף, הוא מוצף ע" הרבה גירויים... הילד הזה לא מגיב מהר לשינויים החברתיים הקורים מסביבו (מי המנהיג של החבורה... מה קורה בחברה...) לפעמים הילד לא מבין מה קורה בסביבתו החברתית. אותו דבר אצל ההפראקטיבים – שם האימפולסיביות משפיעה על המעשים והתוצאות.

ילדים עם התסמונת הנ"ל (NVLD) סובלים מלקויי למידה, סרבול מוטורי, דיסגרפיה, קשיים חברתיים (ללא קושי שפתי, אך שימוש בשפה, הבנה של ניואנסים, הבנה של הומור/גיחוך – לקוי) הילדים לא מבינים את הדקויות של העניינים החברתיים. ילדים אלה יבינו את הבנת הנקרא בגיל צעיר, אך לא בגיל מבוגר יותר – את ה subtext...

 

אבחון לקויי למידה:

-         חשד קליני. !!!

-         אבחון דידקטי:

-         אבחון פסיכולוגי

-         אבחון פסיכו דידקטי

כמו באבחון ADHD עם הקו מורבידיות המתלווה לו, ככה בקשיי למידה, מוצאים "פרופיל" של הילד.

מבחן אינטליגנציה, מבחן כישורים של חזותי-מוטורי, מבחני קשב וריכוז, קשב שמעיתי, קשב חזותי, ויסות, מבחנים רגשיים ומבחנים השלכתיים (תמונות = אשר הילדים מספרים על התמונות, והם מביאים את התכנים הרלוונטים לחיים שלהם). ככה אפשר לברר את המצב האינטליגנטי שלי, ואפשר לראות אם יש פעם בין תתי המבחנים, בין חזותי למילולי וכד'... לעיתים רואים הבדלים בין מבחן אחד לשני של 2 סטיות תקן, וככה אפשר לאבחן הפרעות וליקויי למידה.

 

בדיקה של היסודות של התהליכים של הלמידה:

תהליכי הקריאה (ע"ס בחנים המתוקפים בארץ): מודעות פונולוגית- היכולת לזהות ולמזג פונמות או להפריד הבהרות. יכולת של כתיבה של הפונמות האלה. קריאת מילים בעלי משמעות ופיענוח של מילים מחוץ להקשר. קריאת טקסטים שונים לפי גיל. לחלק מהנוירולוגים יש טקסטים מ"ניצן" מתאימים לגיל. שיום אוטומטי, תהליכי כתיבה, כתיבהחופשית, מנח וארגון הכתיבה, תשובות. חשיבה לוגית מילוית.

תהליכים תפיסתיים: זיכון שמיעתי... זיכרון לטווח קצר... וכו'. היכולת לשחזר 16 מילים מתוך כמה קטגוריות... וכו'...

כאשר רואים את המבחנים האלה אפשר להבין לאן הרוח נושבת... מאבחנת דידקטית טובה כותב סיכום.

 

אבחון פסיכו-דידקטי: (ע"י פסיכולוגית/או צוות של פסיכולוגית ומאבחנת דידקטית) – זהו סיכום הבודק גם יכולות כמצויין לעיל + העניין הרגשי. יחד עושים אינטגרציה עם המלצות על תוכנית טיפולית לילד.

 

בשביל הוראה מתקנת או לבגרויות – יש צורך באבחון פסיכו דידקטי.

 

הערכת רופא:

-אנמנזה:

שאלונים – השאלונים האלה פחות יעילים לזיהוי בעיות בחשבון. יש שאלונים נוספים בנוגע לאבחון של קשיי למידה הניתנים למורים, ומשווים ילד לשאר ילדי הכיתה בנושאים שונים.

 

שאלון וונדר-בילד. יש בשאלון את ה DSM4, וכן שאלות בסגנון – באיזו מידה יש לילד בעיה ב... ויש מספר קטגוריות. לפעמים רואים דיסקריפנס גדול בין מה שההורים כותבים בשאלון לבין מה שהילד נראה במרפאה. יש רושם שהחברה הישראלית עם סובלנות רבה לבעיות התנהגות. ההורים חושבים שהם צריכים "להסתדר" עם הילד. אחד מהמוקשים שלנו זה להסביר להורים מה הבעיה אשר רואים בבית, עליה ההורים "סלחניים"... ההורים אומרים שיקבל תרופות בבית ספר... בבית – אנחנו נסתדר איתו כבר... ההורים לא מבינים שהצורך להכין שעורי בית בצורה מסודרת והתנהגות בבית זה חשוב לא פחות – ויש צורך לטיפול גם בבית...

   ENGINEERING COMMUNITY – לעצב את הסביבה... הילד צריך לשבת קדימה בכיתה (שם המורה תראה אותו)... הילד הסובל מהפרעת קשב לא צריך לשבת ליד הדלת. כל פעם שמישהו נכנס דרך הדלת זה מפריע לילד עם הפרעת קשב. רצוי גם שלא ישב ליד החלון... להושיב את הילד במקום שנוח לו לכתוב ולראות את הלוח.

ENPOWERMENT – העצמה להורים ולילדים.

 

ספרות מומלצת:

"פריצת דרך במוטיבציה"

"איך לדבר שילדים יקשיבו, ואיך להקשיב שילדים ידברו".

 

התאמות:

אתר משרד החינוך – "התאמות, חוזר מנכ"ל" – ניתן לתת הארכה של זמן למבחן... וזה ע"י מאבחן דידקטית בלבד. לציין שבסופו של דבר הילד יצטרך להגיע לצבא... והפסיכומטרים של הצבא מסתכלים על הנורמות של זמן הקריאה... וזה יכול להשפיע על השמה בצבא בסופו של דבר.

 

טיפול – עקרונות: