ADHD - אתיולוגיה ופתופיזיולוגיה

ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז נראה רגיל לחלוטין. לא ניתן לראות את ההפרעה כלפי חוץ. אנשים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז אינם מודעים לכך שיש להם הפרעה, גם הסביבה לא מודעת בהכרח לכך שיש להם הפרעה כלשהי.  זו "הפרעה שקופה" ( לדברי ד"ר איריס מנור).  את ההפרעה לא רואים, אך ניתן לראות את התוצאות שלה בשטח. 
עולמם של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הוא עולם מלא בגירויים, תחושתיים, שמיעתיים, חזותיים. יש כל כך הרבה דברים מסביבם שמגרים אותם, כמו להיות בתחנת רכבת גדולה, עמוסה ברעשים, בתנועה, במראות. אנשים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז לא מכירים סגנון חיים אחר, שקט ודל בגיוריים. הם חושבים שכל האנשים חווים את העולם כמותם, ולכן לא מנחשים  שאפשר לחוות את העולם בצורה אחרת, רגועה ושקטה יותר. לאנשים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז אין את  האפשרות "לצאת" מעצמם כדי לגלות איך אנשים אחרים מרגישים. 
הילדים אשר סובלים מהפרעת קשב וריכוז לא מודעים לבעיה, לקושי שלהם. הם רק רואים ומרגישים את התוצאה של ההפרעה שלהם. מאחר שגם החברה וגם הילדים עצמם אינם מודעים להפרעתם, הם מתייגים אותה במושגים המוכרים לעולמם, כמו "הילד עצלן", "מפונק", "שובב", "פרא אדם". כל אחד מוצא את הפירוש למצבו. בשל כך הרבה ילדים מגיעים לאבחון מאוחר.  תמיד היה אישזהו הסבר להתנהגות שלהם, ולא היה צורך לחפש סיבה אחרת להתנהגות ולמעשים שלהם. 
 

אתיולוגיה: 
ההורים אשמים!
מי אשם בהפרעת הקשב והריכוז? - ההורים! ולא בגלל חינוך קולקל או חוסר תשומת לב, אלא בשל הגנטיקה. בדומה לצבע העיניים של ילידנו, וגובהם של ילדנו, כך גם תכונת הקשב והריכוז היא תורשתית. פקטור התורשה הוא 0.8 (מאוד גבוה), בדומה לתכונת הגובה. אם שני ההורים סובלים מהפרעת קשב וריכוז, יש סיכוי של כ 50% להפרעה זו אצל ילדיהם. דבר זה, אגב, איננו חריג כלל, משום שאנשים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז נוטים להתחתן עם דומים להם. אחת ממשימותיו של הרופא בזמן הראיון הרפואי לאתר את קרובי המשפחה הסובלים, ולא רק אחים ואחיות של הילד הנבדק, אלא גם של ההורים. דבר זה חשוב גם כאשר מגיעים לשוחח על טיפול. חלק מהטיפול הוא התנהגותי, ויש צורך לשים לב שההורים, אשר בעצמם סובלים ואולי אינם מאובחנים, הם אלה שאמורים להדריך את ילדם לסגנון חיים המאפשר לו לתפקד היטב עם ההפרעה והקשיים שלו. יש לתת להורים את הכלים לטפל בילד. 

