ההורים של דני מופתעים.
ובכן, באופן כללי, האבחנה של הפרעת קשב וריכוז היא אבחנה קלינית. האבחנה איננה דורשת בדיקות מעבדה, או מבחני מחשב, איננה דורשת מבחני משכל (I.Q.) או אבחונים פסיכולוגים ודידקטים.
האבחנה מתבססת על הצורך למלא מספר קריטריונים, המאפשרים לרופא לדעת שהאבחנה של הנבדק היא הפרעת קשב וריכוז. כמובן הרופא צריך לשלול אבחנות נוספות שיכלות להדמות להפרעת קשב וריכוז, וזה דורש בדיקה גופנית ונוירולוגית של הילד, ומעבר על הרקע הרפואי שלו. אך בסופו של דבר, האבחנה של הפרעת קשב וריכוז מבוססת על מספר קריטריונים אשר ניתנים למדידה ולכימות (מלשון כמות) ע"י ההורים והמורה של דני.
אני אציג את הקריטריונים בעזרתו של דני, שהוריו נמצאים אצל הרופא, ונדרשים לענות על אופיו והתנהגותו, לפי הקריטריונים הנדרשים לאבחנה של הפרעת קשב וריכוז.
1. הקריטריון הראשון הוא "לעיתים קרובות מניע ידיים ורגליים או מתפתל בכיסא".דמיינו את דני, אשר יושב על הכיסא מול המורה, וכל כמה שניות מוצא תנוחה אחרת. פעם אחת הוא יושב עם הטוסיק על הכסא, ובהמשך רגל על רגל, ואח"כ יושב עם רגליו על הכסא, והישבן מורם מעלה. רוב הזמן רגליו מתנדנדות, ולעיתים "מרעישות" כאשר הן פוגעות בתיק, בכסא שכן, או בשולחן. לעיתים דני מקפיץ שוב ושוב את ברכיו (קצת מזכיר את הבעל הממתין מחוץ לחדר הלידה, מחכה לשמוע מה נולד) ורגליו, כאילו הוא רוקד בזמן ישיבה על הכסא. גם הידיים אינן רגועות, הוא משחק עם העיפרון, או לוחץ על הלחצן של העט שוב ושוב, מנקש עם כלי הכתיבה על השולחן, או על הדף, "מנגן" עם אצבעות ידיו על כלי נגינה דמיוני, או מתופף ומנקש באצבעותיו על השולחן כממתין למשהו... ידיו אין מצליחות להישאר שלובות זו בזו, ונזקקות לעיסוק תמידי, פעמים "מרעיש" ופעמים שקט. גם כאשר לא נדרש לכתוב או לסכם את השיעור, הוא יצייר קשקושים בפינות הדפים, או ביומן, או על השולחן. (בילדים מבוגרים יותר, נראה שיש צורך להתעסק בידיים במכשור, בשליחת SMS, הבנות הדתיות נוהגות לעדן את הפעילות הזו בסריגה מתחת לשולחן, או באיורים בשוליים של דפי המחברת).2. קריטריון שני הוא "לעיתים קרובות קם ממקומו בזמן שיעור או במצבים אחרים שבהם מצופה ממנו לשבת". בעוד שקריטריון מספר אחד הוא תנודתיות קלה על הכסא, כאן התנועתיות של דני בולטת הרבה יותר. דבר זה בולט לעין הרבה פעמים בארוחות משפחתיות. סעודת שבת, בה מצפים שכל הילדים ישבו על הכסא ויאכלו יחד עם בני המשפחה וההורים, היא סעודה שבה דני לא מצליח לשבת יותר משתי דקות. בין ביס לביס הוא קם והולך לראות מה קורה בחדר ליד, הוא חוזר לקחת עוד ביס ומייד לעיסוקים אחרים. לפעמים הקימה שלו מהכסא עם תירוץ הגיוני כי הוא רוצה ללכת לשירותים, או כדי להביא או לקחת משהו. ומה קורה בכיתה? כל הילדים יושבים על הכסא ליד השולחן, ורק דני קם מהכסא להסתכל מה קורה ליד החלון, או הולך לדלת וחוזר לכסא. לפעמים הוא קם מהכסא רק כדי להסתובב מסביב לשולחן, או לגשת למורה לשאול שאלה, או לשבת מייד שוב. כאשר הוא בבית, מכין שיעורי בית, או יושב לשחק עם חברים, הוא לא יכול להתמיד בישיבה, ומפעם לפעם קם ממקומו, כדי לעשות פעילות שאינה קשורה לשיעורי הבית או למשחק עם החברים, ואחר כך חוזר לפעילות הראשונית שלו.3. הקריטריון הבא - "לעיתים קרובות רץ ומטפס בצורה מוגזמת במצבים שבהם הדבר אינו מקובל". כאשר דני הולך לגינה הציבורית עם אימו, הוא נעלם די מהר לעבר המתקנים. תמיד בריצה ממתקן למתקן. לא מספיק לרדת ממתקן אחד וכבר הוא דוהר למתקן הבא. על הנדנדות הוא בד"כ יעמוד, ויתנדנד בעוצמה הכי גבוהה, לפעמים תוך כדי התנדנדות הוא ינסה לקפוץ כמה שיותר רחוק מהנדנדה. בעוד ששאר החברים עולים על הסולם ומתגלשים במגלשה דמויית מנהרה, הוא יעלה על הגג של המגלשה, ויטפס על גג המתקנים (במקום בתוכם), יקפוץ מהמגלשה. דני מנסה תמיד לקפוץ מהמתקנים למטה, לדלג מעל גדרות, לטפס על קירות גבוהים. לטפס על עצים, לגבהים מסוכנים. אימו של דני מוצאת את עצמה כל הזמן מחפשת אותה בגינה, וקוראת לו "דני, הזהר", או "אל תטפס שם", "אל תרוץ כל כך מהר, אתה תיפול", "תזהר שלא יקרעו לך המכנסיים מהגדר", "כמה פעמים אמרתי לך לא לטפס על המגלשה". ובמקרים בהם הוא נופל ונפצע "אמרתי לך שזה מסוכן!!!". דני נפצע הרבה פעמים מנפילות או מחבלות מקריות. מתבגרים נוטים לחפש פעילויות מסוכנות, כמו רכיבה מהירה על אפניים על כביש (ולא במקומות מוסדרים), משחקי-סכנה כמו קפיצה לכביש, קפיצה בין גגות, טיפוס על גגות. ומתבגרים בעלי רישיון נהיגה – נסיעה מסוכנת, עקיפות וכד'. מתבגרים לעיתים ממתנים את הפעילות המסוכנת, והיא מוחלפת אצלם בתחושה של "חוסר מנוחה" פנימי, שאינו מבוטא במעשים.4. קריטריון מספר ארבע – "מתקשה לשחק או לעסוק בפעילויות פנאי ברגיעה ובשקט". אמא של דני מחכה לרגע בו דני ישחק איתם רביעיות קלפים, בלי להשתגע תוך כדי משחק. בד"כ דני ואחיו מחלקים את הקלפים, ואחרי כמה דקות מתחילות המריבות וההצקות. דני קם וחוזר, אח"כ מתקשה להמתין לתור שלו ורוצה שתורו יהיה עכשיו. ואין לו סבלנות להמתין עוד לתורו. משתעמם די מהר, וקם להסתובב בחדר ולא עברו כמה דקות ו"אין לי חשק" ו"משעמם לי", והוא מחפש עיסוק אחר. השקט שבמשחק משגע אותו. הוא רוצה פעילות פיזית, ריצה וקפיצות... לא לשבת בשקט. אי אפשר למצוא אותו יושב ומצייר לעצמו ציור במשך כמה דקות, או עושה פעילות עצמאית באופן שקט. דני ינסה לחפש משהו פעלתני יותר במקום ישיבה רגועה.5. הקריטריון החמישי בתחום ההיפראקטיביות הוא – "נמצא בתנועה מתמדת או לעיתים קרובות מתנהג כאילו "מונע על ידי מנוע". מכירים את השפן של אנרג'ייזר... השפן שממשיך לצעוד ולתופף בזכות הבטרייה... בעוד שאר השפנים כבר שפוכים מעייפות? ככה דני. מרגע שחוזר הביתה מבית הספר הוא כל הזמן במירוץ, הולך מצד לצד בחדר, צופה בטלויזיה, אח"כ במחשב, ושוב חוזר אל הטלויזיה. כאשר יושב על הספה הוא מזיז את ידיו ורגליו, וכאשר קם, הוא הולך למטבח, מבקש לאכול, והולך שוב לחדרו, לא מצליח למצוא רגע מנוחה, ומייד שב לסלון. אומר "משעמם לי" למרות שיש לו אינספור פעילויות. כל הזמן נמצא בתזוזה. הוא מדלג לעצמו מחדר לחדר, וחוזר בקפיצות. יורד במדרגות, ועולה שוב במדרגות. תמיד מוצא לעצמו פעילות שכוללת בתוכה תנועה, ריצה, קפיצה. אינו מסוגל לשבת לרגע בשקט ללא תזוזה. כאשר מגיע למקום חדש (כמו למרפאת הרופא...) הוא נוגע בכל החפצים שעל השולחן, נוגע בקירות ובריהוט, שורק ומזמם, מתופף בידיו, ברגליו... נראה כאילו לא נח לרגע. בקיצור – השפן של אנרג'ייזר.6. קריטריון שישי ואחרון בתחום ההיפראקטיביות – "מדבר יותר מדי". אין דרך לכמת דיבור... אבל המורה של דני מתלוננת כל הזמן שהוא מפטפט יותר מדי. איך היא יודעת שזה יותר מדי? כי היא רואה אותו בהשוואה לילדים אחרים שיושבים בשקט בכיתה. הוא לא יושב בשקט בשיעור, תמיד מדבר עם החבר שלידו, או לפחות מנסה לגרור אותו לשיחה. כאשר הוא מתחיל לדבר הוא לא גומר. לפעמים הוא לא מאפשר לאחרים לדבר, וצריך להגיד לו "דני, תן גם לאחותך להגיד מילה", או לומר לו "דני, תן לי להכניס משפט... תעצור רגע". דני כמובן לא שם לב שהוא מדבר כל כך הרבה, וכל הזמן... שואל שאלות, אומר את דעתו, מספר סיפורים ארוכים וסיפור מתוך סיפור, כל דבר מזכיר לו דבר אחר שהוא רצה להגיד... ועכשיו זה הזמן הטוב לומר אותו. לפעמים, סיפור שאחרים היו יכולים לומר בקצרה, נראה שהוא מאריך עוד ועוד.
ההורים של דני שמים לב שלעיתים קרובות הם אומרים לו "דני, תחכה עד שאני אגמור להגיד את מה שאני רוצה", או "אל תיכנס לדברים שלי, תן לי לסיים".
"מתפרץ ומפריע למשחק או לשיחה של אחרים" הוא הקריטריון השלישי. יש דמיון רב בין הקריטריונים של "אימפולסיביות", כאשר הקריטריון השלישי הוא הקיצוני שבהם. בעוד שבקריטריונים הקודמים כמעט ולא נראית הפרעה משמעותית לסביבה, ודאי לא מכוונת, כי הרי ניתן לסלוח לילד אשר רוצה מאוד לענות את התשובה, או שטעה בשאלה כי "לא שם לב לכל פרטי השאלה", גם אפשר להבין בסלחנות ילד את לא מצליח להמתין לתורו במשחק, כי הוא בסה"כ ילד, וזה בסה"כ משחק... מה אתם עושים עניין??? ברם, בקריטריון השלישי יש כבר הפרעה ברורה לסובבים אותו, ולעיתים היא נראית מכוונת ומטרידה. דני נכנס לשיחה של הוריו עם חבריהם, לא מאפשר לאימו לדבר בטלפון כי הוא בדיקו צריך ממנה עכשיו משהו, ואין הוא יכול לדחות את דבריו לרגע בו אימו תהיה פנויה. הפרעה והתפרצות זו מורגשת וכבר לא "נסלחת" ע"י ההורים או החברה. בבית הספר המורה טוענת שדני נכנס לתוך דבריה בזמן שהיא מקריאה סיפור, ללא שנתבקש לענות על שאלה, ללא הצבעה. (אני מניח שלא צריך להדגים יותר מדי... התבנוות קצרה בתרבות השיח בערוץ הכנסת תדגים את הקריטריון הנ"ל).
לאחר שדנו בקריטריונים של היפראקטיביות ואימפולסיביות, אשר נראים ברורים לעין, ובד"כ לא ניתנים לפספוס ע"י ההורים והמורים ואנשי המקצוע, נעבור לקריטריונים של קשב וריכוז. הקריטריונים הללו פחות בולטים לעין, ולעיתים מאפיינים יותר את הבנות הסובלות מהפרעת קשב וריכוז, בהן רב הקריטריונים של היפראקטיביות ואימפולסיביות מעודנים יותר ולא תמיד נראים. ילדים אלה (ובעיקר בנות) נוטים להתפספס באבחונים, כי הפרעת הקשב שלהם היא "טהורה" וכוללת רק את הקריטריונים של קשב וריכוז. כפי שתתרשמו מההמשך, תראו כמה קל לפספס אותם.
9 קריטריונים של קשב וריכוז
לעיתים קרובות לא שם לב לפרטים או עושה טעויות של חוסר תשומת לב בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת. דני יודע לפתור תרגילים בחשבון בלי כל בעיה, בעיקר כשהתרגילים נשאלים בעל-פה. אבל במבחנים, הוא לא מצליח. הוא מפספס שאלות שהוריו יודעים שהוא יודע לפתור. תרגילי חיסור הוא יפתור כאילו הם תרגילי חיבור (5-3 יהיה שווה אצלו משום מה 8...), הוא לא שם לב לכל חלקי השאלה. בשאלות הכוללות מספר סעיפים, כמו "מי אמר למי, מתי ולמה", יענה בד"כ רק על השאלה הראשונה. ואם ידרש לכתוב 3 הסברים, יתן הסבר אחד בלבד, ולא משום שהוא לא יודע את שאר התשובה, הוא פשוט פספס אותה, לא שם לב אליה. כך גם כאשר מבקשים ממנו מספר משימות בבית, הוא יבצע אותן בחלקן ולא במלואן. דפי העבודה של נראים לא מלאים, דני מחסיר תשובות לשאלות, חלק מהשאלות ללא כל התייחסות. הציונים שהוא מקבל בכיתה לא נראים כמשקפים את הידע האמיתי שלו, כי יורדות לו נקודות בציון בגלל טעויות של חוסר תשומת לב. לעיתים בסוף המבחן הוא מתעייף, וניתן לראות שאת השאלות של סוף המבחן הוא נוטה לפספס ולטעות בהן (דבר זה קשור לחוסר יכולת לשמור על רמה קבועה של ריכוז).
מתקשה בד"כ על שמירה על קשב רצוף וממושך בביצוע משימות או משחק - למרות שדני יכול לצפות בתוכנית טלויזיה למשכי זמן ממושכים, וגם לשחק במחשב שעות רצופות, הוא לא מצליח לשמור על קשב וריכוז כאשר המשימה היא רוטינית, ואולי "משעממת" כמו האזנה למורה בכיתה, או קריאת ספר, או פתירת תרגילי חשבון ושיעורי בית. מטלות שאחרים מבצעים ללא כל צורך בתחנונים, אצלו מתבצעות רק כאשר ההורים מבקשים... דורשים... מתחננים... כועסים. לשבת בבית לצורך הכנת שיעורי בית זה עונש לדני ולהוריו. כל כמה דקות הוא קם מהכסא, וסיבותיו נשעמות הגיוניות - ללכת לשירותים, לשתות מים, להתאוורר, לראות מה קורה מחוץ לחלון, לחדד את העיפרון... לענות לטלפון. הוא מצליח לשבת 2-3 דקות על שיעורי הבית, ושוב מאבד עניין ומחפש תעסוקה אחרת. הוריו של דני נאלצים לשבת לצידו כל זמן הכנת שיעורי הבית ולהחזיר אותו למשימת הכנתם. גם פעילויות שאינן דורשות מחשבה או מאמץ, כמו לשבת לשולחן האוכל, לשחק משחק לבד או עם חברים, פעילות מחוץ לבית הספר (חוגי העשרה, נגינה, פעילות במתנ"ס) נראות לו קשות ומשעממות.
לעיתים קרובות נראה כלא מקשיב כשפונים אליו ישירות. דני יושב בכיתה, אבל המורה מתרשמת שהוא לא איתה... הוא בעולמות אחרים בזמן שהיא מלמדת. הוא נראה בוהה באויר, בלוח ואפילו בוהה בה. רק כשהיא מפנה אליו שאלה ישירה, היא מרגישה שהוא "מתעורר" מחלום, ואינו יודע מה קרה לפני שניה בכיתה, על מה היא דיברה. לעיתים הוא נראה עסוק בדברים אחרים, ולעיתים עסוק בעולם פנימי של עצמו. גם הוריו של של דני מתארים אותו כ "ילד חולמני", "מעופף". הם רגילים לפנות אליו יותר מפעם פעמיים בכל בקשה או משימה - "כמה פעמים צריך להגיד לך ללכת להתרחץ?" יכעסו לאחר 5 פעמים שפנו אליו להתרחץ, אך דני בכלל לא שם לב ל 4 הפניות הקודמות... והוא יגיב בהפתעה לבקשה, וודאי לכעס המלווה אותה.
לעיתים קרובות אינו מצליח למלא ולעקוב אחר הוראות או לסיים משימות לימודיות ומטלות שונות (לא עקב התנהגות מרדנית מתנגדת או חוסר יכולת להבין את ההוראות). בלימודים הדבר בולט באי מילוי כל ההוראה של השאלה. דוגמא לכך "פתור את שני התרגילים וסמן את התוצאה הגבוהה מבין שניהם". דני יודע לפתור את התרגילים, והוא פותר אותם נכונה, אבל אינו ממלא את סוף ההוראה של סימון התוצאה הגבוהה. לעיתים כאשר דני מתבקש לבצע 2 פעילויות הוא לא יעקוב וימלא את כל ההוראות, אלא את הראשונה בלבד, לדוגמא "תסדר את הילקוט למחר ותכבה את המחשב"... קרוב לודאי שהמחשב ישאר דלוק, ולא כי דני עושה "דוקא", אלא הוא לא שם לב להוראה הנוספת. ברוב הפעמים הוא משאיר "חצי עבודה" להורים שלו להשלים. הוריו רגילים להשלים את מה שלא ביצע, וחושבים שככה זה בכל הבתים ועם כל הילדים, ולכן יש נטיה לא לשים לב לקריטריון זה כאל קריטריון בעייתי.
קושי באירגון משימות ופעולות - הוריו של דני מצפים ממנו שיקח אחריות על מטלות בית הספר שמקבל ועל תפקודו בבית, בעיקר בנוגע להתארגנות לקראת בית ספר, התארגנות בבוקר, סידור חדרו והתארגנות לשינה. ברוב הפעמים, דני לא מצליח לארגן לעצמו את המשימות שתחת אחריותו. לדוגמא - סידור מערכת לקראת יום לימודים. דני לא זוכר לשים את כל החוברות והמחברות, ועדיין נזקק לעזרת הוריו בארגון המערכת למחר. מחברותיו מבולגנות, עבודות בית הספר ודפי העבודה לא בקלסרים. הוא שוכח לעדכן את ההורים בטיול שיהיה שבוע הבא בבית הספר, ולפעמים הוריו שומעים על כך שהיה מבחן רק יום אחד לפני המבחן, ולפעמים ביום שאחרי המבחן... ולפעמים רק כאשר דני מחזיר את המבחן עם הציון הביתה, וזאת כי דני לא מאורגן. כאשר יש משימות הדורשות התארגנות של מספר ימים, כמו הכנת עבודה/פרוייקט לבית הספר, דני ידחה את זה עד לרגע האחרון... ולא יארגן את הזמן עד הגשת הפרוייקט בצורה כזו שתאפשר לו להתקדם בסדר הגיוני עד תאריך ההגשה. גם כאשר נשאל שאלה, הוא לא מצליח לארגן בראש וודאי לא בכתיבה/תשובה בעל פה את תשובתו בצורה מאורגנת. הוא מקדים את הסוף, ונזכר לקראת סוף התשובה בפרטים שחשוב לציין בתחילתה. כך גם בשיחה חופשית עימו, או כאשר מספר מה קרה בבית הספר... תמיד נראה שהסדר הכרונולוגי ההגיוני לא ברור לו.
