שיעול ממושך - הכנה ותרגול לשל ב' ברפואת ילדים

  שיעול ממושך

בת 9 חודשים. שיעול מטריד למעלה משבועיים. נבחני, לעיתים התקפי.
 
אנמנזה – מחלת ריאות לפני חודש,  טופלה באריתרומיצין + בטנזול.
הריון תקין. רקע ללא בעיות. חיסונים – כמקובל.
בחודשיים האחרונים – ירידה בעליה במשקל.
 
בדיקה פיזיקלית:
מצוקה נשימתית. סימנים חיונים: דופק 122, ל"ד תקין. סטורציה 91 ב RA, עם חמצן 96.
בהאזנה: צפצופים מפושטים אינספירטורים ואקספירטורים, יותר מימים. חרחורים לחים דו"צ.
כבד +3 ס"מ.
 
בירור:
צילום חזה: עכירות מימין. בלוטות פריהילאריות.
 
קיבלה אינהלציות ללא שיפור.
 
אבחנות:
s/p pneumonia
wheezing – non responsive
hepatomegaly
growth problem
cough – prolonged
RML pneumonia
 
סיבות לשיעול חוזר/ כרוני
אסטמה
GERD
ריניטיס, סינוסיטיס.
גוף זר
מחלות ויראליות חוזרות
CFPCD,
RML syndrome
סטרידור: לחץ וסקולרי – vascular ring.
מחלה לבבית – גודש ריאתי.
זיהומי:
אדנו וירוס –BOOP
פרטוזיס (שעלת), מיק ופלזמה, כלמידיה – שיעול מתמשך.
TB
אבנורמליות אנטומית.
עישון פאסיבי
Post nasal drip
A1 antitrypsin deficiency
אלבאוליטיס אלרגית
מחלה מדיאסטינלית
טרכאומלציה.
 
סיבוכי שיעול:
פנאומוטורקס, פנאומומדיאסטינום
דימומים (מוחיים).
אמפיזמה תת עורית.
המופטיזיס.
שברי חוליות
CPK גבוה
כאבי ראש
הרניה
Cough syncope
 
בדיקות לפי האבחנה מבדלת:
ספירת דם:אנמיה, טרומבוציטים 600000. לבנה 23000. ריבוי לימפוציטים.
משטח ישיר - ???
כבד – תקין. אלקטרוליטים – תקין.
שקיעת דם – 82.
מבחן זיעה – תקין.
גזים??? – לא ניתן.
PPD –
סרולוגיה לשעלת, משטח אף לשעלת, PCR.
אלפה אחד אנטי טריפסין – תקין.
אימונוגלובולינים - תקין
 
בדיקות נוספות:
PPD – אינדוקציה בקוטר 25 מ"מ.
ACE –
קלציום בשתן ובדם, ויטמין D
משטח דם –
תרבית דם
מיץ קיבה – תרבית TB +.
כיח לתרבית (ברונכוסקופיה). היצרות סימפטו ימני 75%.
 
אבחנה:
TB - endobronchial
בלוטות לימפה לוחצות
סרקואיד
 
טיפול תרופתי X4. ריפמפין (שתן אדום), אתמבוטול (optic neuritis), איזונאזיד (פגיעה כבדית, נוירופתיה פריפרית , ולכןB6 מתווסף) פיריזינמיד. כשיש רגישות ל 4 תרופות, מפסיקים את האטמבוטול.
טיפול נוסף בסטרואידים:
מנינגיטיס, TB ENDOBRONCHIAL, נוזל פריקרדיאלי, מיליארי (disseminated).
 
אנמנזה משפחתית, לראות גורם מדבק? גרים בדרום תל אביב, עם אחות נוספת בת 4, וסבתא בת 63.
יש לבצע בירור של מבחן טובורקולין + צילום חזה:
אבא – ממצא עם צילום + טוברקולין 17 – יקבל טיפול כמו הבת.
אמא וסבצא – טוברקולין וצל"ח תקין. – חשיפה. בלבד. מעקב PPD, בהמשך טיפול.
הילדה בת 4 עם טוברקולין 14, צילום חזה תקין. – מצב של latent TB infection. טיפול באיזוני אזיד ל 9 חודשים. אם זהו מיקובקטריום עמיד (יש 10%) נותנים 6 חודשים ריפמפין.
 
מחלה ריאתית או חוץ ריאתית:
חודשיים איזוני אזיד, פריזינאמיד, ריפמפין. ואז מורידים את הפיריזינאמיד. לעוד 4 חודשים. התרופה הנוספת אמינוגליקוזיד/אתמבוטול, אם חושבים שיש רזיזטנטיות. 
4 תרופות נותנים במנינגיטיס.
 
יש PRIMARY – בריאה. יצירה של גרנולומה (כן/לא מדכאת את הזיהום), ובהמשך יכולה להיות לטנטית לתקופה ארוכה. בהמשך יכולה להתפתח מחלה DISSEMINATED או לעבור לדם. הTB פוגע בהמשך ב military, עצם, פרקים, עמוד שדרה (POTS), מוח.
 
5 - ילדים עם טיפול אימונוסופרסיבי (כולל סטרואידים במינון גבוה), וחשיפה לחולה מדבק. ילדים עם ממצאים בצילום חזה וחשד ל TB. עדות קלינית ל TB. או מצבים אימונוסופרסיבים (HIV).
10 – ילדים עד גיל 4, ילדים עם מצבים רפואיים נוספים (הודג'קין, לימפומה, סכרת CRF, תת תזונה). ילדים עם סיכון מוגבר ל TB (איזורי שכיחות גבוהה, אנשים הנמצאים בקרבה לחולי איידס, תרופות, סמים, הומלסים), מבוגרים המטיילים באיזורים עם שכיחות גבוהה לשחפת.
15 – ילדים מעל גיל 4 או יותר ללא כל גורמי סיכון.
 
מנטו: 5 יחידות של טוברקולין של שייר חלבון. התגובה היא היפרסנסיטיביות מאוחרת (delayed type hypersensitivity) –
False negative: גיל קטן מדי, תת תזונה, אימונוסופרסיה (תרופות, מחלה), זיהומים וירלאיים, חיסון חי מוחלש, סטרואידים. הסיבה הכי שכיחה טכניקה גרועה.
False positive – מיק ובקטריה אחר, BCG.