מה קורה במוח? מערכת הדופמין
הפרעת קשב וריכוז נובעת מפגיעה במערכת של הדופמין, המופרש במוח (וכן של סרוטונין, בעיקר באימפולסיביות). המערכת היא מולטי גנטית. קרוב לודאי שיש קשר בין צורות שונות של התבטאות של הפרעת קשב וריכוז, לבין הפגיעה הגנטית הגורמת להם. גנים שונים פגועים בילדים אשר סובלים מהפרעת קשב, לכאלה אשר סובלים גם מהיפראקטבייות, ולילדים אשר סובלים בעיקר מאימפולסיביות. קרוב לודאי שיש הבדלים גנטיים בין הילדים אשר מגיבים היטב למתילפנידאט (ריטלין), לבין האחוז המועט של הילדים אשר אינם מגיבים לטיפול תרופתי זה. 
מדובר בפגיעה ב"מערכת" לא באיזור נקודתי. הרשת הבנויה מנוירונים ותקשורת בין נוירונים פועלת בצורה פחות טובה. הדופמין אינו עובר בצורה מספקת מתא לתא, הדופמין מתפרק מהר מדי, ומוכנס מהר מדי בחזרה אל התא הפרה-סינפטי, תהליך שנקרא reuptake. 
 הרשת הזו יושבת בכל המוח, באונה הפרהפרונטלית מימין, אך ידוע גם על איזורים טמפורלים ופראיטלים, גרעינים באזאלים מימין ופרהפרונטלית קטנים יותר, ה midbrain עם האיזורים הרגשיים יותר, הביטוי הריגשי (ילד רגשי, ילדותי). שינויים באמיגדלה (קשורה לויסות מצבי רוח, התאפקות) וצרבלום. בשל כך יש הרבה ביטויים להפרעות קשב. הפרעת קשב היא לא ליקוי למידה. לעיתים יש נטייה לצמצם את הבעיתיות של הפרעת קשב וריכוז לעולם האקדמי-לימודי, לתוך 4 אמות של כיתת הלימוד בבית הספר. בפועל הפרעת קשב וריכוז מפריעה בעוד המון תחומים, רגשיים, חברתיים. הבעיה המרכזית היא לא לקות למידה, אלא קושי בויסות. יש כלים שונים לטפל ולאבחן. הבעיה היא לא לימודים. הילדים האלה יכולים להיות מאוד אינטליגנטים. המאפיין העיקרי של הילדים הללו הוא בעיית ויסות, ו intent - אני רוצה אבל אני לא מצליח ליישם.   כאשר יקראו למחלה בשמה... אז פחות יבלבלו אותה עם ליקוי למידה. ההפרעה משפיעה גם על למידה, אבל בהחלט  לא רק על הלמידה. 

ריפוי עצמי (self medication) 
אנשים הוסבלים מהפרעת קשב וריכוז מנסים לעשות "ריפו עצמי" (self medifation). אנשים מנסים להעלות את רמות הדופמין במוח, ע"י העלאת אדרנלין. ככה שכל דבר שקשור לריגוש, הפעלה, או חומרים שעוזרים להפעיל את אותם אזורים – יגרמו לעלייה של הדופמין. 
היפראקטיביות: 
חלק מהילדים סובלים מהפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות. ההיפראקטיביות הזו היא בעצם דרך של הילדים לרפא את עצמם. ע"י הפעלתנות, התזזיתיות  – הם מנסים לרפא את עצמם, ועושים קומפנסציה...  הפיצוי הראשוני הוא לזוז, כי כאשר זזים הם יותר מרוכזים (לעיתים ההורים יגידו שהילד היה שקט עד כיתה א' ובהמשך זה הופיע כי זה פחות הבעיה הראשונית, ויותר פיצוי). כאשר הילדים מפעילים את עצמם הם יותר מרוכזים. 
ריגושים: 
בהמשך הילדים מגלים שגם ריגושים עושים אותם יותר מרוכזים. אלה ילדים שאוהבים יותר דברים מסוכנים, לקפוץ מגבוה, לשחק משחקים מסוכנים, לטפס על עצים, על מתקנים גבוהים בגינה הציבורית. בגיל ההתבגרות נוסעים מהר יותר מדי, "מסתכנים" יותר, מחפשים את הריגוש. 
צריכת חומרים: 
מעבר לפעילות מסוכנת, יש חיפוש אחר טיפול, באכילה ובתרופות, כדי להזיג את הרמה הנדרשת של דופמין בגוף.  
במקרים הקלים, יש התמכרות לשוקולד וקולה (!). בהמשך קפה. ואח"כ סיגריות (ניקוטין ממריץ). אנשים הסובלים מהפרעות קשבעלולים להתחיל עישון מגיל צעיר, מעשנים יותר, וקשה להם להפסיק לעשן. לעיתים ניתקל בהורים אשר מסרבים לתת טיפול בריטלין לילדיהם, מכל החששות המתלוות לטיפול תרופתי זה, בעוד ששני ההורים מעשנים בשרשרת, כחלק מניסיון הטיפול העצמי שלהם בהפרעת הקשב והריכוז שלהם.  
כמו"כ עישון של סמים (גראס) – מוריד דיכאון, משפר ריכוז, עוזר להירדם בלילה. הרבה מאוד מתבגרים וצעירים מנסים גראס, וקשה להם לוותר עליו בגלל החלק של השינה. הגראס פותר 3 בעיות. יש הרבה התמכרויות בעיקר לחומרים ממריצים. הם משתמשים בממריצים כי זה עוזר להם לתפקד, והם צודקים בכך. זה נקרא self medication. צריך לטפל בהם, אבל להוריד אותם לאט מהסמים. לציין כי התרופות אשר משמשות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ממשפחת הממריצים, בהם תופעת הלוואי הן ההשפעה של עליית האדרנלין, אותו "חומר" שבריפוי עצמי מעלים, על מנת לקבל רמה גבוהה של דופמין במוח. 