לעיתים קרובות נמנע, מתחמק ואינו אוהב מצבים המצריכים מאמץ מנטלי ממושך (שיעורי בית, לימוד למבחן). דני מעדיף בד"כ את ההתמודדויות הקלות. מוכן לקרוא מספר שורות מהמחברת, אך לא יותר מכך, ואם ידרש לקורא חומר רב יותר הדורש ממנו זמן וכוח, הוא לא יסכים, וימצא תירוצים לעזור את המשימה המאתגרת. כאשר המקצוע הלימודי קשה במיוחד ואינו מעניין אותו, דני אפילו לא מנסה לפתוח את המחברת, ומראש מוותר. דני יעדיף את הפעילויות הקלות שאינן דורשות ממנו מאמץ (לצייר, לשחק במחשב, לצפות בטלויזיה) בעוד שפעילויות שדורשות ממנו חשיבה, זמן ישיבה - הוא נמנע מלעשותן, מחפש תירוצים להתחמק מהן, וכאשר בלית ברירה כבר מבצע אותן, הוא מחפש תירוצים כדי להתחמק ולפרוש במהלך המשימה.
נוטה לאבד חפצים אשר הכרחיים למשימותיו ופעילותיו (כגון משחקים, מחברות, עפרונות).
דני מאבד חפצים אותם הוא צריך לפעילות היומיומית, בבית ספר ובבית. בבית ספר הוא מוציא את המחברות, אבל דוקא את המחברת אותה הוא צריך לשיעור הראשון, שהוא בטוח ששם אתמול בתיק - נעלמה. היום יש לו עיפרון בקלמר, מחר - לא בטוח... כל מספר ימים הוריו של דני צריכים לקנות לו עפרונות וצבעים חדשים, כי הקודמים נעלמו... אבדו... דני אינו יודע איפה הם. הרבה פעמים דני מאשים אחרים באיבוד חפציו, הרי הוא בטוח ששם את המחברת שלו עם הצבעים במגרה הראשונה. כאשר מוצאים את המחברת בסופו של דבר במטבח על השיש, הוא נזכר שבעצם הוא שם אותה שם.
מוסח בקלות, ולעיתים קרובות על ידי גירויים חיצוניים.
דני יושב בכיתה. ומתאמץ בכל כוחו להקשיב למורה. הדקות הראשונות של השיעור חולפות ללא בעיה, ודני מבין כל מה שנאמר. אבל פתאום הוא שומע צעדים במדרגות שמחוץ לכיתה, או קולות של ילדים המשחקים במהלך שיעור ספורט מחוץ לכיתה. הריח של הסנדוויץ עם החביתה עולה מהתיק, הוא עוקב בסקרנות אחר פתק שעובר מיד ליד בין חבריו לכיתה, ה "תיק - תק" של שעון הקיר מתופף באזניו, ציפורים עפות מחוץ לחלון הכיתה. קלמר של אחד מילדי הכיתה נופל לרצפה, טפטוף של מים מהמזגן תופס את עיניו... כל דבר קטן שקורה בסביבתו של דני תופס את עיניו, אפו, אזניו... את הסקרנות וההקשבה שלו. דני שוכח שהוא בכיתה, שוכח שהוא בשיעור, מרוב גירויים חיצוניים אשר מסיחים אותו.
נוטה לשכחנות בתפקודי היום יום
לאתר של חברת יאנסן, הכולל בתוכו שאלונים המבוססים על הקריטריונים של ה DSM4 