 

קליניקה:

מתחילה בגיל הינקות, כחלק מהפרעות ויסות. הפרעות ויסות, דיס-רגולציה, קיימות בכל התחומים. הרבה מאד פעמים ילדים עם הפרעת קשב סובלים מהפרעות שינה, הפרעות באכילה, הפרעות במצבי רוח (לא דיכאון או מניה, אבל מצב רוח לא יציב, לאבילי, עד כדי כך ש emotional liability מופיעה בהגדות, וכן קושי לעבור מ state ל state, מעבר מעירות לשינה, מעבר מחופש ללימודים, והפוך, מעבר ממורה אחת לשניה... כל שינוי קשה יותר). ילדים אלה צריכים מערכת ללא שינויים. הילדים האלה "מחפשים" את השינויים, הם מזעזעים כל הזמן את השגרה, אבל הם זקוקים לשגרה, וצריכים אותה. ולכן ילד עם הפרעת קשב לא יתאים לו בי"ס דמוקרטי. ילד עם ADHD יעדיף מצב בו יש מורה אחד, כמה שפחות מורים מקצועיים. מורים נוקשים של פעם... הדברים הבסיסיים של סדר ואירגון. אנשים עם הפרעת קשב צריכים שמישהו יסדר להם את זה.
ילדים עם הפרעת קשב אינם מצליחים לישון לילה רצוף. זו בעיה, גם בשל האינטראקציה של הילד עם ההורים. כאשר הילד מעיר את האם בלילה, היא עייפה במהלך היום, ואז אמא עם הפרעת קשב בעצמה ודימוי נמוך... עוד יותר קשה לה, האמא תרגיש אשמה וכישלון (בעיקר בילד הראשון, כי אם זה קורה בילד השני, היא יודעת כבר שהיא אמא טובה עם הראשון), ואז החברה מייעצת לה מה לעשות... הילדים האלה לעיתים גם מושכים את שעת השינה, הם אוהבים לישון מול הטלוויזיה, ובבוקר הם קמים מוקדם, ב 5. בשל כך יש אינטראקציה פחות טובה בין האם לילד כבר מגיל צעיר.

בגיל מאוחר יותר השינה מהווה בעיה משמעותית יותר. 2 בעיות השינה האופייניות ביותר הן:

הרטבת לילה – שלבי השינה העמוקה ארוכים יותר... ולכן יש לילדים האלה יותר הרטבה. ברגע שמדברים על זה שזה נורמאלי וסביר, הלחץ של ההורים יורד, ואז הם מרגישים כבר לא "אשמים"... וזה מאוד מקל על הילד. בגיל ההתבגרות, הילדים הולכים לישון עוד יותר מאוחר (ילד בן 12-13 שנים אשר הולך לישון בשעה 4  בלילה...) – אצלם לעיתים יש צורך בטיפול במלטונין (מומלץ שעתיים/חצי שעה-שעה (לפי אורלי מנור) לפני שעת השינה המתוכננת, כדור של 3 מ"ג או 5 מ"ג או 2 כדורים של 3 מ"ג. הורדה בטורים לאט לאט...) סירקודין (ב 2 מ"ג, יעיל יותר לאלה שאין להם שינה יציבה, רשמית זהו טיפול רק למבוגרים). אפשרי לתת מעל גיל 12 שנים את הטיפול הזה יחד עם "היגיינת שינה" עוזר להם לישון מוקדם. גם כאשר נותנים לילדים אלה לנוח – עדיין רואים שהם סובלים מבעיות ויסות ואין ריפוי של הפרעת הקשב כאשר הם ישנים.

 

עוד מידע על שינה:

Restless leg syndrome – תנועה קבועה במהלך השינה.

Night terrors - ההורים מאוד מפחדים מזה. ההורים בטוחים שמדובר במשהו פסיכולוגי, שהילד עבר התעללות שהם לא יודעים ממנה וכו'...

יש בעיה מרכזית בויסות של השינה.

 

הדבר השני – הפרעות בתיאבון, לשני הכיוונים. חלק מהילדים הם ילדים שמנמנים, כי הם לא כל כך מרגישים רעב ושובע. ילד כזה יכול לאכול ארוחה מלאה, ואם יש עוד משהו לאכול אח"כ, הם יאכלו גם אותו. חלק מהילדים מגיעים למשקל כבד.לעיתים הם עייפים מאוד, וכאשר הם לומדים הם מחפשים את ה"מתוק", ואלה הילדים אשר מרזים עם הריטלין, ובעזרת הקונצרטה אנחנו מנסים להשיג את הויסות. באירופה ידוע שאפשר לתת טיפול בחצי כדור ריטלין כדי להשיג שינה. כי ריטלין עובד דיפרנציאלית, קודם על היפראקטיביות, אח"כ על אימפולסיביות, ורק בסוף על ריכוז. במינון נמוך מדי – ילדים נרדמים (וזו תופעת לוואי), וזה טיפול שמקובל דוקא לפני השינה. אחד מהפקטורים שמחליטים איך לתת טיפול זה עד כמה שעות זה משפיע ואיך זה עוזר בויסות.

מאידך, יש ילדים מאוד רזים, ילדים שאוכלים רק דברים מסוימים. רושם של ד"ר מנור שזה נובע מהיפרסנסיטיביות, שיש להם רגישות במגע... אוכלים רק דברים חלקים ולא מתובלים, פסטה לבנה, שניצל, פירה. לא אוהבים שוקולד (כי זה "שורף" בפה), הילדים מקיאים מריחות. בילדים אלה הריטלין לא יהפוך אותם לרזים מאוד. מותר לטפל בילדים האלה. רק להסביר את הקושי בויסות לשני הצדדים.

 

בגיל ההתבגרות, מאחר וילדים אלה צוברים פיתוח של קווי אישיות, בעיקר אצל בנות, מאוד שכיח לפתח הפרעות אכילה, מעבר לבעיות הויסות הראשוניות, כמו בולמיה (בתחילה) אשר כולל אימפולסיביות, ובהמשך גם אנורקסיה. יש צורך לבדוק את הילדים עם הפרעות אכילה עם מרכיב פסיכולוגי/פסיכיאטרי – לחפש את הפרעת קשב.

 

מגע – יש ילדים שמפריע להם מגע מתווית נעלים וגרביים וכו'... הרבה מהילדים שסובלים מבעיית תחושתיות, ההורים לא מצליחים להבין מה מציק להם. הרבה מההורים חושבים שמודבר ב"פינוק", "את מרשה לו הכל", "הוא בודק לכם את הגבולות" וכו'... כאשר הכל נובע ממצוקה אמיתית. הילד רואה שכואב לו, ההורים כועסים עליו. הילד מגיע לאבחון בסוף התהליך, כאשר הוא מבין שההורים כועסים עליו, לא מבינים אותו וכאשר כואב לו הם כועסים עליו...

 

רגישות לצלילים – הילד אוטם את אוזניו מהרעש. דבר זה יוצר קונפליקטים רבים בבית.

 

ויסות רגשי – לביליות אמוציונאלית. הדבר האחרון שלהם הוא המצב הרוח שלהם. אין לילדים אלה אפשרות לעשות מיצוע של מצב הרוח. בתור ילדים, ההורים רואים ילד לא יציב, ילד שקשה לתגמל אותו, שדבר לא יכול להחזיק הרבה זמן. ילד זה בשלב מאוחר יותר מופיעים לו פחדים, והם חושבים שיש להם הפרעת אישיות/ביפולאריות... ברגע שאומרים להורים את זה... שכל הדברים האלה טיפוסיים להפרעות קשב, ההורים לאט לאט מבינים את זה ופחות מרגישים אשמים, הילד פחות מרגיש אשם. ילדים אלה סוחבים מגיל צעיר תחושות אשמה ובושה, כי הם לא מצליחים לספק את ה"סחורה" להורים, ובושה כי אם לא מצליחים להשיג את מה שהם רוצים. גם להורים של ילד שכזה יש בעיות של מצבי רוח... והאינטראקציה יכולה להיות בעייתית יותר.

 

קריטריונים של ה DSM4 – יש 4 דרישות יסוד + 2 קבוצות קריטריונים (קשב ו- אימפולסיביות והיפראקטיביות). יש צורך ב 6 מתוך 9 בקבוצה אחת לפחות.

1. חייבת להיות מצוקה. המצוקה לא חייבת להיות מצוקת לימודים. ברוב המקרים וברוב הילדים היא לא תהיה לימודית. היא תהיה רגשית, חברתית, התנהגותית, לימודית (אחת מ 4). המצוקה העיקרית היא רגשית!!! לא לימודית. יש להם דימוי עצמי נמוך ביקורתיות רבה. ולכן האמירה ש"הוא עדיין מסתדר בבי"ס, ולא צריך תרופות" היא מיותרת.

2. חלק מהמאפיינים צריכים להופיע לפני גיל 7 שנים (במבוגרים מציינים גיל 10 או 12... כי לא זוכרים).

3. יש לראות את המצוקה ב 2 מסגרות. בילדים יש בי"ס ובית. במבוגרים – בעייתי יותר, לעיתים מבקשים לשמוע את דעת בן הזוג. קשה יותר להשיג את זה.

4. לשלול הפרעות בציר ה PDD והפרעות פסיכוטיות. דבר זה יורד לאט... היום ידוע שהציר של ה ASD רחב הרבה יותר, הציר האוטיסטי הוא רחב מאוד. הפרעות קלות (NOS) ואספרגר מתפקששים בגיל מבוגר יותר. להרבה מהציר האוטיסטי (כ 80%) יש להם הפרעות קשב וריכוז. מחלות פסיכוטיות, כמו מניה דיפרסיה, אשר רואים שיש להם קשר ל ADHD, וניתן לראות שיש יותר פיתוח של מניה דיפרסיה אצל אנשים עם הפרעת קשב לא מטופלת. הטיפול הוא ב 2 המחלות, כלומר גם בבעיה הבי פולארית + ADHD. הטיפול הוא קודם כל לאזן את הבעיה הביפולרית, ואח"כ גם טיפול ב ADHD, בריטלין. עתה מדברים על כך שהטיפול בריטלין הוא מהווה טיפול מונע כדי לא ליפול למניה דיפרסיה. עדיין אין מידע ברור על בעיות סכיזופרניות ו ADHD. גם בחולים פסיכוטיים אשר מטופלים בקונצרטה, נמצא שהם יותר מיוצבים ופחות גולשים לפסיכוזה.

הריטלין קושר את הרצפטורים שעושים את הre-uptake של הדופמין בחזרה לתא הפרהסינפטי. וזה פועל בעיקר על מערכת הדופמין. יש לציין שנותנים ריטלין לילדים שסובלים מטיקים (כולל טורט). ההמלצה היא קודם כל לטפל בהפרעת הקשב... הטיפול יוריד את הסטרס והעייפות, וזה יוריד את הטיקים. כמו"כ, הפרעת קשב יותר מסוכנת מטורט, כי היא גורמת לבעיות חמורות.

קריטריונים: