הכנה לשלב ב' - מומחי שניידר

הכנה לשלב ב'– נובמבר 2009
עפ"י הרצאות וסימולציות מרופאים בכירים בשניידר
(סיכומים - אבישי קרן)
 
  1. ד"ר שטיין – עמוד 2. לוקמיה (ALL).
  2. ד"ר שויירמן – עמוד 6
  3. ד"ר מוקמל  - עמוד 9 (DD לארטריטיס, גישה טיפולית ל JIA)
  4. ד"ר גוטהולף –עמוד 15 (פסיכוזה, הפרעות אכילה...)
  5. ד"ר קורינה הרטמן – עמוד 17.
  6. פרופ' אשכנזי – עמוד 21 (congenital CMV, חיסונים).
  7. ד"ר בירק – עמוד 24
  8. ד"ר מי זהב – עמוד 28.
  9. פרופ' שליט – עמוד 33 (סימולציה מעולה מנינגיטיס/שוק גישה וטיפול).
  10. פרופ' נוסינוביץ' – עמוד 38
  11. פרופסור פיליפ – אנדו -  עמוד 47
  12. פרופ' בן אמיתי -  עמוד 50 (צריך לראות את המצגת).
  13. ד"ר שויירמן. – עמוד 52
  14. ד"ר דוידוביץ – עמוד 55 (תסמונת נפרוטית)
  15. ד"ר זכריה – עמוד 58 (GSD1, היפראמונמיה)
  16. ד"ר ברזילי – עמוד 64 (המטולוגיה, מקרים קטנים).
  17. פורפסור מימוני – עמוד  67 (סימולציה)
  18. פרופסור גרטי עמוד 70 (כשל חיסוני)
  19. ד"ר זכריה – עמוד 75 (מתי לחשוב על מחלה מטבולית).
  20. ד"ר דוידוביץ – עמוד 77 (גישה לפיילונפריטיס, תסמונות נפורטיות, HUS, יל"ד).
  21. פרופ אמיר - עמוד 85 (שחפת)
  22. פרופ' תמרי – עמוד 88.
  23. ד"ר לינה באסל – עמוד 91 (גנטיקה – תסמונות חשובות, שיטות איבחון).
  24. ד"ר תמי שטיינברג – עמוד 95 (ADHD, הפרעות תנועה).
  25. ד"ר דריו פרייס – עמוד 99 (שיעול, חיסונים לפרטוזיס, RSV).
  26. ד"ר הראל – עמוד 102 (FMF – כאבי פרקים, APLA, רנו ועוד..)
 
 
 

 
ילד בן 11 שנים, בן להורים ממוצא מרוקו. חולשה ועייפות, כאבי ראש. יש חיוורון והופעת כתמים כחולים ע"פ העור. בשבוע האחרון חום סביב 38, שיעול טורדני והרגשת מחנק.
 
על למה שמים דגש בבדיקה גופנית?
סימנים חיוניים, ABC.
מצב כללי. כבד, טחול, בלוטות לימפה.
ורידי צוואר.
כניסת אויר, לב.
דפקים פריפרים.
אשכים – גדולים וקשים.
כלי דם מורבחים בלובן העיניים והאזניים
 
הוא טכיקרדי, כניסת אויר מופחתת לריאה שמאלית. גודש צווארי ורידי. פטכיות בגוף.
בדיקה נוירולוגית – אטקסיה, עם שיתוק עצב פנים משמאל.
 
DD:
זיהומי:
אנדוקרדיטיס סוער
שוק ספטי
ריקציה, לפטוספירוזיס.
EBV עם חסר חיסוני
 
המטולוגי:
פאגוציטוזיס
מחלות אגירה שונות.
סרקואידוזיס
HSP
אטקסיה טלנגיאקטזיה
 
המטולוגי:
ITP – פחות נראה עם כבד וטחול גדולים.
לוקמיה
 
 
בירור:
קודם כל ליידע טיפול נמרץ – לדאוג ל ABC.
ספירת דם: תאים לבנים 140000, המוגלובין 8.8, טסיות 17.  (ההמוגלובין לא ירד מספיק, כי המחלה היא אקוטית. זו לוקמיה TCELL, שמקורה בבלוטות, ורק אח"כ מגיעה למיח העצם). בעבר המוגלובין גבוה היה נחשב גורם סיכון, כי זה החשיד ל TCELL.
משטח דם: אם התאים אחידים או לא??? – אם התאים אחידים ודומים אחד לשני, זה מכוון ללוקמיה. במקרה שיש מגוון של תאים, אז זה יכול לכוון יותר ל CML. הגרעין של לימפציט נראה בצורת ground glass (מרוח), זהו ביטוי לכך שהכרומטין לא מאורגן, הדנ"א יותר פתוח. כמו"כ, יש לו גרעינון בולט (nucleolus), לפעמים יש יותר מאחד. חשוב להבדיל בין הבלסט ל atypical של EBV.
התאים המגיבים ל EBV הם B בתחילה, שנמצאים בלוע. ואלה שמגיבים בסוף ונשמרים הם תאי T (ו 25% מהם יודעים להגיב מול EBV).
צילום חזה: הרחבת מדיאסטינום.  
כימיה: קראטינין 1.6, אוראה 61, נתרן 142, LDH 2300, קלציום 6.9, אשלגן 5.1, פוספור 8.2. חומצה אורית 8.7.
TUMOR LYSIS - יצא חומצה אורית, שהוא תוצר של תימידין. קראטינין גבוה בגלל צמיגות של הדם. אפשר לראות אם יש גודש ופולסציה בורידי העיניים.
יש מעורבות כליות, ריאות, אשכים, כבד וטחול, CNS.
 
המשך טיפול:
טיפול נמרץ.
מיח עצם??? – בעבר היה נהוג לבצע בכולם מיח עצם. היום פחות עושים ב TCELL. בעבר נמדדו התאים כחלק ממדד למעקב אחר טיפול. לוקחים בשלב הזה הרבה תאים (כשיש) כדי לראות minimal residual disease.
פונדוס – יש גודש.
הדמיית מוח: המטרה לראות אם יש דימום או סימני לחץ, ולכן נבצע CT בלי חומר ניגוד (מה גם, הכליות בעיתיות).
חשוב לבדוק תיפקודי קרישה (DIC, פיברינוגן נמוך, INR מוארך) בהמשך DDIMER גבוה. לבדוק אם יש אנטיקואגולנט ע"י mixing, אבל ב DIC לא בהכרח יתוקן. ואם יש דימום – טיפול יותר אגרסיבי.
בגלל אטקסיה עם נימוים בעיניים ובאזניים – יש לילד ataxia telangiectasia. – לילדים אלה יש נטייה ללוקמיה.
באשכים – יכולה להיות גרורה. זה מלמד על מחלה מפושטת. שני איזורים assentury שהם מוח ואשכים. ושני המקומות האלה מוגנים על ידי BBB ו BTB. בשל כך טיפול בכימותרפיה איטרהטקאלית (אשר שינתה אתה המצב בו יש תאים המתחבאים).
אחוז נמוך של מעורבות אינטרהטקאלית. בכל מקרה כולם יקבלו טיפול זה. כמו"כ, TCELL עם ספירה גבוהה יקבלו קרינה מוחית כחלק מהטיפול.
אשכים – הקרנות? אפשרי. יש מקומות שעשו ביופסיית אשכים לכל ילד. ומפעם לפעם מוצאים ילדים עם תאים באשכים, אשר הגוף ממגר היטב, ולא צורך טיפול ספציפי.
 
מהם הלוקמיות השכיחות בילדים?
ALL הכי שכיח. יותר T???.
בארץ יש יותר תאי T מבחו"ל.
EBV – הודג'קין, נזופרינגיאלי, ברקיט.
 
באיזה גיל מתחיל ALL בילד – בתאי TCELL זה לא ממקור מולד אלא התפתח. ב B CELL – מוצאים את הבדיקות הלא תקינות כבר מינקות.
CD – claster difrentiation מאפיינים על ממברנת התא. רובם גליקופקוטאינים על התא.
CALLA = CD10. מופיע בד"כ בילדים (לא בתינוקות), והוא גורם פרוגנוסטי טוב. מתאר שלבים שונים בתא ה B. תא ה B הכי בשל, עם נוגדנים IGG, שלב קודם לכן יהיו לו נוגדנים תוך פלזמתיים.
בתוך התא כשהוא מתחיל להתמיין – כדי שיהיה לו יצור נוגדן ספציפי שאיננו נגד ה"עצמי" (כי אז ימות בטימוס). במהלך המקרים האלה, יש תאים לוקמיים אשר תוך כדי התמיינות נעצרו באיזה שלב, ומייצרים הרבה עותקים של עצמי. ניתן לזיהוי ב flowcymetry שמזהה CALLA.
 
הגנום מארגן את יצירת האימונוגלובולין שלו בסדר שלו. ניתן לעשות PCR לבדוק את ה rearrange gene. כך עשו PCR על המצב שהיה קיים בעצם מהעוברות. הרושם הוא כי הוירוסים מהווים גורם מגן נגד הלוקמיה.
ה PCR נועד לבדיקה של תגובה לטיפול לאחר שבועיים – כמותי. וכך בודקים minimal residual disease של המחלה. אפשר גם ב flowcymetry לבדוק את ה CD השונים.
ביום 78, לאחר כל האינדוקציה – אם יש מעל 1: 10000 תאים לוקמיים – אזי המחלה לא מגיבה. (ה MRD יותר רגיש).
פחות מ 1000 בלטסים לאחר שבוע טיפול בסטרואידים – יש תגובה טובה. המדד חשוב אך יש רגישים יותר ממנו.
 
מהם סיכויים לריפוי – טובים.
רוב הילדים עםALL 78-80% החלמה. יש קבוצות סיכון טובות יותר ופחות.
גורמי סיכון:
התגובה לטיפול (MRD ביום 78 או ביום 30).
גיל: צעירים (1-10, 2-6).
בן.
פוליפלואדיות
טרנסלוקציה TELAML1 (12/21) – פרוגנוזה טובה. פרהלוקמיה. חלק מהם יעשו relapse עם אירגון אחר של ה telaml אשר התפתח בהמשך.
 
 
מצב טוב: בת4, ספירת דם 10000-50000 בזמן אבחנה, ולהגיב טוב לסטרואידים תוך שבוע. חלק מבעלי הפרוגנוזה הטובה לא יבצעו RELAPSE.
 
SVC – יכול לגרום לסטזיס של דם במוח, ..
Tumor lysis syndromeLDH גבוה, פוספור, חומצה אורית גבוהים. סידן נמוך!!!. כשל כלייתי
אינדיקציות לדיאליזה – קליום לא מאוזן, פוספור לא מאוזן.
מניעה: אלופורינול, הבססה, resburic acid (חותך את ה uric acid). נוזלים.
 
טיפול:
סטרואידים
לא ניתן דם (כי זה יעלה ויסקוסיות).
נחכה עם טיפול איטרהטקאלי בגלל הבעיה הנשימתית.
 
אינדוקציה – טיפול התחלתי כדי שכמה שיותר תאים ירדו בתחילה, כי ככל שיהיו פחות, יש פחות סיכוי שמישהו מהתאים האלה יפתחו את התנגודת לטיפולים כימותרפיים שונים. ולכן יש משמעות לסילוק כמה שיותר תאים בתחילה.
קונסולידציה – טיפול זה הוא עם מטוטרקסט.
רה-אינדוקציה – יש המלצה של הגרמנים לתת טיפול נוסף של אינדוקציה להורדה משמעותית.
Maintenance – טיפול אחזקתי, להמשיך לכרסם בכמות הלוקמיה שיש.
 
סיבוכים מאורחים של לוקמיה:
 
פרויות – רוב התרופות הן האלקליות, ורוב החולים יהיו ועם פוריות.
הפרעת גדילה – השמנת יתר בבנות בעיקר.
AVN – סיבוך בילדים מעל גיל 10 בעת אבחנה. קרוב לודאי בגלל סטרואידים, מטוטרקסט.
קרישתיות יתר – l asparginase (ניתן מספר פעמים בזמן האינדוקציה, חותך אספרגנין, וכך לא ניתן לבנות חלבונים נוספים, כמו אינסולין... וזה גורם לסוכרת בזמן אינדוקציה. וכן יש ירידה ביצור גורמי קרישה, ופיברינוגן... ברגע שהגוף מתאושש יש יצור של procuagulants, וזה מצב היפרקואגולבילי. יש ילדים שעושים TIA ו STROKE. וכן AVN.
וינקריסטין – foot drop. איליאוס בזמן מתן טיפול. ו SIADH.
אדראמיצין – קרדיומיופתיה, מפריע ל end diastolic. נזק קשה יותר בלב קטן.
מטוטרקסט ב JRA יכול לגרום בטוקסיות. אך לא במחלות לוקמיה.
יש הפרעות קוגנטיביות מינוריות, מינימליות. למעט ילדים שעשו אירוע מוחי אחרי אספרגינאז.
ממאירות משנית – יש פולימורפיזם אשר מפרק את ה 6MP. ואנשים הומוזיגוטים לגן הזה בעלי שכיחות רבה יותר לגידולי מוח. סיכוי קטן.
תרופות המובילות ל AML לאחר ALL.
 
אטקסיה טלנגיאקטזיה – ATM עובד עם P53 אחראים על בקרת ה תא באיזור ה G2, שם ה ATM מאשר את המשך הפעילות לקראת חלוקה.
ב ATM
 
Kaplan mayer curve – לבדוק את ההישרדות. דומה בין T ל PRE B. בזכות קרינה בצורת קסדה גרמנית למוח.
השתלת מיח עצם:
בהישנות של המחלה.
חוסר תגובה למחלה.
 
משטח דם:
Iron deficiency – תאי עיפרון (pencil cells)
תלסמיה
אנמיה חרמשית
לוקמיה – בלסטים, גרגור בציטופלזמה. אם ציטופלזמה ללא גרגור ברור – יש צורך בהמטולוג לבדיקה נוספת.
ITP
 
 


אנמנזה מלאה
סימנים חיונים, צבע, ל"ד דופק.
בדיקה גופנית: מכף רגל ועד ראש. חלק מבדיקה גופנית – פונדוס.
מעבדה:
תמיד שתן כללית.
שקיעת דם, כימיה מלאה (כליות, אלקטרוליטים, כבד, גלוקוז!!!)
ספירת דם + משטח.
 
מקרה 1: CYANOSIS
בת 2 שנים, כחולה מגיעה למיון. ידוע שהיא בד"כ בריאה. באה עם הסבתא למיון.
מראה כללית: מחייכת, רצה בחדר וטוב לה. כחולה.
סימנים חיוניים: ל"ד תקין, דופק 80. סטורציה 85%.
אנמנזה: נראית כחולה ב 1-2 שעות האחרונות. חיסונים? כלכלה? תרופות? – הסבתא יודעת שהכל תקין.
תרופות בבית הסבתא? ללחץ דם, לדלקות בשתן.
ללא קוצר נשימה, ללא שיעול.
בדיקה גופנית:
נשימתית: כניסת אויר טובה ושווה.
נוירולוגית – תקינה.
לבבית: אוושה 1/6, סיסטולית. נשמעת פונקציונאלית.
בטן – תקינה.
עור: כיחלון בעור, ריריות. (פריפרי, מרכזי). כיחלון עורי = ירידה ב 5% גרם המוגלובין לא מחומצן.
 
DD:
בעיה בחימצון הדם
ריאתית –
לבבית – שאנט ריאתי, לבבי.
בעיות חימצון של המוגלובין.
אפנאה מרכזית (CNS)
 
בירור:
ספירת דם (המוגלובין 9.5, טסיות 130, לויקוציטים 40000, מבדלת 50:50).
MCV 80
גזים: PH 7.33, CO2 40, PO2 80
מתהמוגלובין – 20%.
גנטי (NADH METAMOGLOBIN REDUCTASE)
תרופות – לידוקאין, NO, EMLA, גסטרואנטריטיס, שתיית מי בארות (ריכוז גבוה של ניטריטים), מטרנה צמחית, סדורל (תרופות לדלקת בשתן).
טיפול: חמצן. מתילן בלו (לא לתת ב G6PD), ויטמין C, מתן דם.
 
הילדה הולכת לביתה לאחר שעה של מתילן בלו.
 
מקרה 2:
ילדה בת שנתיים עם סיפור של מחלת חום, 5 ימי חולשה, פריחה מקולופפולרית על הגפיים.
אנמנזה: חום יומיומי, עד 39. ללא צמרמורות. פריחה עוד לפני הופעת החום. פוקדת גן. הפריחה בעיקר בגפיים.
לשאול מה צבע הילד!!! (צהוב? כחול? )
גופנית: לחץ דם תקין, דופק תקין. חום – 38.5. סטורציה 98%. מראה כללי – חיוורת.
פריחה מקולופפולרית עדינה לא ספציפית בגפיים, כמה נקודות בגו.
יש בלוטות לימפה צואריות, לוע – ללא ממצאים. ריאות תקינות. לב – אוושה פונקציונאלית. בטן – מעט תפוחה. כבד 3 ס"מ, טחול 2 ס"מ.
בדיקות מעבדה:
ספירת דם : המוגלובין 9.5, טסיות 110, WBC 6000. מבדלת: יותר לימפוציטים.
משטח דם: רטיקולוציטים 5%. ספרוציטים ושברי תאים.
שקיעת דם – 90
כימיה מלאה: כליות תקין. כבד – אנזימים סביב 200. בילירובין 2.5, ישיר 1.5. אלבומין 2.5. קרישה INR – 2. פיברינוגן 100. (סינטטי) גלוקוז, אמוניה, חמצת,  לקטט +.  רמת אקמול!!! (מטבולי).
הפטוצלולארי, סינטטי,
שתן כללית – בילירובין גבוה.
CRP 10.
 
אבחנות:
FEVER
RASH
HSM
PANCYTOPENIA
DIC?
ELEVATED LIVER ENZYMES
HYPERBILIRUBINEMIA
 
VITAMIN D = vascular, infectious - inflammatory, toxic trauma, autoimmune, metabolic, neoplastic, endocrine, drugs
 
הפרעה בתיפקודי כבד – DD: הפטוצלולרית, כולססטית, סינטטי, מטבולית
זיהומי:                                                                                     
ויראלי – הפטיטיסים (ABCDE), EBV, CMV, HIV, אנטרווירוס, פרוו B19, אדנווירוס.
AIGM
C – אימונוגלובולינים
Banti core IGM (יותר אמין ומופיע מהר). – אם שלילי, אין טעם לשלוח D.
חיידקי – CSD, ריקציה, ספסיס, TB, לפטוספירה (קונג'קטיביטיס, נשיכת עכבר...).
פטריות –
פרזיטים – טוקסופלזמה, אכינוקוק, אמבה
דלקתי:
            וסקוליטיס – קוואסאקי, לופוס, JRA, סרקואיד.
IBD
Autoimmune hepatitis
צליאק
גידולי:
לוקמיה, גידול ראשוני בכבד (הפטובלסטומה).
מטבולי:
הפרעות בחומצות אמינו (טירוזינמיה)
ווילסון
א1 אנטיטריפסין
CF
טוקסי:  אקמול (!!!).
אנדוקריני: היפותירואידיזם, אדיסון
 
תרבית דם, רמת אקמול.
סונר – כבד גדול.
מיח עצם – ראקטיבי!
ביופסיית כבד (בחשד למחלה אוטואימונית ANA ו IG גבוהים) – פיברוזיס, ריבוי תאי פלזמה.
המוליזה: הפטוגלובין יורד, רטיקולוציטוזיס (גם היפוספלניזם עושה את אותה פעולה), קומבס +, LDH גבוה...
טיפול: סטרואידים, אימורן (steroid spering עד שסטרואידים משפיעים).
 


 
נושא לדיון: איך חושבים על ילד עם תלונה מפרקית? ובהמשך מחלות ראומטיות.
 
ילד בן 6-7 שנים, עם מחלת חום מספר ימים. בהמשך נפיחות של ברך עם כאב אדיר. באישפוז – חום סובפברילי. בעבר – רקע תקין, ללא מחלה משפחתית. בבדיקה גופנית – נפיחות באיזור הברך, וטחול מאוד גדול (10 ס"מ), בספירת דם – אנמיה, טרומבופניה. כמו"כ, יתכן כי היתה פריחה אשר חלפה.
 
ב DD:
זיהומי – כל פרק אקוטי, עם חום.
Septic arthritis – בשל הדחיפות בטיפול אנטיביוטי. אם מדובר בסטף או סטרפ אלים, בילד מאוד קטן - גרם שלילי, ובתינוקות תמיד נחשוב על מחלה זיהומית עד שיוכח אחר. בפועל הילד הבריא ללא טיפול אנטיביוטי, עם שיפור בממצאים. הממצאים במפרק היו מינימליסטים.
 
מחלה ויראלית – פרוו-וירוס, EBV – המחשבה בעיקר כי התלונות חלפו ספונטנית.
 
ממאירות – לוקמיה – בגלל ספירת דם עם 2 שורות, טחול גדול. אפשר לבצע משטח דם, מיח עצם.
 
גושהbone crisis נובע ממחלה שכזו. (DD של HSM!!!)
 
 
מונוארטריטיס:
כמה זמן התהליך מתמשך?
-          במחלה אקוטית: זיהום בסטף יכול להימשך עד 10 ימים. יופיע בזמן המחלה המפרק הסובל. ותמיד נחשוב על septic arthritis במקרה שכזה.
-         מחלות ראקטיביות ויראליות או פוסט גסטרואינטסטינליות יכולות להימשך עד 14 יום. בעבר ה postviral היו בעיקר רובלה, וריצלה. כיום פחות רואים זאת. התלונה המפרקית בד"כ מופיעה אחרי 10 ימים עד 3 שבועות מסוף המחלה הבסיסית.
-         האם קיבל חיסון – כראקטיבציה לחיסון. האם הילד מחוסן?
ככל שהילד צעיר יותר – המחשבה היא לכיוון מחלה זיהומית.
 
אפשר להתקדם בתרבית דם, ניקור.
צילום. לשלול:
טראומה - נראה את זה כבר בבדיקה גופנית.
גוף זר בתוך המפרק – נדיר מאוד. אך יכול להופיע. (כמו מחט של הסבתא התופרת..., קוץ של עץ דקל) – foreign body sinovitis. לרוב בצילום לא נצליח לזהות את זה. ניתן לזהות גוף זר בסונר.
האבחנה של ארטריטיס היא קלינית, ולא ע"י הדמייה.
מתי נתקדם בהדמייה? בפרק ירך בלבד. – כי חוץ מהגבלה במפרק ורגישות, אי אפשר לבדוק אותו יותר.
ביצוע הצילום לשלול פרטס. כאשר הקליניקה מתחילה בפרטס, כבד ב 90% יש ממצאים. כמו"כ, צילום זה יכול לעזור לנו לזהות אם יש נוזל.
הדמיות נוספות: סונר. מיפוי עצמות בהמשך, ואח"כ ההדמייה לפי ממצאים של מיפוי. MRI יותר דיאגנוסטי יותר מסונר וצילום בפרטס, כי הוא יכול לזהות את השלבים המוקדמים יותר של פרטס.
האם מיפוי יכול הבדיל ב 100% מפרטס לתהליך דלקתי? תהליך סינוסיטיס עם הרבה נוזל, לעיתים מקשה על המעבר על החומר הרדיואקטיבי, ותראה קליטה נמוכה יותר למרות תהליך דלקתי (דבר שיבלבל ויתן תמונה של פרטס). השלב הבא הוא לבצע סונר, ונראה הרבה נוזלים שם. ואז ניתן לילד זמן להבריא. אפשר לחזור עוד 3 חודשים על צילום, לראות שאין פרטס.
 
ילד שעבר בירור ואינו מבריא מהצליעה, וכל הזמן סובל מגירוי מפרק הירך – נחשוש שבכ"ז צילמנו אותו יותר מדי מוקדם. ואצלו נרצה צילום חוזר בעוד 3 חודשים לראות שלא הופיע פרטס. אם עדיין התמונה לא ברורה, אזי MRI יתבצע בשלב הבא.
 
כאב מוקרן = משהו מאוד נפוץ בילדים. כאשר יש כאב בברך, צריך לחפש לראות מה קורה במפרק למעלה יותר (ירך, עצמות אגן) שאולי שם הפתולוגיה, אשר רק מקרינה כאב לברך.
 
למה לא לקחת בדיקות מעבדה מיותרות (ANA, RF).
 
ANA חיובי בזמן מחלה חריפה קרוב לודאי בגלל מחלה ויראלית. (חיובי 1:160).
ב DD: גרייבס, א"א הפטיטיס, אובאיטיס.
בילד בריא, עם ANA חיובי, נרצה לבצע תיפקודי תריס, תיפקודי כבד, בדיקת עיניים.
ילד עם ארטריטיס פאוסיארטיקולרי – (בין אם יש ANA או עין ANA) יעברו בדיקות עיניים תכופות כל 3 חודשים לשלול אובאיטיס.
 
ילד עם סימפטומים חיוביים במשך כמה שבועות, בו אנו רוצים חיזוק לאבחנה, אז נשלח ANA. ה ANA רק יכול לחזק בעיקר את ההורה, כדי לדעת שיש מחלה פתולוגית.
 
Chronic ITP עם ANA חיובי אשר פיתחו SLE הם בנות, מבוגרות (מעל גיל 10).
 
תלונות חוזרות או ממושכות של מפרק? (כרוני, או recurrent).
FMF – כמובן אם יש עדה, משפחה. כאשר חוזר בעיקר.
כאשר ממושך מאוד, מעל גיל 10 שנים, זה יכול להתאים למחלות ראקטיביות, אך לא פוסט-זיהומיות. ולכן חושבים על מחלות אינפלמטוריות אשר באות גם עם ארטריטיס.
IBD – ארטריטיס יכולה להקדים בשנים את התלונות.
פסוריאזיס – בא יחד עם enthesitis, בעיקר בילדים בוגרי יותר. כאשר הקרסול/ברך כואב. יש לחפש בגידים אם לא מוצאים את הממצא בקרסול. כואב מאוד בכריות של המטהטרסאליות. זו מחלה שמופיעה בעשור השני לחיים.
גם ספונדילוארטרופתיות מופיעות בגיל הזה.
 
ה CUTOFF הוא 6 שבועות של תלונות של מפרק אחד לחפש מחלה ראומטית, כאשר אין אתיולוגיה אחרת. (כמו HIV, TB גם ב DD). בשלב זה הילד יקבל כותרת של JIA/JRA.
 
פרט נוסף: ב SLE יש חוסר התאמה בין השקיעת דם (הגבוהה) ל CRP אשר יכול להיות תקין.
 
***המשך ריאומטולוגיה – ד"ר מוקמל  (27.10.09)
 
עד עתה דיברנו על DD של ילד עם מפרק אחד חולה, וילד עם מספר מפרקים חוזרים.
הדברים השכיחים: מחלות ספטיות, מחלות תגובתיות (שלא תמיד אנחנו יודעים, כ URTI, נשימתיות) – אשר נמשכים כ 2-3-שבועות, אך יכולים להימשך יותר כאשר הם בעקבות חיידק GIT, חיידקים אנטרלים, לפעמים עד 5-6 שבועות של בעיית מפרקים.
 
JIA
עתה אנחנו מקבלים ילד אשר חולה 6 שבועות (=הגדרה של מחלה כרונית, JIA). במהלך התקופה של עד האבחנה אפשר לבצע בירור זיהומי, טיפול אנטיביוטי וכו', וכמובן טיפול אנטי-אינפלמטורי (טיפול קל...) אשר לא עושים שינוי במהלך המחלה, זה לא disease modifying drug. לא נזריק לו סטרואידים באותה תקופה, כדי שנוכל לבנות את האבחנה. אבל את האבחנה הוא יקבל רק לאחר 6 שבועות.
במצב בו לקחנו סרולוגיות ובירור (נדון בו בהמשך) שהכל תקין ושקט, אפשר לתת טיפול בסטרואידים בהזרקה, למרות שטרם חלפו 6 שבועות. אם ANA חיובי, נחשוב שיותר מכוון ל JIA, למרות שלא יעברו 6 שבועות...
 
הקלסיפיקציה:
פאוסיארטיקולרי – מחלה המערבת עד 4 מפרקים (כולל),בפועל גם מפרק אחד, אשר נראה הרבה. מהווה 60% מהמקרים. במשך השנים יכולים להתאסף מספר מפרקים. ברגע שעובר את 4 המפרקים הוא הופך להיות extended pauciarticular, ואז הפרוגנוזה פחות טובה, כמו הפוליארטיקולרי, אשר עושים מחלות קשות וארוזיביות. ההגדרה של ה"כותרת" של המחלה היא לפי מה שקורה ב 6 חודשים הראשונים.
מעבדה:
שקיעת דם מוחשת (בד"כ לא תקינה, בין בינונית למעט יותר. לרוב לא מגיעה ל 100, כבמחלות הסיסטמיות). CRP יהיה גם גבוה.
ספירת דם – מעט אנמיה.
סרולוגיות: בגיל הצעיר, בד"כ הסרולוגיה היחידה אשר יכולה לעזור היא ה ANA (60%). לא RF ולא סימנים נוספים של SSA או SSB. אם יש ריבוי של סרולוגיה בגיל הצעיר מאוד, רוב הסיכויים שהם לא ספציפיים, ואין אבחנה של SLE בגיל כ"כ צעיר.
ANA שלילי לא שולל.
יש טיטר ו spacled type (נקודות בציטופלזמה, זהו נוגדן ציטופלסמתי) מתאים ל RA.
היום השיטה שמבוצעת היא ELIZA, שהיא פחות אמינה מפלורוסנציה.
אם קיבלנו את ה ANA הגבוה, בילד צעיר, ללא בעיות מעבר למפרק – לא לתת אבחנה של SLE, ולא לשלוח בירור (גישתה של ד"ר מוקמל... לבוחן צריך להגיד שזה לא שכיח... אבל נשלח את הבדיקות....). בילדה בת 10 שנים, עם ממצאים נוספים – כן נתייחס לזה ל SLE.
המחלה הזו נראית מעל גיל שנתיים. בד"כ בילדים צעירים. בעיקר בבנות. הממצא האקסטרה-מפרקי שיכול להופיע אצלם זה האובאיטיס האנטריורית הכרונית, אשר אינה כואבת. ולכן חייבים לבדוק עיניים.הבדיקה הזו לא חייבת להתבצע במהירות (ברמת חדר מיון). האובאיטיס יכולה להקדים בשנים את המחלה המפרקים או להופיע אחרי זה. ילד כזה צריך להישלח פעם ב 3-4 חודשים במשך שנים, לפחות בשנים הראשונות למחלה, ובהמשך אפשר להתרווח בביקורים. לציין שבילדים עם אובאיטיס, ב 80% יש להם ANA חיובי.
ילד עם מחלה כרונית, של זיהומים חוזרים באותה ברך: TB (אם מדובר בילד אתיופי, או מאומץ )וברוצלה. צריך לקחת את זה בחשבון, לפני שמזריקים סטרואידים. אולי ביופסיה של הסינוביה לראות אם יש גרנולומות, במקרים חשודים מאוד.
 
טיפולים:
  1. טיפול ראשוני עם אנטיאינפלמטורים. אם יבריא תוך 4 שבועות, יש להניח שלא מדובר במחלה ראומטית, אלא אם תחזור בהמשך. לרוב, התרופות האלה לא פוטרות את הבעיה, מפחיתות כאב ודלקת, אך לא מעבר לזה. היתרון של האנטיאינפלמטורי החדשים (נקסין, איבופן, בהשוואה לאספירין של פעם) זה שהן לא פוגעות בכבד, לא עושות REYE סינדרום. אפשר לתת מינון גבוה יותר מהרגיל.
  2. הטיפול העיקרי והמומלץ הוא הזרקה של סטרואידים לתוך המפרק (1-2 מפרקים). משום שהאפשרות הבאה זה לתת טיפול סיסטמי, ובהמשך לטפס עד למטוטרקסאט. היעילות היא לעיתים לשנה לעיתים לא... זה תלוי במזל של האדם. אפשר להזריק עד 3-4 פעמים בשנה. אם יש צורך מעבר לזה, נראה שיש צורך בטיפול תרופתי אחר. לרוב לא רואים תופעות לוואי סיסטמיות לאחר הזרקה מקומית. מאוד יעיל ובטוח. (ד"ר מוקמל מציינת כי ראתה פעם ילדה עם מראה קושנינגואידי לאחר הזרקה אחת...).
  3. שלב הבא – מטוטרקסאט. תרופות אחרות ללא הצדקה למתן. הוא יחסית בטוח לכל התרופות הציטוטוקסיות האחרות (שאגב, לפני גיל ההתבגרות אינו גורם לאי פוריות). אין בעיה של פוריות. עוקבים אחר תיפקודי כבד (חשש לפיברוזיס כבדי) – בעבר היתה הוראה לעשות ביופסיה כבדית, כיום לא מבצעים זאת לא בילדים ולא במבוגרים. אם יש הפרעה כבדית מורידים מינון או מפסיקים לתקופת מה. פגיעה ריאתית – לא משמעותית במינונים האלה. הפרעות בגדילה – לא. יחסית לשאר התרופות הוא מאוד בטוח, אם כי יש דיווחים על ממאירויות. המינון – 10-15 מ"ג למטר בריבוע X1 בשבוע, בבוקר, לפני ארוחת בוקר. (מעבר ל 15 מ"ג אין יעילות רבה יותר ל MTX) ו 24 שעות אחרי כן, נותנים חומצה פולית (משום שמטוטרקסט הוא אנטי ח. פולית) – במינון של 5 מ"ג.
 
לא נותנים טיפול סטרואידים סיסטמיים במחלות הפאסיארטיקולריות. המעבר ל MTX הוא לאחר מספר הזרקות של סטרואידים למפרק (הגבול של ד"ר מוקמל זה יותר מ 3-4 פעמים בשנה).
 
טיפולים נוספים:
-         מעקב עיניים.
-         פיזיותרפיה – כאובים מאוד, לא יעיל. הידרותרפיה = טיפול בתוך מים, יותר יעיל.
-         מה עם הגידים??? יש אטרופיה של גידים ושרירים מסביב למפרק הפגוע, בעיקר בשל חוסר שימוש. נשאלת השאלה אם הגידים הללו ממחלה כרונית עברו קונטרקטורה אירוורסבילית??? טיפול ב serial casting, אחרי כל ישור שמים את הסד על כל ישור קטן בקרה בפיזיותרפיה, כדי לשמר את ה"הישג". אפשר לעשות זאת עם גבס ממש, ולפעמים זה לוקח שבועות.
 
בעבר דובר על מחלה פאסיארטיקולרית שהיא מחלה שפירה וחולפת עצמונית. בפועל, מעט מאוד מבריאים מזה (30-40%). הרוב ימשיכו עם םמחלה כרונית, נשנית... ודאי שהיא פחות קשה ממחלות אחרות, אבל לא מחלה הנכנסת לרמיסייה.
 
***פאוסיארטיקולרי של ילד מתבגר (גיל 10 +) כאשר המחלה הזו היא פחות שכיחה. בגיל המבוגר יותר זה מופיע יותר בבנים. ואז זה יכול להיות בפרק ירך, קרסול, ברך. לרוב מפרק אחד. אלה הגיאלים שהביטוי המלא של המחלה הוא אחר, כמו של אחת מהספונדילוארטרופתיות, שהמחלה יכולה להתחיל במפרק פריפרי, ולא אקסיאלי. ורק בעתיד המחלה תקבל את הכותרת של ספונדילוארטרופתיה. יש יותר בבנים, בתחילת העשור השני. סרונגטיבים – ANA ו RF שליליים. אפשר לשלוח להם HLA B27  אשר יהיה סוגסטיבי, אך לא אבחנתי. כמו"כ, יתכן שתהיה אבחנה של IBD ופסוריאזיס (כאשר יש משפחה בדרגה ראשונה עם םפסוריאזיס). במקרים אלה, מפרק הירך שכיח מאוד.
בצעירים – חושבים על פרטס ב DD, במבוגרים יותר, הפרטס פחות שכיח, אך יש את ה slipped capital head of epiphysis. ואז נבצע צילומים ו MRI לשלול את האבחנות אשר ב DD.
ותמיד לעשות רביזייה, גם על בדיקות שבוצעו בעבר.
במקרים האלה אפשר לשלוח לבדיקת עיניים באופן חד פעמי... אין צורך ברוטינה, כי אין להם אובאיטיס.
בילדים אלה בודקים את ה AXIS טוב, רגישות באיזור איליאקי.
בדיקה של shobert test – המוביליות של עמוד שדרה תחתון. מודדים את איזור הקריסטה אליאקה, ו 5 ס"מ מתחת ומעל. מתכופפים בלי לכופף ברכיים. ואז בודקים את המרחק בין שתי הנקודות. אם יש פתיחה של מעל 5 ס"מ, המוביליות של עמוד השדרה לא נפגעה. (המרחק בין שתי הנקודות יהיה 15 ס"מ).
אין כל כך מידע על פרוגנוזה בשלב האבחנתי, כי יכול להיות שזהו סימפטום למחלה שטרם נמצאה.
 
שתי המחלות הללו לא אמורות לגרום לפגיעה בגדילה, אשר נראות יותר במחלות הפוליארטיקולריות והסיסטמיות.
 
 
פוליארטיקולרית:
יכול להופיע בכל גיל. בד"כ 4-16 שנים. בגילאים הצעירים יותר אין הבדל בין בנים לבנות. בגילאים מאוחרים יותר – המחלה יותר בנקבות. כוללת מעל 4 מפרקים, ויכולה לערב את כל המפרקים. בעוד שבפאוסיארטיקולרית מדובר במפרקים גדולים (קרסול, ברך... פחות ירך, יש שורשי כף היד).
בגיל הצעיר יותר בד"כ זה עפ סרונגטיביות. בגיל מבוגר יותר יכול להיות סרופוזיטיבי של RF +. זו מחלה מליגנית כמו אצל המבוגרים, ארוזיבית.
בדיקות במקרים האלה:
שקיעם דם ו CRO מוחשות. אנמיה של מחלה כרונית. בבדיקה גופנית – הילד קטן לגילו (המחלה יכולה לפגוע מאוד בגדילה).
 
טיפול:
בילד פוליארטיקולרי בו מתחילים את הטיפול בסטרואידים, נתחיל אותם במחשבה שהילד הזה הולך להמשך טיפול ב MTX. והרבה פעמים מודיעים זאת כבר להורים, שהטיפול הוא זמני, ושיש צורך להתחיל היום או תוך חודש את הטיפול ב MTX במקביל. הסטרואידים הם רק "גשר זמני" עד להשפעה של ה MTX. ה MTX מתחיל להשפיע תוך 3 חודשים. יש כאלה שכבר תוך 3 שבועות רואים שיפור. ונהוג לתת טיפול במשך 6 חודשים עד שמרימים ידיים ואומרים ששום דבר לא עזר. מה שכן מקובל לעשות, זה לעבור צ MTX פומי ל IV/IM, ואם זה לא עוזר, עוברים לטיפול ב אנטי TNF.
בארה"ב/קנדה יש מקומות אשר מתחילים את הטיפול באנטי TNF לפני MTX. חוץ מרמיקייד, אשר יכול לגרום להופעה של ANA ואנטי דנ"א (דמוי לופוס סרולוגי) ולכן יש לתת אותו יחד עם MTX.
 
אנטי TNF:
אנברל (etanercept) – קושר את הרצפטור של ה TNF בדם. ניתן ב 0.4 מ"ג לק"ג למנה X2 בשבוע. לאחרונה הוכיחות בילדים שאפשר לתת 0.8 במנה אחת לשבוע. זה נוח יותר להיענות, וגם חוסך אמפולה. לרוב אין תופעות אלרגיות.
אינפליקסימאב (רמיקייד) – קושר את הרצפטור על ה TCELL. תופעות חמורות כמו שוק אנאפילקטי, חום גירוד... היום אפשר לעבור לאומירה. בעבר, היו צריכים לתת הכנה בסטרואידים לפני הטיפול.
אומירה (ממקור אנושי) – לא אמור לגרום לת"ל.
 
היום זריזים יותר במעבר לתרופות מתקדמות יותר, ולא ממתינים.
מה התרופות עושות לטווח הארוך?
(1)   זיהומים קשים – TB. נראתה עליה גדולה ב TB אצל אנשים שקיבלו בעיקר את הרמיקייד. בארה"ב רואים גם היסטופלזמוזיס. ולכן יש לפני מתן של רמיקייד לבצע PPD. אם חיובי, זה קונטרה אינדיקציה בזמן מחלה. יש צורך לתת טיפול ב TB ואז אפשר לתת טיפול ברמיקייד.
(2)   עבודות במבוגרים, עם תאורי מקרים של הופעת מחלות א"א אחרות, כמו אובאיטיס, transient myelitis, וזה לא מונע את הטיפול.
(3)   ממאירויות – (עבודות במבוגרים). במבוגרים, RA ללא טיפול זו אוכלוסיה הנוטה למחלות פרופליפרטיביות ומליגניות יותר מאוכלוסיה בריאה. אין מידע על מה קורה בילדים. [אין אפשרות לתת מידע מה יקרה בגיל מבוגר יותר מבחינת הממאירויות, אך יש להדגיש שהתרופה הזו ניתנת למישהו מספיק חולה, אשר המחלה שלו יכולה לגרום לו לנכויות].
 
סיסטמי
קבוצה הכי קטנה מהסל הזה. תופעות סיסטמיות: חום, פריחות, פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס, HSM, לימפו, אנמיה קשה, לויקוציטוזיס, טרומבוציטוזיס. ילדים אלה בד"כ מגיעים עם FUO.
לילד הזה הטיפול הוא:
אינדומטצין (NSAIDS)
סטרואידים.
במטרה לקבל כמה שפחות, ולעבור ל MTX. כמה שיותר מהר.
טיפול באנטי TNF.
אם זה לא עוזר אנאקינרה (אנטי IL-1) יעיל במחלה סיסטמית, שה אנטי TNF לא עזר להם.
** יכול לבוא עם מעט פרקים מעורבים בלבד.
במעבדה: אין סרולוגיה!!! לילדים האלה (לא ANA ולא RF). שולחים אותם בגלל חשד ללופוס, אבל אם זה שלילי, זה מחזק את האבחנה. בד"כ אין להם אובאיטיס, אך נשלח אותם לבדיקת רופא עיניים, כי הם יקבלו טיפול בסטרואידים, שנראה שאין ת"ל של זה.
 
 
 


 
הפרעת אכילה –יש לקרוא סיכום/נלסון.
 
4 קריטריונים לאנורקסיה (הפרעה בדימוי גוף, משקל מתחת 85% מהרצוי, אמנוראה 3 חודשים, פחד מהשמנה).
Binge eating - התקפי אכילה, תחושת אשמה א"כ, הטריגר הוא דברים בין אישיים, בנוסף יש פיצוי (הקאה, שימוש במשלשלים). הדימוי הגופני אובססיבי והופך לדבר מרכזי בחיים.
35-35-35 :דופק, משקל, טמפרטורה
 
קומורבידיות:
דיכאון
OCD
הפרעות אישיות – גבולית, נרקסיסטית. רצון להיות מיוחדות.
 
תרופתי:
בולימיה – תרופות יותר עוזרות. SSRI במינונים גבוהים (כמו נגד OCD). פריזמה 40-60 מ"ג (כדור 20 מ"ג אשר מספיק לדיכאון). טופמקס – מוריד מעט תיאבון. לפעמים מכניס אותם לאנורקסיה.
אנורקסיה – התכשירי SSRI לא עוזרים לאנורקסיה עצמה. עוזרים בקו מורבידיות (דיכאון, כפייתיות).
טיפול קוגנטיבי-התנהגותי.
ו intrapersonal – שיטת טיפול אשר לא מתעסקת בבולימיה אלא בויסות יחסים ביןאישיים.
 
אינדיקציות לאישפוז – לקרוא.
 
הגעה לילד פסיכוטי – DD
הגדרה:
הזיות (שמיעה, ראיה, מגע, ריח)
דלוזיות – מחשבות שווא בלתי ניתן להפרחה. שאיננו תרבותי. שכיח: דלוזיות רדיפה, מגלומניות.
 
DD:
סכיזופרניה – יותר מחודש פסיכוזה (סימנים חיוביים). בהמשך ירידה בתפקוד, הזנחה עצמית, צמצום חברתי, ירידה ביכולות לימודיות (סימנים שליליים). התרופות לא עוזרות לסימנים השליליים (רק לחיוביים). אם זה נמשך ל 6 חודשים אזי זה כרוני.
התקף פסיכוטי קצר (בין חודש ל 6 חודשים).
"חבר דימיוני" = התוכן נעים, דבר שבשליטתו של הילד (הוא יכול להגיד לו ללכת...) – עד 15%.

 
DD אורגני:
סמים –
סטימולנטים
קוקאין
הליצונוגנים (LSD) – צורות גאומטריות יפות. רואה קולות. שומע מראות.
PCP – פסיכוזות אגרסיביות.
אלכוהול – delirium tremens חרקים זוחלים מתחת לעור.
 
איך יודיעים אם הפסיכוזה היא אורגנית או מחלת נפש? (בחור שחוזר מהודו...). אם מתחילים טיפול ותוך חודש הוא עדיין פסיכוטי, או חוזר בלי סמים – זה סימן שמדובר בסכיזופרניה. הזמן נותן את התשובה.
תרופות:
L-DOPA, אמפטמינים, סטרואידים. רואקוטן (הזיות וחרדות ודכאונות).
רפואית:
גנטיות:
VCF 25% מפתחים סכיזופרניה. FISH22.
הומוציסטנוריה
Acute intermittent porphiria
טיי זקס
מטבולית:
היפרקלצמיה,
תת/יתר תירואיד.
קושינג/אדיסון
חסר B1, B12
אנצפלופתיה אורמית, הפטית.
CNS
Temporal lobe uncus – אפילפסיה.
גידולים פרונטלי (שקט).
דגנרטיביות:
הנטיגטון (10%) – ביטוי יותר בפרקינסוניזם.
לויקודיסטרופיות (אדרנולויקודיסטורפיה, מטהכרומטיקלויקודיסטורפיה)
דלקתיות: לופוס.
זיהומיות: אנצפליטיס, HIV
 
בירור:
בדיקה נוירולוגית + גופנית.
MRI, EEG, בדיקות מטבוליות.
מעבדה: ANA, B12, B1, תריס.
 


(1)   הליקובקטר פילורי
(2)   צליאק
(3)   IBD
 
מידע על הליקובקטר פילורי:
בילדים אבחנה של HP גסטריטיס האבחנה היא רק ע"י אנדוסקופיה.
במצבים בהם אי אפשר להפסיק אומפרדקס, ורוצי לבדוק אירדיקציה של HP, ניתן להשתמש באנטיגן בצואה.
 
נראה שנער בן 13+ אפשר להתייחס אליו כמו אל מבוגר, ואפשר לתת בדיקת נשיפה, ולהחליט על טיפול לפי המבחן נשיפה, ולפי זה לתת טיפול. בלי שמעניין אותנו לבצע בו אנדוסקופיה. ואז אפשר להשתמש במבחן נשיפה לצורך אבחנה.
 
צליאק:
ב IBS יש 10% של צליאק, בהשוואה ל 1% באוכלוסיה ללא תלונות.
אבחנה: קליניקה, נוגדנים, ביופסיה, ותגובה לדיאטה
בשנים האחרונות הותחל ביצוע של אבחנה בביופסיות מתריסריון, באנדוסקופיה, ולוקחים multiple biopsies. בעבר נפסלו ביופסיות עם bruner glass שאלה ממצאים רק בבולבוס של התריסריון (שנחשבו כממצאים רגילים שם). בפועל המחלה מתחילה ומתקדמת פרוקסימלית לדיסטלית.
Latent
Potential
נוגדן לגליאדין (deaminated), שעבר שינויים שחושפים את האפיטופים שלו. יש לו 100% רגישות לאבחון של צליאק, אך הסגוליות שלו (בהשוואה לביופסיה) הוא נמוך. יש false positive גבוה בהשוואה לביופסיה (שתהיה תקינה). יתרונות הנוספ שהוא גם מסוג IGG ו IGA, ויעיל במקרה של IGA DEFICIENCY.
כיום די באבחנה ראשונה של ביופסיה 1. אין צורך ב 3 ביופסיות.
רק כאשר האבחנה בספק – יש צורך ב 3 ביופסיות, לאחר rechalange, מול אנטרופתיה לאחר זיהום ויראלי, ג'יארדיה, רגישות לחלב – שדומים בביופסיה. הביופסיה היא אופיינית אך לא פתוגנמונית.
Celiac crisis – מצב אופייני לתינוקות עד גיל שנתיים. שלשול והקאות חמורות, תת תזונה משמעותית. לפעמים יש טיפול בסטרואידים במקרים אלה, שמאושש אותם.
 
מקרה ראשון:
נער בן 9 שנים, חום ממושך מעל חודשים. בעברו תקין, למעט מחלות ילדות רגילות. הורים ממוצא אשכנזי. לדוד RA. הילד הועבר למרפאה לבירור של המשכות החום.
 
טיול במקומות אקזוטים, מגע בעלי חיים. הילד ירד במשקל, מתלונן על קשיי בליעה. אין בעיות פרקים, נשימות, הקאות או שלשול.
 
בדיקה פיזיקלית – ילד חלה. רזה ירוד, דלדול שרירים. אפטות והתכייבות ברירית הפה. ללא צהבת או פריחה. ללא HSM. יש בצקת קלה בגפיים.
 
אבחנות:
  • FUO
  • ירידה במשקל
  • אפטות בפה.
  • בצקת פריפרית קלה
  • דיספאגיה.
 
אפשר לחשוב על מחלות זיהומיות, דלקתיות, ממאירות.
 
חסר אימוני – פחות סביר, כי עד עתה היה בריא.
בכצ'ט, FMF – חום וכאבים בפה.
EBV-CMV-HSV- TOXO
 
בירור:
המוגלובין 9.7. MCV 92.
WBC 11000
חלבון – 6.5. אלבומין 2.7
אנזימי כבד תקינים.
שקיעת דם – 80.
 
נחשוב על IBD
אלבומין = מצב של מחלה דלקתית. כאשר הוא נמוך.
אנמיה מאקרוציטית מתאימה לחסר B12, חומצה פולית, היפותירואידיזם, כשל כבדי. המוליזה.
כולסטרול נמוך – מופיע גם בתהליכים דלקתיים.
טרומבוציטוזיס – acute phase reactant, חסר ויטמין E וחסר ברזל.
רמת ALKPHOS – עקב חוסר של אבץ, אשר מהווה קופקטור באלקליין פוספטאז.
בדיקות נוספות:
(1)   יש קריטריונים לאבחנה של IBD. ברב הפעמים לבקש פאסאז'... אשר נותן מידע על חומרת והתפשטות המחלה.
(2)   אפשר לחסוך קרינה אם עושים ישר קולונוסקופיה/גסטרוסקופיה.
אבחנה:
·        קליני
·        רדיולוגי – פאסאז': איליאום טרמינלי מוצר, יש עיבוי דופן של האילאוםיש thumb printing אם cobble stone. לולאה רגידית (בבדיקתו של הטכנאי). אין לולאות ל ציד, כי יש הסננה של השומן המזנטריאלי, אשר מרחיק את הלולאות האחרות. תיאור: "המעי בעל מראה נודולרי מכוייב, בלתי סדיר. לולאה חולה מופרדת. רואים string sign של האילאום הטרמינלי".
·        אנדוסקופי – קולונוסקופיה: אפטות, התחייבויות, עם רירית תקינה בינים (קרוהן). "פסאודו-פוליפ": התכייבות תמסביב לרקמה תקינה.
·        היסטולוגי – הסננה של תאי דלקת, מונונוקלארים, ובמרכז גרנולומה.
 
יש ויכוח בין רדיולוגים מהי בדיקת הבחירה ב IBD. פאסאג' או אנטרו-CT (יותר קרינה, אך ב DD יש לימפומה, ולכן CT מראה גם את מה שמסביב בבטן). ה MRE (אנטרוגרפיה), החליף את ה CT, והוא יכול לתת לאחר הזרקה של גודוליניום רואים את איזורי הקליטה של הדלקת, וכך אפשר לזהות אם יש באיזורים המוצרים דלקת או צלקת. זו בדיקה ארוכה. בפסאג' רואים את הפרטים של התוך מעי יותר טוב, וב CT רואים את העובי של הדופן.
סונר או דופלר של mesenteric artery יכולים להועיל בזיהוי של דלקת של המעי. דבר זה היה יעיל בזיהוי של המקרים הלא בטוחים.
 
דרך נוספת לא אינבזיבית – מיפוי מעיים ע"י לויקוציטים מסומנים. (היסטוריה – נמשכים לאיזורי דלקת).
 
טיפול בילד זה?
טיפול תזונתי – רק בקרוהן!!! כלכלה אנטרלית בלבד (בין 6-8 שבועות) תכשיר כלשהו (יש תכשיר מיוחד ומיועד לכך, אך גם פדיאשור, וכו'... כתזונה בלעדית). זו כלכלה יחידה במשך 6 שבועות. רמיסיה ב 79%. במעקב לאורך השנה, יש אחוז הישנות דומה לסטרואידים.
תופעות לוואי – היענות ירודה!
בנוסף, מותר לשתות מים. ומרחמים... מותר ללעוס מסטיק.
במבוגרים יש עבודות איכותיות (ביפן) 50% כלכלה פומית 50% בלילה אינשור, ורק שיש שיפור של 60%. מחקר זה הופסק לאחר שנה, כי לא היה אתי להמשיך מחקר זה בקבוצת הביקורת.
ההגיון בטיפול: ירידה באנטיגנים, שינוי בפלאורה של המעיים, שינויים בהורמוני גדילה והורמונים של מערכת העיכול. הטיפול הוכיח את עצמו לפני שהילדים הראו שיפור תזונתי. אחרי שבוע יש ירידה ב CRP והילדים מרגישים יותר טוב. כמו"כ יש mucosal healing (היחיד שידוע כגורם לכך הוא אנטי TNF).
 
סטרואידים – טיפול רק לצורך הכנסה לרמיסיה או במקרים של אקססרבציה. זהו לא טיפול maintenance.
 
ה maintenance – אימורן, מטוטרקסט, טיפולים ביולוגיים (גם יעילים לאינדוקציה ול maintenance). יש מעטים מאוד שיתחילו עם הטיפול הבילוגים כראשוני, בפועל רק לאחר כישלון של הטיפולים הראשוניים הקודמים, זה לא מכוסה בקופה, וכן בשל לימפומה (X2-3) לאחר כל הטיפול האימונוסופרסיבים.
 
בקרוהן – 5-ASA הוא טיפול בהתחלה. ב UC זהו טיפול בהתחלה ובהתלקחות.
למי שיש התלקחות על 5asa אפשר לטפל בחוקנים ונרות. למי שיש פאנקוליטיס – מקבל טיפול סיסטמי.
 
ב UC יש ניתוח אולטימטיבי, קולקטומיה. ב 50% יש סיכוי לפאוצ'יטיס. (בהשוואה לאחרי פוליפוזיס, שם אין פאוצ'יטיס).
 
פלאג'יל – טיפול במבוגרים במקרה שלא רוצים לתת סטרואידים, או שאנחנו מעוניינים להמתין עד התחלת הטיפול – נותנים פלאג'יל כתוספת בקרוהן. (קרוהן זה גנטיקה, מערכת חיסון וחיידקים).
 
איזה תרופות אפשר להוסיף לסטרואידים: רפאסאל או פלאג'יל. בפועל, האלטרנטיבה היא לתת טיפולים ביולוגים למי שלא מגיב לסטרואידים.
ASCA בקרוהן
ANCA ב UC.
 
בודזון budesone – עובר פירוק לאחר מעבר ראשון בכבד, ואז אין את התופעות לוואי של שאר הסטרואידים. הפעילות שלו היא מקומית באנטרוציטים. בפועל הוא פחות יעיל. היעילות שלו היא לא במחלה מפושטת, בעיקר במחלה קלה של איליאום טרמינלי וקולון פרוקסימלי.
 
יש לשלול אובאיטיס (עיניים).
 
לאחר הפוגה עם סטרואידים – נוריד סטרואידים באופן הדרגתי, וניתן טיפול אימונוסופרסיבי במקביל כדי לשמר. (אימורן – 6MP, אזאתיאופרין).
 
 
מספר חודשים לאחר הפוגה מופיע עם תלונות של כאבי ב טן – איזו בדיקה לעשות? סונר/CT לשלול אבצס (בקרוהן). לעומת ב UC – יש חשד לטוקסיק מגהקולון (מעל 4 ס"מ קוטר של מעי).
טיפול באבצס: פלאג'יל בתוך האנטיביוטיות, אם אין שיפור – ניקוז ניתוחי.
 
איזה טיפולים?
סטרואידים, 5ASA, אימורן, מטוטרקסט, תלידומיד (אנטי TNF),
התרופות הביולוגיות: רמיקייד (אינפליקסימאב) - (אנטי TNF A, כימרה של אלפה ובטא מעכבר, ורק ה variable chain ממקור הומני – יש יותר תופעות אלרגיות). יומירה humira(רק ממקור הומניEtanercept – אנטי TNF, מאוד מוצלח ב RA, הוא מסיס, ללא תוצאות בקרוהן.
אנטי IL-10 ( ו certolizumab – עושה מחלה נוירודגנרטיבית ממקור ויראלי...
אנטי אינטגרין
 
אימורן:
  • יש צורך לעקוב אחר ספירת דם (דיכוי לימפוציטים).
  • הפרעה באנזימי כבד.
  • פאנקראטיטיס (שזה קונטרה אינדיקציה מוחלטת לחזור לטיפול).
  • ממאירות (סרטני עור, בשכיחות מוגברת).
  • בחילות והקאות – לפעמים סיבה להפסקת טיפול.
  • אפשר לתת בזמן רצון לפוריות והריון (א"כ עדיין נתון לויכוח).
 
מטוטרקסט – אין לתת בזמן הריון.
סטרואידים – ניתן לתת בזמן הריון.
 
מה תסביר להורים ביחס לפרוגנוזה של המחלה.
 
 
 


 
ילוד בן יום, פריחה ע"פ העור. זכר, שבוע 37, אם בריאה בת 24 שנים. מספר שעות האחות הבחינה בפריחה בחזה ובבטן – ולכן נקראת לילד.
 
אנמנזה (לפי שאלות הנבחן?).
מהלך הריון – הריון שני, לידה שניה. מהלך תקין. בחודש שלישי סבלה מחום 4 ימים, נטלה אקמול, הבריאה עצמונית. בבית ילד נוסף בן 3 שנים.
גדילה והתפתחות, כלכלה, עליה במשקל – תמיד לשאול.
לבקש עקומת גדילה.
לבקש סיפור משפחתי. לשאול מוצא !!!

 
בדיקה גופנית:
גוון צהבהב, דופק 108, ל"ד 85/65, נשימות 70 לדקה. (טכיפנאה!!!). חום 36.8.
פריחה פורפורית על העור. כבד +5 ס"מ. משרעת 9 ס"מ. טחול 3 ס"מ.
 משקל לידה (לפי בקשת הנבחן) – זה SGA!!!. משקל 2100.
היקף ראש 31 ס"מ. גובה 49 סמ.
 
רשימת הבעיות:
לכתוב כל דבר ברשימת הבעיות!!! – אפשר לכתוב בעברית!!!! לא להינעל על אבחנה!!! לחשוב על הכל פתוח!!!. להיזהר מהטיית עיגון!!!.
  • משקל והיקף ראש נמוכים לגיל לידה. (מיקרוצפליה).
  • חום אימהי בשליש ראשון להריון.
  • פריחה - פורפורה
  • טכיפנאה
  • צהבת מוקדמת.
  • HSM
 
אבחנה מבדלת?
(1)   זיהום – ספסיס של הילוד. לציין שלמרות שאין חום בילוד... יתכן שזהו ספסיס.
(2)   זיהום תוך רחמי
(3)   מחלה מוליטית שלי הילוד.
 
בדיקות שתבצע? (לפי סדר!!!).
סטורציה (סימנים חיוניים) - !!! – 90%, כלומר גזים עורקיים עם PO2=60.
בירור זיהומי מלא.
תיפקודי כבבד.
שתן ל CMV.
תיפקודי קרישה
סונר בטן          
 
CBC 15.8, טסיות 30000 (טרומבוציט ופניה.
כימיה – בילירובין 7.2 (ישיר 4) – direct hyperbilirubinemia.
אנזימי כבד מוגברים.
צילום חזה – הסננה אינטרסטיציאלית דו"צ.
סונר – לא זמין.
 
ב DD:
כיצד אתה מנתח את האבחנות עתה.
זיהום תוך רחמי -
צהבת מוקדמת – פחות סביר מחלה המוליטית.
ספסיס –
המוגלובין תקין, והיפרבילירובינמיה ישירה פחות מתאימים להמוליזה.
יש הגברה בחשד לזיהום תוך רחמי (בשל כבד).
 
טיפול ראשוני:
טיפול תומך: חמצן, סימנים חיוניים. (מאוד אוהבים טיפול תומך!!!).
טיפול אנטיביוטי – אמפירי (אמפי + גנטה) מכסים את המחוללים הטיפוסיים של מזהמי גיל הילוד.
 
  • איזה בירור:
שתן ל CMV
סרולוגיה
 
  • כיצד תבחין בין זיהום מולד ל CMV טוקסופלזמה ורובלה, מה השכיח ביותר?
CMV הכי שכיח, מופיע בכ 1% מאוכלוסיית ישראל.
סרולוגיה (אצל האם והילוד).
בדיקת עיניים.
קלינית: רובלה – פגיעה קרדיאלית, PS. קטראקט.
טוקסופלזמה – הידרוצפלוס.
CMV
יש הבדלים קליניים ומעבדתיים.
 
פרוגנוזה – CMV מולד סימפטומטי. יש סיכוי גבוה לסיבוכים בהמשך. מהווה 10-15% מהמקרים. יש תמותה. 90% פגיעות קבועות בשמיעה, ראיה, פירכוסים. גם במקרים אסימפטומטים, יהיו 15% שיבטאו פגיעות נוספות.
 
השווה זיהום CMV בילד ללא מחלה חיוסנית לילד עם מחלה חיסונית.
 
 
טיפול בגנציקלוביר אם לא פועל – פוסקרנט.
 
CMV אימונו גלובולין, במקרים של חולים עם כשל חיסוני קשה. זהו חיסון סביל!
 
 חיסונים:
4 חיסונים חדשים.
פרוונר – מוצמד נגד פנאומוקוק. הפולסכריד (בקפסולה, גורם אלימות של החיידקים). הגוף יודע לפתח נוגדנים לחלבונים עד גיל שנתיים (הוא לא מצליח לסוכרים). החיסון הראשון המצומד הוא להמופילוס אינפלואנזה סוג B.
הפרוונר הראה יעילות בתחילה של 96% במניעת מנינגיטיס ובקטרמיה. לפנאומוניה – 30-40%, ולאוטיטיס עוד פחות. יש כ 90 סרוטיפים. יש חיסון נוסף של 10 זנים (+3 זנים חשובים בארץ), ה 10 valent הוא נגד חלבון שנמצא גם ב untypable hemophilus influenza. זה אושר בישראל, ובאירופה. ובקרוב יהיה חיסון של 13 זנים. החיסון הוכנס ביולי השנה (2009) בישראל.
נותנים אותו בגיל חודשיים – 4 חודשים ושנה. (בשאר מקומות בעולם 2-4-6-12). בישראל כשנותנים 2-4-12 אנחנו מגיעים בגיל 12 ודשים לאותה רמה. בארץ נותנים את זה גם למי שלא קיבל את החיסון בשנה השניה בחיים.
בשנה הראשונה – 4 מנות
מגיל 6 חודשים 3 מנות
מעל גיל שנה – 2 מנות.
מעל גיל שניים מנה אחת, אלא אם אתה עם כשל חיסוני.
 
רוטה וירוס – מתוכנן להיכנס בשנה הבאה בישראל.
מדובר בשני תכשירים. חיסון נגיף חי מוחלש, ניתן דרך הפה.
יש שני סוגים של חיסונים.
האחד – נגיף אנושי מוחלש – זן אחד (ניתן ב 2 מנות) = רוטהריקס. .
השני – זן של BOVINE ניתן ב 3 מנות, בגיל 2-4-6 חודשים – מדובר ב 5 זנים – רוטהטק.
זהו חיסון שאין לחסן לאחר 6 חודשים, כי יש יותר מקרי התפשלות. (זה הוכח בחיסון הקודם שיש).
היעילות – שני מאמרים ב NEJM שנמצא שהיעילות היא 80-85% של החיסון. ויעילות של כמעט 100% מפני מחלה חמורה אישפוזים ותמותה.
 
HPV - מתוכנן ל 2011 – virus like partisis – לאחר שפיצחו את הגן, הכניסו את הגנים לאי קולי, והוכנס רק המעטפת החלבונית בלי ה דנ"א. מעטפת חלבונית מלאה. קיימים כ 100 סרוטיפים. מחלה מועברת במין בקלות. מרבית המקרים אסימפטומטים. בהמשך קונדילומה (יבלות), ושלב הבא – הופעת insitu שיכול להוביל לסרטן צוואר הרחם. בפועל, יש 2 זנים שקשורים לסרטן צוואר הרחם 16-18.
  • Cervarix – רק נגד 2 זנים.
  • חברה אחרת – 4 זנים, עם הגנה די טובה מקונדילומטה + סרטן.
רצוי לפני קיום יחסי מין. לפני גיל 9 רשום. לא ניתן שגרתית. התןצוכנית היא ב 2011.
 
וריצלה – MMRV.
בגיל 12 חודש וכיתה א'.
 


 
תינוק שנולד, והאחיות אומרות שהוא נראה כחול.
מראה כחול – מכמות של 5 גרם של המוגלובין מחוזר. אצל תינוקות לא קל לראות זאת כי הם פוליציטמיים.
בשל האמונה לאמהות ואחיות – נאמין להם.
מד סטורציה: יד ימין.
 
המומים הגדולים הכיחלוניים הם: TOF ו TGA:
ב TGA יד ימין רואה דם מחדר ימני. אבל יד שמאל ורגליים עלולים לראות את הדם המגיע מהחדר השמאלי.
ראשקינד מבצעים כאשר סטורציה מתחת ל 70%. כאשר שומרים על סטורציה 75% עוד אפשר לחכות ולהסתמך על השאנט הקיים.
 
בנוסף – להסתכל על הילד. האם הסטורציה הקיימת נמוכה בגלל מצבו של הילד (מתנשם.???).
ילד עם מחלה ריאתית יהיה תמיד עם CO2 גבוה. וילד עם מחלה לבבית יהיה עם מעט CO2 נמוך. כמו"כ, ילד שהוא רגוע לחלוטין, סביר יותר להניח שהוא לבבי.
Hyperoxic test – חיובי! מקבל חמצן סביבתי משני מקורות, ובהמשך לקחנו את הגזים. ילד בריא יעלה מעל 150-200. ילד כחלוני יעלה קצת, אך לא לערכים גבוהים מאוד. סביב 50-60.
ילד שמקבל חמצן בטסט הזה לא מסכן את ה PDA שלו.
 
שלב הבא –
צילום חזה – לבדוק קיבה-לב כדי לקבוע סיטוס. סיטוס אמביגיאוס הולך יחד עם מומי לב קשים. (דיסקורדנטי – לא טוב). קונקורדנטי, הכי שכיח זה TOF ו TGA.
במקרה של ילד כיחלוני נתחיל טיפול בפרוסטגלנדינים.
ניתוח של TGA – תוך שבוע ניתוח.
ניתוח ל TOF – יכול לחכות, לפי קליניקה. תקבע לפי ה PS.
PINK FALLOT עם היצרות פולמונית חלשה, יתנהג כמו VSD. מה שקובע זה עורקי ריאה. אם עורקי ריאה קטנים, זה רע יותר. לעומתן יש מקרים שהם ductal dependent.
מקרים תלויי PDA:
1. PULMONARY ATRESIA  - מצב בו ה PDA הוא המקור היחיד לסירקולציה הריאתית. יש מצבים באמצע.
2. מצב כמו coa, או interruption בהם הסירקולציה הסיסטמית תלויה ב PDA. אותו דבר באאורטה היפו פלסטית, או לב שמאלי היפו פלסטי. אלה מחלות חסימתיות של צד שמאלי.
ילד שהיה עם קוארקטציה מלידתו יכול היה להיות עם דפקים פמורלים, ואז זה עלול להיות מזוהה ע"י המוהל... או כאשר ה PDA סגור.
 
מקרה: תינוק בן חודש. התלונה המרכזית היא שהילד לא אוכל טוב.
משקל 4. נולד 3.9.
מתחיל לאכול טוב. ארוחות קצרות. מזיע. לפעמים מקיא. נושם מהר. כבד מוגדל.
אבחנה מבדלת: VSD, COA.
כל הצד הסיסטמי (COA, היפו פלסטי שמאלי) – אלה מצבים של low ourput, דופק נמוך, פרפוזיה נמוכה, דפקים חלשים.
ילד עם VSD – יהיה עם פרפוזיה טובה. בשל ירידה בתנגודת הריאתית במשך השבועיים הראשונים, וכבר בגיל חודש אפשר לקבל אי ספיקת לב וחוסר שגשוג.
ילד דומה אשר הוא פג – התנגודת הריאתית נמוכה מאוד מלכתחילה, ואז אי הספיקה תהיה מוקדמת יותר. זה קורה משום שה PVR עולה בחודש האחרון להריון. והמדיה (השריר) מתפתח בטרימסטר השלישי. והתנגודת הריאתית נקבעת ברמה העורקיקית במערכת סיסטמית וריאתית.
 
מום לב שכיח ביותר – VSD. ובתוכו יש את ה av-canal. (תסמונת דאון). ל 50% ב T21 יש מומי לב. הכי שכיח... AVSD הוא עם common av valve, כך שגם AVSD בלי VSD הוא גם שכיח יותר בתסמונת דאון.
 
תסמונת דאון מנותחים קודם בגלל pul vascular disease. כאשר יש VSD גדול הלחץ דומה בשני החדרים. וזה הלחץ אשר מגיע למוצא חדר ימני. התנגודות של הריאות והסיסטמיות יקבעו את כיוון זרימת הדם.
ניקח לדוגמא שני ילדים, אשר לשניהם אותו VSD עם אותו גודל. אחד גדל טוב, והשני – לא, מדוע?
הילד שלא יגדל טוב – עם זרימה ריאתית מוגברת (דהיינו תנגודת ריאתית נמוכה)
הילד שיגדל טוב – עם זרימה ריאתית פחות חזקה (בזכות התנגודת החזקה הריאתית).
מה שנוכל לראות זה גודל הלב. הריאות מקבלות יותר מדי דם (חדר שמאל עובד בנפחים יותר גדולים, דבר המגדיל את צל הלב).
כאשר יש לב קטן = אנחנו מודאגים יותר, כי התנגודת חזקה מאוד, וכבר אין נפח רב החוזר מהריאות אל הלב.
אייזנמגר – יש מחלה מתקדמת של וסקולריות ריאתית, שבשלב מסויים היא לא הפיכה, וזה אומר שניתוח לא יוכל לתקן את המצב. התנגודת הריאתית תגבר יותר מסיסטמית, ויהיה שאנט מימין לשמאל.
 
בפועל, לילד עם תסמונת דאון, יש נטייה לפתח מחלה וסקולרית פולמונרית במהירות רבה יותר. והם מפתחים אייזנמנגר אפילו עד גיל שנה. ולכן ילדים אלה מנותחים עד גיל חצי שנה.
ב PDA ו AP WINDOW ו VSD יפתחו אייזנמגר מהר (גיל שנה). בעוד שאחרים (ASD) יפתחו בגיל 40 שנה.
 
 
מומי לב עם שאנט משמאל לימין
 
VSD כדוגמא. במצב זה יש זרימה מוגברת ל PA, עם כניסת דם רבה יותר לעליה וחדר שמאלי. נוצרת מחלה של כלי דם ריאתיים ברמה של העורקיקים. זו מחלה מתקדמת אשר בשלב מסויים היא בלתי הפיכה.
 
מה קובע את הפתופיזיולוגיה?
VSD, ASD, ו PDA , AVCANAL.
הפתופיזיולוגיה נקבעת ע"י שני מרכיבים.
  • הגודל של הקומוניקציה – אם יש VSD קטן, לא יהיה שאנט גדול.
  • המיקום – אם יש את אותו גודל של קומוניקציה ב VSD בהשוואה ל ASD יש פיזיולוגיה אחרת.
מנגנונים קומפנסטורים בדלף משמאל לימין. הלב עובד בנפחים יותר גדולים, אשר עד גבול מסויים מגדילים את פתוקת הלב (פרנק סטרלינג). ב VSD משאבה שמאלית מקבלת יותר נפח, ואז ה stroke volume יותר גבוה, אך רובו הולך לריאות. בהמשך יש צורך ללב לעמוד ב"בזבוז" ע"י עלית CO, בעזרת עליית קצב ע"H קטכולאמינים: עם ת"ל של הזעה...
במו"כ מתרחשת היפרטרופיה הנובעת מהצורך לעמוד במטלות של תפקיד הלב השמאלי.
כל זה טוב ויפה עד גבול מסויים, אך בהמשך יש שלב שבו המנגנון הקומפנסטורי לא עובד. פרנק סטרלינג – מעבר לגבול מסויים, כושר ההתכווצות של הלב – ירודת.
 
איך נדע אם ילד "בסדר"? - עולה במשקל, שומר על עקומות גדילה תקינות.
מה יכול להכניס אותו לקומפנסציה? כאשר יש דרישה רבה יותר לחמצן, הדורשת את תפוקת המשאבה אשר תעלה, ואז הילד לא יכול לעמוד בזה. זה קורה בזמן מחלת חום, זיהום. ואז מצב של קומפנסציה יהפוך לדה-קומפנסציה.
דבר נוסף, כאשר יש מצב של אנמיה, (ירידה של המוגלובין בצורה פיזיולוגית) יעשה דה-קומפנסציה.
 
בעוברים, גם מומי לב קשים לא באים לידי ביטוי מבחינת מצבו של העובר. יש קומפנסציה טובה כי מעשית יש single pump.
 
בעוברות, הדם שעובר אל הריאות, והאחוז של הדם העובר אל הריאות הוא מאוד קטן (סביב 10%). לאחר הלידה, יש עלייה חדה בדם שעובר אל הריאות בבת אחת. באותו זמן, הריאות נפתחות, התנגודת של האיבר יורד. השלייה מתנתקת, והתנגודת הסיסטמית עולה. הדלפים נסגרים (דוקטוס ונוזוס, ובמהמשך הדוקטוס ואח"כ הפורמן אובלה), חשיפה לחמצן, בגינו יש ואזודיליטציה. הפרמטר היחיד החשוב ביותר הוא ונטילציה מכאנית!!! - שזה מוריד את התנגודת הריאתית, גם אם אין שינוי בחמצן וב PH.
התנגודת יורדת בבת אחת, וממשיכה לרדת לאט לאט (שהיא נסיגה במדיה של הארטריאולות – אשר מתפתחת בטרימסטר השלישי). בפגים, הירידה הזו תהיה מהירה יותר, ותינוקות פגים יכנסו לאי ספיקת לב מהר יותר.
הלחץ דם הריאתי עולה (במקביל ללחץ דם הסיסטמי) ומייד לאחר הלידה הוא יורד משמעותית, ואח"כ ירידה איטית יותר עד גיל 6 חודשים (ב RATIO). הלחץ התקין הוא 20-25% ריאתי מהסיסטמי.
 
ב PDA – המשאבה השמאלית היא זו שעובדת קשה. צריך צילום חזה AP ולטראלי. בלטראלי – צד שמאלי יראה מלאות לכיוון ה spine, וצד ימני יראה מלאות לכיוון סטרנום. המשאבה השמאלית עובדת על נפחים גבוהים.
הצד הימני עובד מול לחצים מוגברים יותר (אשר מצויים ב PA).
 
חימצון מוגבר של עלייה ימנית (לפני כניסה לריאות), כאשר ב SVC נמוך:
1.                  ASD
2.                  TAPVR
3.                  עורק קורונרי מאאורטה אל העליה הימנית.
ASD – משאבה ימנית סובלת מהנפח בלבד, ולא מלחץ (כי בעליות אין לחצים משמעותיים). ילדים אלה לא סימפטומטים לרוב. והאינדיקצית לסגירה יחס 1.7
 
AVM – כבד, מוח, עור (ריאות). כאשר יש שטח רציני, נוצר מצב שנראה obligatory shunt. כאשר הקוטר גדול, יש זרימה עצומה אשר מובילה לכשל ימני ושמאלי.
 
אינדיקציות לניתוח:
  • FTT
  • תנגודת ריאתית מוגברת
  • סיבוכים עתידיים צפויים
 
בפרימום ASD אין אפשרות לשים מחיצה, כי זה מצוי קרוב למסתמים. הוא נחשב AVSD, כי מעורבות של המסתמים ה A-V.
Sinus venosus ASD – אי אפשר לשים מחיצה. נסגר בניתוח.
ה ASD היחיד שיכול להיסגר ספונטנית בשנתיים הראשונות לחיים הוא סקונדום.
לרוב ה ASD נסגרים בגילאים 2-4 שנים. משום שעד גיל שנתיים יש אפשרות להם להיסגר.
 
VSD:
(*) יצירת BAND על PA כדי למנוע הצפה של ריאה ימנית. דבר שמאפשר לילדה לגדול ולעבור תיקון של VSD בגיל מאוחר יותר.
טיפול: בשלב ראשון תרופתי כדי לגרום להם לגדול. כאשר מגיעים לשלב בו יש תנגודת ריאתית – ניתצוח.
המוסקולרים (נסגרים) וגם הממברנוטים (פחות).
כאשר QPQS מעל 1.7 או סימפטומטים – ניתוח.
 
כאשר ילד FTT, אם היקף הראש כבר נפגע – ניתוח דחוף.
 
אינדיקציות לניתוח:
  • שאנט שמאל לימין: טכיפנאה, קושי בהאכלה, אי עליה במשקל.
  • יל"ד ריאתי
  • מצוקה נשימתית: תלות בהנשמה, צורך בחמצן.
 
משקל מתחת 6-10 ק"ג.
 
 

 
מקרה: ילד בן 10 שנים, שיעול כרוני ודלקות ריאה חוזרות.
 
אנמנזה:
מחלה נוכחית: שיעול מגיל 3-4 שנים. ליחה. בכל עונות השנה. יש אירועי החמרה בחורף. יותר לקראת הבוקר. בוצעו בעבר מספר צילומי חזה עם אבחנה של דלקת ריאות, טופל באנטיביוטיקה.
טופל הרבה פעמים במשאפים + בודיקורט ללא רושם לכל שיפור.
ממצאים בצילומי חזה – דלקת ריאות. איפה??? אותו מיקום???- בכל מיני מקומות.
יציאות? שלשול? עצירות?
סינוסיטיס? – ללא.
טופל בכפתורים, בשל מוגלה באזניים.
תרביות בעבר (מאזניים) – צמחו, נלקחו תרביות...
אישפוזים? אישפוזים בטיפול נמרץ? טופל בחמצן בעבר?
האם בוצע פעם צילום חזה כשהיה בריא.
אם מישהו משתעל בבית?2 אחים בבית, אחד משתעל.
אלרגיות? אטופיק דרמטיטיס כשהיה קטן. לא בוצע בירור.
בעלי חיים בבית? – אין.
מוצא המשפחה – אשכנז. האם האם נבדקה במהלך ההריון ל CF? – לא בוצע.
עישון בבית – אין.
ליחה צהובה.
בירור חיסוני? מבחן זיעה? – לא.
ללא צהבת בילוד, ללא עצירות בילדות.
ללא אלרגיה למזונות.
האם סובל מקושי במאמץ? משתעל יותר במאמץ? מה מגביר את השיעול (מאמץ, צחוק, בכי, עונות מעבר).
 
רקע:
הריון ולידה – תקינים. במועד.
עקומות גדילה – קטן, אחוזון נמוך, מתקדם על אותו אחוזון.
התפתחות – תקינה.
חיסונים = כמקובל. ללא רגישות.
ללא פריחות. מנוזל. דלקות אזניים חוזרות.
ללא אלרגיה במשפחה.
CF במשפחה? עדות ההורים? קרבת דם בין ההורים?
 
בדיקה פיזיקלית:
מראה כללי טוב. עכשיו המצב הבסיסי שלו.
סטורציה 94% באויר חדר. דופק 80.
Clubbing? – אין לו
מבנה בית חזה – חביתי.
לא נראה במצוקה נשימתית.
כניסת אויר שווה דו"צ. חרחורים לחים בשני הבסיסים (דרכי אויר גדולות ובינוניות). אקספיריום תקין בלי צפצופים. (*קרפיטציות – דרכי אויר קטנות).
תופיות אזניים נראות מצולקות, אך ללא סימני דלקת.
ללא בצקות – בעית אי ספיגה, חסר חלבון.
ללא סימני דמי-מורגן.
ללא בלוטות. יש שקדים.
 
DD
-         פחות סביר אסטמה. אמנם יש אטופיה. יש לברר אם מגיב למרחיבי סימפונות. מה שנגד אסטמה זה הסטורציה הנמוכה שלא מתאימה בזמן שאיננו בהתקף. ילד שסובל מאסטמה נמצא בטכיפנאה, בגלל רצפטורים (strech receptors) אשר מגורים בגלל כליאת אויר. כמו"כ, יש ילדים עם בצקת ריאות אשר טכיפנאים, וכאשר יש גירוי של הרצפטורים באלבאולי אשר איננו אויר – מגרה טכיפנאה, למרות שאינם סובלים מחמצת.
 
בירור:
צילום חזה –
האם הצילום בר פיענוח: להסתכל על אינפלציה (9 צלעות קדמיות), סימטריה (קלוויקולות ו end ant rib) וחדירות (חוליות)
לתאר ליינים חיסוניים
לתאר צלעות - רככת
מבנה חזה (BELL SHAPE) – מחלות שריר
אמפיזמה תת עורית
שלד, רקמות רכות. – אח"כ צל לב ומדיאסטינום. בהמשך – ריאות.
מיקום קנה – בד"כ סוטה לימין. כי משמאלו לוחצת קשת אאורטה. בין הברונכוסים זוית של 90 מעלות (כי לב מוגדל יכול להגדיל את הזוית).
ריאות –
סימנים רדיולוגים לברונכיאקטזיות:
-         TREM TRUCK – שני פסים מגבילים של שני ספנות מעובות (נראה יותר טוב ב CT).
-         Signet ring – ברונכוס + עורק ריאתי + כלים לימפתים עוברים יחד.[הורידים חוזרים דרך הספטות]. ברגע שברונכוס מתרחב נראה לידו עורק קטן, כמו טבעת חותם.
-         נודולים (ברונכים מלאים בליחה).
CT – יש ברונכיאקטזיות.
 
רשימות בעיות:
-         שיעול כרוני פרודוקטיבי
-         דלקות אזניים חוזרות
-         דלקות ריאה חוזרות
-         ברונכיאקטזיה
 
DD:
CF: בעד: מוצא ההורים (אשכנז), ילד קטן. דלקות ריאה חוזרות, ללא תגובה לברונכוסילטורים.
בד"כ מאובחן בגיל מספר חודשים (ממוצע) את הצורה הקלאסית. מקוניום אילאוס (15%), והשאר יאובחנו כ FTT. יש - 85%-75% של כשל לבלבי. ו 25% עם לבלב מוגן. הלבלב המתפקד של אלה בעלי לבלב "תקין" לכאורה, מסתפקים ב 2-3% של תפקוד לבלבי. זה משמעותי לפנקראטיטיס חוזרת.
משום שהילד הגיע לגיל 12 שנים, בלי סטאוטוראה, בלי בעיית ספיגה, יתכן שהוא ב pancreatic sufficient.
בדיקה – תבחין זיעה. ריכוז תקין מתחת 30 בילדים קטנים. בין 40-60 גבולי. מעל 60 – לא תקין. יש אפשרות לבדוק ריכוז כלור, ויש בדיקה של מוליכות (ערכים גבוהים ב 15).
עוד דרכים:
פוטנציאל נאזאלי – הפרש פוטנציאלים ברירים האף
גנטיקה – דלתא F508 (לא נוצר חלבון בכלל) , W1282X (אשכנזים) – מאפיין STOP של החלבון. טיפול – גרהמיצין. [עבודה מירושלים, פורסמה ב NEJM].
שיפר בדיקות מעבדתיות של החלבון על הממברנה, וכן פוטנציאל נאזאלי.
PTC124 – תרופה דומה, ניתנת דרך הפה, תוצאות טובות.
 
 בחולה כזה, נחפש מוטציות אחרות. כאשר יש מוטציה קלה, היא הדומיננטית.
בדיקות נוספות: כיח – בגיל הצעיר סטף, המופילוס. בשלב השני – פסאודומונאז. בתחילה הילדים הם transient carriers עדיין אפשר להיפטר ע"י טיפול מאוד אגרסיבי (טיפול IV או טיפול ממושך בציפרו ואנטיביוטיות אנטי-פסאודומוטאז: כולירצין, טוברהמיצין- טובי tobramycin for inhalation). המטרה הראשונה לעשות אירדיקציה. עם השנים, הפסאודומונאז עובר עמידות, והוא הופך להיות מוקואידי = מתעטף במעטפת אשר הופכת אותו לבעל חדירות קשה יותר לאנטיביוטיות. זהו מצב של chronic carrier שקשה מאוד להיפטר מזה. אנטיביוטיקה נוספת טובה היא אזניל לתקופות ממושכות, אשר מועיל נגד פסאודומונאז (יש מחלה פאן-ברונכיאוליטיס, דומה ל CF, שם אזניל נמצא מאוד עוזר), כי האזניל עובר על המוקואידיות.
יש מחלוקת כיצד לטפל בפסאודומונאז. יש המאפשזים כל 3 חודשים לטיפול בשמך שבועיים IV אנטיפסאודומונאז. כאן עושים את הטיפול לפי החמרות.
 
אלסטאז בצואה, במבוגר יש 95% ספיגה. ב CF 30 % ספיגה.
שומנים בצואה.
ADEK
תיפקודי ריאות.
 
PCD – באנמנזוה: סינוסיטיס, אזניים. עקרות במשפחה. דקסטרוקרדיה במשפחה (50%) – בשל אקראיות. קרבת משפחה בין ההורים.
-         :NASAL NO באסטמה יש NO נשאף גבוה. זה מדד טוב לטיפול ושליטה על המחלה. זה לא מדד לחומרת המחלה. ניתן לעשות בילדים קטנים יותר. ב PCD ה NO המאזאלי כמעט 0, כמעט אבחנתי.
-         Ciliary brush – לראות מבנה אופייני של המיקרוטובולים.
A1antitrypsin – המחלה הריאתית בד"כ מאוחרת יותר. בריאות המחלה היא יותר אמפיזמה.
אספירציות – בד"כ ריאות תחתונות. בבתינוקות זה באונות האחרויות של הריאות העליונות.
אבחנה של אספירציה – אנמנזה מכוונת? היפוטוניה, בעיות נוירולוגיות. אחוז של אספירציות שקטות הוא כ 20% בילדים פגועים נוירולוגים.
בירור:
מנגנון בליעה (וידיאו פלורוסקופיה), מיפוי בלוטות רוק, מיפוי חלב.
PH מטריה, UGI בריום.
מאקרופגים עם שומנים – lipid laiden MQ  - בברונכוסקופיה. זיהוי של ליפידים ב MQ ריאתיים.
 
חסר חיסוני:
IGA
IGG2 – חסר חיסוני
ברוטון
 
זיהומי:
TB, פרטוזיס, חצבת
אדנו וירוס – BOOP, סוואייר ג'ימס – unilateral hyperlusent lung. – הריאה הגדולה יותר היא זו שהיא דווקא "צבועה" יותר... שזה נראה שונה מהצפוי. הפתולוגיה היא בריאה הקטנה, שהיא ריאה היפו פלסטית (עם מעט כלי דם ומעט אלבואלים והיא קטנה יותר. זו ריאה יותר שחורה ויותר קטנה.
ברונכיאוליטיס אובליטרנס – מחלה של דרכי אויר קטנות, המחקה אסטמה, אך זהו תהליך בלתי הפיך. יש פיברוזיס של דפנות ברונכיאליתCT נראה תמונה של מוזאיקה, איזורים פגועים יותר לצד איזורים פגועים פחות. בעבר זיהומים היו הסיבות המרכזיות לכך, כיום השתלתות ריאה.  אין טפול טוב (נותנים סטרואידים). קטנים, עם תמונה חסימתית דו"צ דיפוזית בלתי הפיכה. ב
BOOP – פנאומוניה, תהליך שתמחיל באלבאולים CT. אבחנה בביופסיה. – ממצאים אחרים ב
אספרגילוסABPA – מופיע ב 10% מחולי CF, ובחולים אסטמטיים קשים. זו מחלה של תגובתיות יתר לאספרגילוס. יש IFE ואאוזינופיליה. יש קליניקה של מחלה חסימתית (צפצופים), רואים פלאקים חומים. בצילום, רואים central bronchiectasis עם צורה של כפות ידיים וכפפות (hands and gloves). הטיפול הוא בסטרואידים + אנטי אפסרגילוס. ץ
 
מחלות גנטיות: CF, PCD
מרפן, וויליאמס קאמפבל (חוסר של סחוס), young syndrome.
 
חסים אימוניים
גוף זר
אספירציות
RML SYNDEOME – תמט שיש לאסטמטיים בעיקר. מנגנונים המונעים תמטים. בין אלבאולים יש חורים (כך שאם אלבאולי אחד נסתם, יש ונטילציה קולטראלית. כמו"כ, בין ברונכיאלים ע"ש למברט, אשר מאפשרים זרימה קולטראלית בין ברונכים. כך שאם אחד נסתם, אפשר לגרום ליציאת אויר מאחר. ב RML יש פחות קולטראלים. יכול להופיע יותר באסטמתים, אך יכול להיות בכל מחלה ויראלית.
 
 
 
במקרה של מיקום איזור מסויים:
מולד: CCAM, סטנוזיס ברונכיאלי, ברונכומלציה (הפרעה ראשונית או לחץ חיצוני).
נרכש: גוף זר, גידול (קרצינואיד), ENDOBRONCHIAL TB, מיק ובקטריות אטיפי (יסבלו מזה ילדים עם בעיה ברצפטור אינטרפרון G12, איידס, ובחולי CF.
 
טיפולים מתאימים: קלאסיד, אמיקצין באינהלציות.
 
תיפקודי ריאות:
TLC = 80-100 cc/kg
FVC = 6-8 cc/kg
 
 
 
 
תיפקודי ריאות + נפחי ריאות.
NASAL NO
NO בנשיפה.
 
 
 
 
 
 
אסטמה:
 
בן 3 שנים, מגיע למרפאה עם אירועים של צפצופים וחרחורים. מגיל חצי שנה סובל מאירועים חוזרים במשך החורף.
אירועים פעם בחודשיים – שלושה. בין לבין לא משתעל. הטריגרים – מחלות ויראליות. מקבל משאפים למספר ימים ומרגיש טוב. ללא דלקות ריאה או מעבר לזה. בלילה לא משתעל, ולא משתעל באירועים.
הרופאה המטפלת המליצה על סינגולייר, והאם מתלבטת.
 
אבחנה:
לא ברור אם יש אסטמה. עבודה של מרטינז על 1000 ילדים, אחריהם עקב במשך 6 שנים. הוא גילה שאפשר לחלק את הילדים ל 4 קבוצות.
-         מעולם לא צפצפו.
-         Persistent wheezers
-         Late onset wheezers
-         Early transient wheezers – בד"כ קשור למחלות ויראליות, לרוב עובר. יש אסוציאציה לעישון אימהי בהריון. וזה עובר עם השנים. ילד בגיל הזה אי אפשר לקרוא לו "אסטמתי".
מחינת טיפול –
סטרואידים בשאיפה – CAMPS מה NEJM ב 2002. ילדים שקיבלו בודיקורט 400 במשך 5 שנים. נמצא שקטראקט, אוסטאופרוזיס לא היו. היתה האטה בגדילה שהיתה בולטת בשנה הראשונה לטיפול (1 ס"מ פחות) ואח"כ המשיכו לצמוח כמו כולם. בסוף זה היה 0.6 ס"מ פחות מעמיתיהם. יש הפשעה טרנזיאנטית על הגדילה!!! יש דברים נדירים יותר כמו פגיעה בציר אנדרנאלי.
לבודיוקרט אין השפעה על remodeling. נתנו לילדים האלה 5 שנים בודיקורט בהשוואה לקבוצת פלצבו. 3 חודשים לאחר הפסקת הטיפול כול הילדים חזרו להיות אותו דבר. עבודה זו הוכיחה שלבודיקורט אין אפשרות למודיפיקציה של המחלה.
בעבודה אחרת התחילו את הטיפול מגיל שנה, ועדיין היו אותן תוצאות.
 
אם ההתקפים מאוד קשים – אולי יש טעם למתן טיפול מניעתי. אם לא – אז רק בזמן אירוע.
 
סינגולייר (מונטהלוקאסט) – leucotrien receptor antagonist – מאושר מגיל שנה בארץ. תופעות לוואי – הפרעת התנהגות. תופעה הפיכה עם הפסקת הטיפול.
היענות טובה יותר. עוזר לנזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס. יש מאמרים בנוגע למתן סינגולייר בכל ספטמבר בשל "מגפות ספטמבר".
 
 


 
בן 16 שנים, בני ברק, לומד בישיבה-פנימיה, חוזר ביום שישי הביתה עם חום 38.5, כאבי גרון, כאבי ראש. מרגיש לא טוב. במהלך השבת מחמירה הרגשתו הלא טובה, מופיעה הקאה X2 לא הולכים לרופא.
במוצ"ש, ההורים מרגישים שהוא ישנוני מאוד, ונראה חולה – לוקחים אותו לבי"ח.
 
הדבר הנכון: "לפנינו נער עם בעיה של ישנוניות, יתכן כי זה מצריך טיפול במצב דחוף... ולכן אני אשאל שאלות בכיוון". להגיד את המשפט הנכון לפני תחילת ההתעסקות, כי אנחנו רוצים לחשוב בצורה של "מקרה מסוכן" ש"דורש טיפול עכשיו!". 
 
הריון תקין, התפתחות תקינה. משקל טוב. התפתחות תקינה. מראה של השמנה.
חיסונים – בילדותו.
לא נוטל תרופות קבועות.
ללא חשיפה לאלכוהול.
הילד בריא ברקע.
הקאות X2, כמעט ללא אכילה או שתיה. ללא שלשול. ללא שיעול או נזלת. פריחה? – לא. ישנוניות של יממה, עם החמרה בשבת. במשפחה ללא חולים. לא ידוע אם יש חולים בפנמייה. ללא טיול בפנימיה. ללא מגע עם בעלי חיים.
ללא אישפוזים בעבר.
במשפחה – מחלות תורשתיות? מקרה מוות במשפחה? – לא ידוע.
מוצא ההורים – אשכנז. ללא קרבת דם בין ההורים.
 
יש להראות הלך מחשבה של מה אנחנו מחפשים בשאלות הנ"ל.
 
יש פוטופוביה, פונופוביה. ללא טשטוש ראייה.
האם הוא מבולבל? – לא. אבל הוא ישנוני. כשמעירים אותו הוא מדבר לעניין.
תנועות דמויות פירכוס??? האם היו פירכוסים בעברו???
האם שתה? האם נתן שתן???
האם היה משהו חולה בשבועיים האחרונים? מיק ופלזמה/הרפס יכולים להיות עם אינקובציה ארוכה מאוד...
 
הילד צלצל לישיבה, והסתבר שהיה ילד נוסף חולה לפני מספר שבועות.
 
בשלב זה יש להגיד "על פניו נראה שמדובר במצב אקוטי, עם חום... ולכן יש לדאוג לאבחנות בעלות משמעויות אבחנתיות וטיפוליות כדוגמת...
יש לחשוב על DD של מנינגיטיס, אנצפליטיס, ספסיס.... ובהמשך מחלה מטבולית, הפרעה אלקטרוליטית, או אבצס מוחי.
 
סימנים חיוניים
ABC + סימנים חיוניים.
בדיקה פיזיקלית + פונדוס + נוירולוגית
טכיקרדיה. לחץ דם 100/60. קצב נשימה תקין (אולי טיפע על הגבול העליון) ללא היפוקסיה. בהכרה מעורפלת. מגיב טיפה לשמו. ממשיך לשקוע. ממצאים – ללא סימנים פוקאלים. אין ממצאים על הריאות, בטן, גניטליה (!!!!!). ללא פריחה.
 
המשך: לתאר את הילד בקול רם "הילד עם חום, טכיקרדיה, היפוטנסיבי, מצב הכרה שקוע – כל זה מוביל לחשוב על SIRS מול ספסיס". יש חשיבות מעבר ללברר את הילד הזה – לטפל בו במקביל... בגלל שהילד הזה מדאיג.
  • לאור היותו בן ישיבה בפנימייה, אנחנו מודאגים ממנינגיטיס, ואולי מנינגוקוקסמיה??? בקטרמיה??? אנצפליטיס – הרפס, אנטר ווירוס, אינפלואנזה!!! (למרות שפחות נראה מחלה ויראלית, אנחנו חושבים גם על מחלות ויראליות, כולל H1N1... אינפלואנזה), west-nile ואתיולוגיות נגיפיות נוספות. חיידקים: מנינגיטיס, פנאומוקוק, ... המופילוס כמעט ולא קיים!!!, צריך לחשוב גם על מחלה ריקציאלית – conori, (טייפוס, QFEVER).
  • SEPTIC SHOCK – סטף, סטרפ!!!: ב"שוק" ע"ר של סטרפ וסטף, מדובר בשני סינדרומים המתווכים ע"י טוקסינים. יש: חום ואי יציבות המודינמית. ירידה ברמת הכרה, אין שתן, הקאות X2. יש צורך בידוד של מזהם כדי לתת הגדרה...
  • משבר מטבולי, שהטריגר שלו הוא מחלת חום, או הפרעה אלקטרוליטית שיכולה להיות הגורמת הבאה...
הצעדים הבאים:
1)      יש צורך לייצב את הילד. לאור היותו לא יציב המודינמית – חמצן!!! וריד + נוזלים. קטטר שתן. טיפול אנטיביוטי עוד לפני LP, אך לפני התחלת אנטיביוטי.
2)      תרבית דם, אלקטרוליטים + תיפקודי כליות לצורך הערכת הידרציה, להסביר את הרצינאל מאחורי כל בדיקה!!! תיפקודי קרישה (בשל setup של ספסיס מחשש ל DIC), גזים + אמוניה (אנצפלופתיה) וכבד (מאותה סיבה). DS!!! ספירת דם + מבדלת. קטטר שתן + תרבית וכללית. מדדי דלקת של שקיעת דם ו CRP. משטח גרון!!!
תוצאות: לויקוציים 18, עם סטייה שמאלה. נתרן 129. קליום תקין. טרומבוציטים תקינים. המוגלובין 11.5. שתן כללית תקין. אין במשטח חיידקים. כבד – תקין. קראטינין 1.8. BUN 60. ו CRP – 12
 
בינתיים קיבל נוזלים 0.9 כבולוס.
לסיכום:
מדדי דלקת גבוהים, היפונתרמיה גבולית, הפרעה בתיפקודי כליה (ARF). רושם למחלה חיידקית (כי הרפס וריקציה היו נותנים לנו עליה בכבד).
יש מקום ל LP... מנינגיטיס עומד על השולחן... ואנחנו צריכים להחליט אם לטפל. לאור העובדה שמדובר במחלה חריפה ויתכן שהוא סובל ממנינגואנצפליטיס ויש לשקול את המשך הבירור והטיפול. בראש ובראשונה יש צורך להתחיל טיפול לפני תהליכים אבחנתיים.
אם אני יודע שאני לא אעשה LP אז יש לתת את הונקומיצין!!! בכל מקרה. ולכן הטיפול הוא בונקומיצין + רוצפין + סטרואידים.
 
העובדות על סטרואידים נובעות מ 3 עולמות:
  1. בהמופילוס אינפלואנזה בילדים סטרואידים מורידים את הסקוולות נוירולוגיות בעיקר אודיטוריות.
  2. בילדים עם סטרואידים בפנאומוקוק מנינגיטיס היה איזשהו שיפור.
  3. NEJM פנאומוקוק במבוגרים – סטרואידים משנים את ה acute outcome של הישרדות, מוות, שוק. לא קשור לסיקוואלה נוירולוגית.
  4. בחיות יש הרבה עבודות עם סטרואידים – שמראה יעילות.
 
ולכן לילד הזה יש לתת טיפלו בסטרואידים + רוצפין + ונקומיצין!!! (כן או לא). לפני ביצוע LP.
 
ההחלטה היא קלינית בלבצע LP. ואז צריך לדון את הנושא:
קונטרה אינדיקציה לביצוע LP שהם הכרה מעורפלת וחוסר יציבות המודינמית. דבר שיכול להוביל להרניאציה... כי יתכן שלילד יש ICP מוגבר!!! ודבר זה מסוכן לו. יתכן כי יש צורך בביצוע של הדמייה לפני ה LP בשל החשש ל ICP מוגבר.
בשלב זה: הרושם הוא שיש צורך לטפל, נוזלים + אנטיביוטיקה, ולחכות שהוא יתייצב. נבצע CT, ורק אם לא יהיה חשד להרניאציה – נעשה LP. כל זאת כי אנחנו רוצים לדעת מהי האבחנה שלו, ולא להיות עיוורים בנוגע לאבחנה שלו.
 
בינתיים – לחץ דם עולה, הוא מתחיל לתת קצת שתן. קיבל אנטיביוטיקה וסטרואידים. בוצע CT בלי חומר ניגוד. אותנו מעניין עכשיו רק אם יש לחץ תוך גולגולתי.
 
ביצוע LP – מדידת לחץ!!! (למרות ביצוע CT) – לחץ תקין. 450 תאים. 50-50% נוטרופילים. חלבון 130, סוכר 40. צביעת גרם שלילי. PCR לחיידקים + הרפס.
גלוקוז בדם – 88.
נשלח גם PCR למחלות הויראליות שציינו, כי יש הרבה overlap.
תרבית דם, תוכן מאוד לעזור לנו ביהוי. כמו כן, משטח גרון ל GAS, ומנינגוקוק (על choclate agar).
 
טיפול:
הטיפול יהיה אנטיביוטי (רוצפין + ונקומיצין) + טיפול באציקלוביר. מעקב המודינמי. הידרציה.
טיפול אנטי ויראלי – טמיפלו – אין מקרים של אנצפליטיס בארץ.
מה לגבי טיפול בדוקצילין נגד ריקציה... – אם לילד היתה פריחה – היינו נותנים טיפול בדוקצילין. מאחר ואין לילד פריחה – קרוב לוודאי שלא מדובר בריקציה.
 
הוראות:
אישפוז בטיפול נמרץ!!!
מעקב המודינמי.
תפוקת שתן.
SIADH – הגבלת נוזלים
מעקב אלקטרוליטים.
מעקב נוירולוגי
צורך בהדמייה נוספת??? אין לחץ, אין סטיית קו אמצע, אין היפודנסיות ב CT בלי חומר ניגוד הקודם... יש תאים המתאימים למנינגיטיס.
בידוד!!!
ליידע את משרד הבריאות!!!
מאחר ויש אבחנה סבירה – יש צורך בדיווח, לצורך חיסון של בני המקום (טיפול מונע).
מניעה: ריפמפין, ציפרו, רוצפין.
 
שינוי בסיפור:
 CT תקין.
נגיד ב LP – יש תא אחד. גלוקוז תקין. לחץ מוגבר. חלבון 130. לא נראה דבר במשטח.
לא אנפצפליטיס – כי אין כל חסר נוירולוגי. נשלל מנינגיטיס. למרות שאבצס מוחי או אנצפליטיס לא נשללו, למרות שהם פחות מתאימים.
נראה כי הבעיה אינה מתמקדת ב CNS.
באבחנה המבדלת ה septic shock עולה ב DD ברמה גבוהה יותר. ע"כ הכיסוי האנטיביוטי שניתן בתחילה פחות מתאים לכיסוי מזהמים כדוגמת סטף וסטרפ ופנאומוקוק. יכול להיות גרם שלילי??? רק מהשתן... ולכן לא סביר שיהיה זיהום.
ולכן הטיפול שניתן הוא רוצפין (טוב לפנאומוקוק), קלינדהמיצין (יעיל לטוקסינים)- אבל יש 30% עמידויות לסטף. נראה יותר הגיוני להוסיף אורבניל (אשר יותר יעיל לסטף אראוס מכל תרופה אחרת). החיסרון של אורבניל הוא שהוא שורף ורידים.
הטיפול האפשרי:
רוצפין – צפהמזין – קלינדהמיצין.
רוצפין – אורבניל – קלינדהמיצין.
כמו"כ, נחשוב על טיפול אפשרי ב IVIG – טרנד של הטבה ב toxic shock syndrome על רקע של עבודה אחת על סטרפ. בסטף יש עבודות יותר טובות. יתכן שיש נוגדנים ב IVIG יעילים כנגד אפיטופיים חיידקיים, וכן תגובה אימונומודולרית.
 
לחפש את המקור לזיהום???- רקמות רכות, איזור פריאנאלי, ציפורניים, פטרת... לחפש מדוע ילד כזה עשה toxic shock syndrome
 
 
 
 
שאלה בנוגע לנשאות לסטרפ A:
חולה עם סטרפ פרינגיטיס לאחר טיפול אנטיביוטי – מהו הסיכוי שנבודד אצלו סטרפ לאחר טיפול – 40% בערך... יש ריפוי מהמחלה ללא אירדיקציה.
כמו"כ, יש נשאות של 20% באוכלוסיה.
שאלת הטיפול עולה כאשר יש קליניקה + בגרון נמצא סטרפ. בפעם הראשונה לא ידוע העבר שלו, ולכן נייחס את החום לממצא בגרון. מתי נייחס את הממצא לסטרפ בגרון?
-         אם יש תפליטים.
-         כאבי גרון.
-         רגישות למגע, לימפאדנופתיה, הליטוזיס.
אם התחלת טיפול והחום לא יורד תוך יומיים.
-         אם יש סימנים קטראליים – אז אין צורך בלטפל בסטרפ.
התמודדות: בזמן בריאות לקחת משטח לוע, ולתת טיפול בקלינדמיצין לכל המשפחה (כולל הכלב???). אפשר גם לתת בצפהספורין.
אפשר לתת 10 ימים רפאפן, וב 4 ימים האחרונים מוסיפים ריפמפין.
 
סטרפ C-G-F.
יש טיפול בסטרפים הללו כאשר מצויים בלוע, אם יש טונסיליטיס קליני.
 
 
טיפול מניעתי:
רספרים-מקרודנטין(יותר טוב) – צפורל (פחות טוב, עושה הזמנה של חיידקים עמידים, פטריות, אנטרוקוקים, פסאודומונאז)
בפועל – תחת טיפולים מניעתיים בקיומים של הפתולוגיות המקוריות של הבעיה, ו UTI במצב של הפרעה אנטומית, מקבלצים non ecoli uti במצבים רבים – קלבסיאלה (כולל ESBL), פסאודומונאז, ואנטרוקוקים. קנדידיות. החיידקים הללו הם בעייתיים יותר, כי הם עושים ביופילמים, ואז בטיפול ב complicated uti יש צורך לתת טיפול IV, ויש נטייה לחיידקים האלה להתיישב שוב.
אי מתן טיפול מונע בהיעדר הצטלקות כלייתית, נותנת אפשרות לעשות מעקב, ואי יצירת חיידקים עמידיים.
ב INNATE יש קולטנים TOLL like  RECEPTORS אשר מזהים את הפתוגנים הבעייתיים עוד לפני שהגוף נחשף אליהם. בריריות של מערכת העיכול אסור שיהיה את הקולטנים האלה. בשתן ה toll like receptor נמצאים בתוך התא. ה pilli של ה ecoli הפתוגני מזוהים. ויש כאלה אשר יכוללים להגיב מולם ויש כאלה אשר אינם מגיבים מולם – ככה יש בנות ללא מחלה, כאלה עם בקטר אוריאה אסימפטומטית וכאלה עם UTI. לפי הפולימורפיזם אפשר לזהות מה יהיה גורלה של כל ילדה.
 
טיפול בבידוד וטיפול מונע סטרפטוקוק ב TOXIC SHOCK SYNDROME   - בפועל אין צורך בהוראות נוספות, ואין צורך לבודד סביבה ממנו, ולא נותנים טיפול מונע לסביבה.
אבל כאשר בודקים את בני הבית והצוות שטיפל בילדים האלה, רואים שיש עליה בנשאים לסטרפ. זה כן גורם להדבקתיות, אבל לא קורה כל דבר, כי זה דורש את ה host factor שבגללו נגרמת המחלה.
בפועל... אותו דבר נכון לגבי RSV... יש משמעות גדולה ל host factor. ככל שעושים תגובה יותר קשה, יש פולימורפיזם מסויים יותר... כל זה קורה ב toll like receptors.
 
 


 
מקרה 1:
 
בן 9 שנים, חום חודשיים.
ברקע מחלות רגילות.
הורים אשכנזים, לא קרובי משפחה.
לדוד – RA.
הופנה לבירור עקב המשכות של החום.
 
אנמנזה:
היריון ולידה תקין.
חיסונים – כמקובל.
רגישות לתרופות – לא ללא תרופות.
אחים אחיות – בריאים.
כלכלה - מגוונת.
יורד במשקל – כן. ללא הזעות בלילה.
תיאבון אותו דבר.
יציאות – תקין.
כאב בגוף – ללא בטן ללא שרירים.
הקאות לא.
טשטוש ראייה –פ לא
. בעלי חיים – אין.
טיול – לא.
חולים בקרבתו – ללא.
ללא קושי במאמציםפ,
ללא פריחות.
חשיפה לחלב לא מפוסטר
 
בדיקה פיזיקלית:
נראה חיוור. חולה.
סימנים חיוניים – תקין.
לוע – אפטות והתכייבויות ברירית הפה. ללא כאב. נראה חולה.
גנטליה – תקין.
אזניים – תקין.
בלוטות לימפה צוואריות –
נשימה. – תקין.
לב – תקין.
בטן – תקין.
Clubbing
 
חום ממושך
יש בצקת בגפיים תחתונות.
רזה מאוד. רגליים דקות.
כיבים בלוע.
ירידה במשקל
חום
בצקות ברגליים.
קושי בבליעה – דיספאגיה.
 
הרפס (נפיחות ג'ינג'יביטיס, שלפוחיות צמחוץ לפה), קוקסאקי
HIV
EBV,CMV
 
 
ממאירות: לוקמיה, לימפומיה, CML. וחלק מה AML (4-5).
 
 
 
דלקתיות:
בכצ'ט
 
 
 
 
מחלות כשל חיסוני:
 
 
Periodic fever !!! – PFAPA
 
factitious
 
ספירת דם – ספירה לבניה
המוגלובין 9.7 mcv 92, rbc-,,EHI/
טסיות 700000
WBC 12000, דיפרנציאל תקין.
 
שקיעת דם – 45 - 85
CRP – 12
כימיה: אלקטרוליטים: תקין. כליות – תקין. כבד – alkp 65, השאר תקין. LDH – תקין. 
גלוקוז – תקין. קלציום – תקין. CPK – תקין. אלבומין 2.3, total protein – 6.5.
שתן – תקין. בילירובין – תקין. כןלסטרול – 90
תרבית דם –
 
אנמיה נורמוציטית, טרומבוציטוזיס
פרמטרים דלקתים גבוהים
אלבומין נמוך
כולסטרול – נמוך יחסית (!).
ALKP – מעט נמוך.
 
Protein loosing enteropathy
זיהומיים: CMV, הרפס, הליקובקטר פילורי, מיק ופלזמה
המאקרוציטוזיס (MCV) – בשל בעיית ספיגה יש חסר B12 וחומצה פולית. שיוצר ineffective erytgropoiesis
 
טרומבוציטוזיס:
חסר ברזל
תהליכים דלקתיים
ממאירות
קוואסאקי
היפוסלפניזם
ויטמין E (חסר שלו עושה טרומבוציטוזיס).
 
מה ההסבר ל ALKPHOS הנמוך.
חסר באבץ – אקרודרמטיטיס אנטרוהפטיקה.
 
כיצד מתקדמים לאבחנה?
  • סרולוגיה
  • ANA. ANCA. ASCA
  • פאסאג'
  • אנדוסקופיה/קולונוסקופיה – אטרופיה של מעי לא רציף/כיבים (IBD), cobble stone. מראה דלקתי. פסאודופוליפים.
  • הדמיות...
 
צילום של מעיים – thumb printing – עדות לפגיעה בדופן ובצקת של הדופן של המעי.
 
דרך הדמייתית נוספת???
מיפוי של לויקוציטים.
 
נראה שלילד הזה יש IBD
טיפול סטרואידים עם או בלי פלאג'יל
אפשר לעבור לרפאסאל ליום יום, לאחר החלמה.
 
ASCA – קרוהן. ANCA  קןליטיס.
בדיקה נוספת במקרה של מחלת מעי דלקתית:
  • צליאק, תריס, מחלות אוטואימוניות נלוות.
  • עיניים !!! uveitis.
 
אחרי מספר חודשים הוא חוזר עם כאבי בטן, ויש רגישות בבטן תחתונה – יש חשד לאבצס. יש צורך בסונר או CT. אם יש אבסצ – טיפול אנטיביוטי + ניקוז.
 
תרופה החדשה ל IBD: אנטי TNF אלפה (רמיקייד).
פרוגנוזה: מחלה כרונית, עם אקססרבציות.
 
מה נלווה ל UC במערכת העיכול באות יחד?
מחלות כבד אוטואימוניות (primary sclerosing cholangitis).

מקרה 2: שינוי התנהגותי
ילדה בת 7 שנים, משפחה ברוכת ילדים. משפחה בריאה ללא מחלות תורשתיות או אחרות. בכיתה א טובה. עד לאחרונה – התנהגות תקינה.
לאחרונה = נטייה להתפרצויות זעם, מתחילה להשתולל בכיתה, מפריעה בכיתה חום גוף תקין. ללא תלונות נוספות אורגניות. שינה סדירה.
הילדה קופצנית, ריכוז קצר, לבושה ברישול.
בדיקה גופנית: קשרי לימפה מוגדלים במקצת תת מנדיבולרי. לב – אוושה 2 סיסטלית קצרה. כבד וטחול לא מוגדלים. בדיקה נוירולוגית קצרה +פונדוס תקין.
 
ב DD:
זיהומי –
 
SSPE
 
נוירולוגי
ADHD, גידול, וסקוליטיס, SLE
 
מטבולי – ווילסון. פרופיריה
 
תרופות, הרעלות
 
אנדוקריני – תיפקודי תריס
 
כשל כבדי
 
נפש – הפרעות נפשיות.
 
בדיקות כלליות להמשך בירור:
ספירת דם:
כימיה מלאה + תיפקודי כבד.
רמות נחושת.
תיפקודי תריס.
B12 וחומצה פולית.
מדדי דלקת.
 
פונדוס
לשקול הדמייה מוחית.
 
כעבור חודש ימים – הילדה הפסיקה לבקר בבי"ס. בבית נזקקה לעזרה בחלק מהפעילויות היומיות. מתקשה ברחצה וסירוק, קושי בשימוש במזלג וכף, מפילה חפצים. כתב יד השתנה לבלתי קריא.
 
בבדיקה – הרבה תנועות, עוויותות בפנים, היגוי לא ברור ולעיתים קשה להבנה. עוצמת הדיבור נמוכה, דיבור מובלע.
בבדיקה פיזיקלית – אוושה.
פונדוס – תקין. תנועת עיניים תקין. כוח גס תקין. טונוס מעט ירוד. החזרים תקינים. בבינסקי שלילי. הליכת כבד-אגול מהוססת. אצבע-אף, לא מושלם.
מבחני תחושה שטחיים.
 
אק"ג –
יתכן כוריאה כאבחנה.
 
מחלות שעושות כוראה, שינוי תנועתי:
Rheumatic fever
הנטינגטון (הילדה עדיין צעירה).
ווילסון
PANDS
הרעלות
גידול מוחי
לופוס
תסמונת ליש ניהאן
היפרתירואידיזם
היפרקלצמיה
תסמונת APLA
מחלות ניווניות של המוח – לויקואדרנלדיסטרופיה
הפרעות מטבוליות – הכל!!!
הרעלת עופרת – אנמיה מיקרוציטית. בצילום ברך של ילד עם הרעלת עופרת: משקעים בפטלה. בדם – basophilic stipling.
חומצות אמינו, חומצות אורגניות – תקין.
פורפיריה: צואה, שתן, דם.
 
 
איך נמשיך בבירור:
 (1:250) ASLO ומשטח גרון. נורמלי זה בין 200-400. ה ASLO עולה בין 4-8 שבועות.
משטח גרון – תקין.
ANA
SMA – תקין.
תיפקודי תריס: T4 ו TSH – תקין.
סרולוגיות – EBV-CMV
ספירת דם – תקין.
מדדי דלקת שקיעת דם 30.
VDRL, לופוס אנטיקואגולנט, אנטיקרדיוליפינים , אנטיפוספוליפיד.
משלים
 
ביצוע EEG – תקין.
 
הפרעות תנועה שכיחות בילדים:
טיקים
כוראה
אטטוזיס – תנועה איטית אינה חטופה, בעקבות תשניק מלידה. וקרניקטרוס
דיסטוניה- תנוחה בלתי תקינה בשל מתח תקין.
מיוקלונוס – תנועות ריתמיות.
טרמור = רעד.
 
קריטריונים ל RF:
מייג'ור:
Migratory arthritis
Pancarditis
Erythema marginatum
Chorea
Subcutaneous nodules
חייבים להוכיח זיהום סטרפטוקוק לי.
 
מינורי:
ארטרלגיה,
מדדי דלקת מוחשים
PR מוארך
חום.
 
הבסיס הפתופיזיולוגי של כוראה:
יצירת נוגדנים עצמוניים ב basal ganglia אשר יש דימיון בינים לחיידק. ב MRI יש שינויים בגרעיני הבסיס.
 
מהלך הטבעי של המחלה – המחלה תחלוף ללא כל צורך בטיפול.
טיפול: דפלפט.
אנטיביוטיקה – פניצילין.
 
פגיעות לבביות: פאנקרדיטיס, בעיקר MR ו AR.
ב MS (יש אוושה דיאסטולית, ו opening snap) – המלצות לטיפול אנטיביוטי לפני פרוצדורות חודרניות.
כדאי לקרוא את השינוי של הגישה למניעת אנדוקרדיטיס!!! SBE!!! יש שינוי בגישה!!!
 
CSD – טיפול בגרה-ריפמפין.
מיגנרה ו cyclic vomiting טיפול בדרלין.
 
 
מקרה 3: בת 15 שנים, לחץ דם מקרי וכאבי ראש.
 
בדיקה פיזיקלית:
ירידה במשקל. ללא בלוטות מוגדלות.
בדיקת לב – תקינה.
אוושות לבביות, קרוטידים, פמורלים. דפקים פמורלים (דפקים תקינים).
R-F DELAY
הקרנה של אוושה לגב.
כתמים על הגוף – כתמי קפה עולה?
הגדלת בלוטת תריס
מראה קושינגואידי, שיעור יתר?
אוושות בבטן!!! יש!
 
בדיקות עזר: פונדוס – תקין.
אקג" – תקין. אקו – הרחבה של חדר שמאלי.
תיפקודי כליות ואלקטורליטים – תקין.
שתן לכללית – תקין.
ספירת דם 15000 לויקוציטים.
שומנים                                             
שתן ל HVA VMA
Uric acid
קטכולאמינים
שקיעת דם 100, CRP – 2.
ANA
 
 
מחלות יל"ד בילדים:
  1. ראשוני. (במתבגרים יותר essential htn)
  2. סיבות כלייתיות – בעקבות VUR, הורופטיות, נפריטיס, פילונפריטיס, HUS, לאחר השתלות)
  3. אנדוקריניות – קושינג, אדרנל
  4. ממאירות – פאוכרומציטומה, נוירובלסטומה
  5. קוארקטציה
  6. תסמונות – טוברוסקלרוזיס.
  7. תינוקות – מסות. אבחנה דופלר. Renal vein thrombosis
 
בילדים: כאבי ראש קדמיים, הזעות. יתבטא ב FTT, חוסר עליה במשקל...
במבוגרים: כאבי ראש עורפיים!!!
 
התקדמות באבחנה:
שתן כללית. כימיה (אלקטרוליטים + תיפקודי כליות), שתן תרבית.
סונר בטן + דופלר.
נוירופיברומטוזיס = הולך עם סטונזיס של עורקי כליות renal artery stenosis.
דרך לאבחנה - מיפוי עם קפוטן
 
 
 
 
דיס אוטונומיה משפחתית:
מקרה 4: ילד בן 5 חודשים, פנה לטיפת חלב בשל התקפי זעם ועצירת נשימה. התחילו חודש מוקדם יותר.
נבדק ע"י מרפאה מייעצת בדיקות מעבדה היו תקינות.
 
אנמנזה:
התקפים אלה קורים בזמן אוכל?
הוא מכחיל? הוא עוצר את הנשימה ומכחיל.
התפתחות – תקינה
הריון ולידה תקינים. משקל תקין, ואגינלי. היקף ראש אחוזון 50%. נולד וממשיך להיות בסדר.
עושה תנועות לא רצוניות עם הראש.
הוא פולט. כלכלה – הנקה בלבד.
היה בריא עד גיל 4 חודשים. 
חיסונים – כמקובל.
מחלות במשפחה? 3 אחים. אחד נפטר בגיל 14 חודש, מסיבה לא ידועה. 2 אחים אחרים בריאים.
התפתחות – חיוך בזמן. מחזיק חפצים. מתהפך.
אירועים של חומים משתנים.
לשון – לא נראות פפולות של בלוטות טעם.
 
 
בדיקה פיזיקלית: משקל 25, אורך/היקף ראש 50.
ללא סימנים דיסמופריים.
לב – קולות סדירים. ללא אוושות.
ריאות – קרדיפציות מפושטות. נשימה טובה.
בטן – תקינה, כבד +1 ס"מ. לא נימושו גושים חריגים.
נוירולוגית – מרפס תקין. טונוס תקין. החזרים פטלרים חלשים, בבינסקי שלילי.
ההורים יהודיים.
הקאות מרובות.
 
רושם למחלה נוירולוגית + אספירציות.
לחץ דם  95/60 (לחץ דם גבוה), דופק 140, סטורציה תקינה.
התקדמות:
בירור מעבדתי:
אלקטרוליטים – תקינים. CPK תקין. גזים תקינים. לקטאט – תקין.
אמוניה – תקין.
מדדי דלקת – תקינים.
ספירת דם – המוגלובין 11.9, תקין.
צילום חזה – התחלה של תסנינים דו"צ.
חומצות אמינו ואורגניות – תקינות.
 
הבעיה היא של ילד אשר סובל מנסיגה בגיל 4 חודשים.
רושם לדיסאוטונומיה משפחתית – התקפי זעם, ריור, בעיית רפלקסים...
מחלות אגירה –
 
הבעיות של ילדים אלה: אי שקט, הקאות.יש רמזים למחלה מטבולית או דגנרטיבית כלשהי
גיל אופייני להתקפים של עצירת נשימה והתקפי זעם – בד"כ מתחיל מגיל שנה/9חודשים.
 
הגישה להתקפי זעם – להתעלם ולנתק מגע עם הילד.
Breath holding (ציאנוטי והפאליד). אנמיה יכולה להחמיר ציאנוטי.
 
הגן לדיסאוטונומיה משפחתית. אוטוזומלחית רצסיבית. כרומוזום 9.
אבחנה: התקפים אוטונומיים של חוסר יציבות אוטונומית,לאביליות (חום-קור, שינויי לחץ דם). אסור לתת beta blockers לילדים אלה. הם עושים שינויים בלחצי הדם.
מיעוט דמעות.
נוירופתיה פריפרית
חוסר תחושה – בעיות בגפיים.
בעיות בליעה – מוטיליות, אשר יכולות לגרום לאספירציות.
Breath holding spells
לצרציות בקרנית, מיעוט דמעות.
עצירות נשימה.
סקוליוזיס
לאביליות רגשית.
הרחבת חדר שמאלי באקו לב.
אבחנה:
מבחן היסטמין (אין flair לאחר הזרקה אינטרהדרמלית)
מבחן שריימר (אלקרימה)
כולין טסט (עושה מיוזיס אצלם).
בדיקה של HVA בשתן ונוזל חוט שדרה – יהיה מוגבר.
גנטיקה
 
בDD:
קרבה – אוטוזומלי רצסיבי, כרומוזום 14.
 


 
טיפול במקרי emergency של אנדורקינולוגיה
  • טיפול ב DKA
  • היפו והיפרקלצמיה
  • טיפול בכשל אדרנלי – adrenal crisis
  • היפוגליקמיה
 
בצקת מוחית ב DKA – יש מחלוקת אם המחלה או הטיפול הוא הגורם לבצקת מוחית. יש עבודות שהראו שלפני תחילת טיפול כבר יש בצקת מוחית. אך כנראה יש היווצרות בצקת בהקשר של תיקון אלקטרוליטים, בעיקר תיקון מהיר מדי של אוסמוטים. אין הסכמה חד משמעית. הפרוטוקולים שנבנו התייחסו למחשבה שמהירות רבה מדי בתיקון של האוסמולריות היא לרעת החולים, ולכן תוכניות הנוסלים מתוכננות ככה שלא יהיו מהירות מדי.
 
ילד בן 7 שנים, ילד עם סוכרת (סוכר 1000) אך ללא חמצת מטבולית. אצטון שלילי בשתן.
סוכר גבוה בשל:
  • סכרת (type 2, type 1, MODy).
  • Drug induced – בעיקר סטרואידים, בטנזול.
  • Stress – חום/פנאומוניה
  • הפרשה אנדוגנית של GH, גלוקגון, והורמוני קונטרה רגולטורים. – יכולים לעשות סוכרת, אך בפועל לא עושים זאת.
בילד בן 7 שנים בעיקר יש type 1 של סוכרת. לילד הזה יש עדיין מעט אינסולין כדי לדכא את החמצת אך לא לדכא את הסוכר. העובדה שאין אצטון אומרת שיש לו מספיק אינסולין בדם. והטיפול הוא קצת רה=הידרציה.
אדם נוסל עם 100% תאי בטא. במהלך החיים יש מאורע אשר עושה אקטיבציה של הסוכרת. בתקופה הזו יש נוגדנים, יש לימפוציטים אשר הורסים את הלבלב, בתקופה הזו אפשר לראות נוגדנים (אשר בעצם מלמדים אותנו שחומר תוך תאי נשפך אל הדם. הנוגדנים מהווים סמן בלבד. מספר התאים הולך ויורד עד לערך שבו כבר מופיע סוכר בדם. ועדיין לא נפתח קטונים, אלא אם יופיע פתאום סטרס שדורש את היצור המוגבר יותר של האינסולין.
MODY – אוטוזומלי דומיננטי. יש 7 סוגים. לדוגמא MODY2 בו יש פגם בגלוקוקינאז – אשר עושה גלוקוז -6- פוספאט ע"י צימוד הגלוקוז לפוספאט.
 
Glu + p   --<     glu-6-p
ואם יש בעיה עם הגלוקוקינאז, אז נדרות רמות גבוהות יותר של סוכר כדי להזיז את המסלול הזה. התעלות של אשלגן צריכות להיות פתוחות כדי לשחרחר אינסולין. ולכן יש מוטציות בתעלות אשלגן.
ב neonatal diabetes להרבה מהילדים יש מוטציות בתעלות של אשלגן (KIR6) – יש בעיה בשחרור אינסולין, ולכן החולים האלה מפתחים סוכרת.
בעבר כל הילודים טופלו באינסולין. היום יודעים שאפשר לטפל בחלק מהמקרים בתרופות פומיות.
Review NEJM Mark Sterling – בנוגע למחלות אלה.
Neonatal diabetes
 
מקרה 1:
ילד בגיל ההתבגרות שלא גדל כ"כ טוב, חולשה ועייפות. בדיקות מעבדה   FT4-8.7 ו TSH 4.7.
הבירור הראשון: עקומת גדילה!!! – כמדד לבריאות. בעקומות הגדילה המשקל תקין. אבל הגובה לאט לאט מתרחק כחפי מטה מאחוזון 50%.
יש תמונה של פגיעה היפופיזרית, ולכן צריך לשאול את השאלה הישירה בנוגע למהלך הלידה – אספיקציה, אירוע של צהבת ממושכת, היפוגליקמיות? התפתחות שכלית בבית ספר. ירידה ביכולות בלימודים ובבי"ס.
מחלות במשפחה – PIT PROP, מחלות מיטוכונדריליות.
 
צהבת ישירה – (בחסר קורטיזול).
צהבת לא ישירה (היפותירואידיזם ראשוני)
לשאול עם פולידיפסיה ופוליאוראה.
 
בדיקה פיזיקלית:
שיער יבש, אלופציה (עם מחלות אוטואימוניות)
מומי קו אמצע (חיך שסוע, חסר של קורפוס קולוזום).
גוייטר
מרקם עור, קצב הלב.
דרגת התבגרות – אקנה, שיעור אקסילרי, הנצת שדיים, pubic hair
 
הילד שלנו בן 13 שנים, עדיין ללא סימני מין ראשוניים (בבנים 9-14 שנים).
בדיקות מעבדה:
כימיה – אלקטרוליטים (יהיו תקינים) כי אדרנל לא מושפע מהיפופיזה.
בחסר מבודד של קורטיזול, יש יכולת מופחתת להיפטר מנוזלים חופשיים, ויהיה היפונתרמיה.
בבדיקה הזו היה נתרן מעט נמוך.
גלוקוז
קלציום – לא קשור. כי ה PTH בצוואר.
פרולקטין – אמור להיות גבוה, כי הוא מדוכא ע"י דופמין. גידולים שעושים חץ על היפופיזה עושים עליה של פרולקטין.
IGF1 – חשוב, אבל GH נקודתית יעיל אם יוצא גבוה. אבל דורש מבחן גירוי.
בדיקה של LH ו FSH – יש טעם בבדיקה נקודתית. אם הערכים נמוכים זה לא אומר שיש בעיה היפופיזרית. יכול להיות שהוא עוד לא בוגר התבגרות ראשונית.
בדיקה של ADH – בדיקת שתן ראשון.
 
MRI – קרניופרינגיומה.
בוצע ניתוח.
לאחר ניתוח הוא חוזר:
מעקב אחרי אלקטרוליטים.
בהיעדר קורטיזון, קשה לשמור על FREE WATER. כאשר מחזירים את הקורטיזון, אנשים עם DI ברקע עכשיו יכולים לבטא את זה. הרבה פעמים אח"כ צריך את התוספת מינרין, מה שהוא לא היה צריך קודם לכן...
 
 
מקרה 2: ילדה בת 6 שנים, עם שיעור בפוביס.
הריון ולידה –
חיסונים –
תרופות –
עקומת גדילה –
התפתחות -
צירך לשאול ממתי כל הסיפור הזה התחיל, מתי שמתם לב לזה בפעם הראשונה?
סימפטומים נוספים: כאבי ראש, הקאות, סימני מין אחרים. כתמי-קפה-אולה?
משפחתיות
שימוש בתרופות/משחות של האבא לטוסטסטרון/הומהופטיה.
עקומות הגדילה של הילדה:
עולה במשקל תקין ובגובה שוברת עקומות למעלה.
שיעור בפוביס בלבד.
טאנר 2 +.
התחיל בחצי השנה האחרונה.
 
בדיקות מעבדה:
אנדרוגנים: אדרנל, גונדות, אקסוגני.
CAH
21 הידרוקסילאז, יותר אצל אשכנזים. ה late onset רק על אנדרוגנים. הצורה המוקדמת יכולה להופיע עם פגיעה וללא פגיעה במינרלוקורטיקואידים.
11 הידרוקסילאז יותר נפוץ אצל בני עדות המזרח. (DOC הגבוה).
 
DD של PRECOCIOUS PUBERTY
הגדלת שדניים
Pseudo precocious puberty.
 
Monogenetic diabetes, mody,
 
 

 
אטופיק דרמטיטיס – אודם בלחיים. הגנה סביב הפה (מוצץ)
פיטריאזיס אלבה – כתמי עור בהירים בשל יובש. חלק מאטופיה.
דמי מורגן – עיניים בצקתיות וקמוטות.
איגטיוזיס וולגריס – יובש וקשקשת בגפיים.
סדקים מתחת לאפרכסות.
דרמוגרפיזם – פס באיזור של העברת ציפורניים על העור. פס לבן על עור אדום.
פריחה אקזמטוטית סביב הפיטמה.
Saloot sign
 
ב DD – אקרודרמטיטיס אנטרוהפטיקה
 
ילד עם כתמים מרובים היפרפיגמנטרים על הבטן ובית חזה. גבולות מטושטשים. Cutaneous mastocytosis – ונקרא גם urticaria pigmentosa. האורטיקריה נעלמת אך נשארים הכתמים.
Darier – סימן של גרד של הגנולציה גורמת לאורטיקריה.
לפעמים יש solitary masocytoma - נעלם לבד בשנות הילדות, ללא צורך בטיפול.
הטיפול הוא סימפטומטי בלבד.
 
דרמטיטיס = דלקת של העור. בילדים, השכיח ביותר זה atopic dermatitis.
טיפול: תכשיר אנטי אינפלמטורי: סטרואידים עוריים. בשאיפה נותנית את הכי חלש להשיג את התופעה. יש חשש בעיקר מספיגה בילדים (כי שטח גוף ביחס למשקל גבוה יותר בילדים). כמו"כ נזהרים מאטרופיה של עור, שיעור יתר, אטלנגיאקטזיות. הרגישות שלנו גבוהה יותר כאשר מדובר בפנים, גניטליה של תינוק.
נוגדי דלקת – קלצינורין אינהיביטורים: הלידל (טקרולימוס, פינוקרולימוס).
 
(*) נגע היפופיגמנטרי, עם הדגשה פוליקולרית, מתאים לאלופציה מוצינוזיס. יכול להפוך ללימפומה של העור.
כתם היפופיגמנטרי באיזור לא חשוף לשמש – ולא מגרד... צריך לחשוש.
 
Diaper dermatitis – זו בעצם irritant contact dermatitis, מהצואה והחיכוך בחיתול. זה ממוקם באיזורים קמורים, עם הגנה של איזורים שלא באים במגע עם החיתול.
יש פוסטולות ופפולות קטנות ליד, אשר הן קנדידה. והן אוהבות עור חולה, ולכן מהווים מזהם שני. הטיפול הוא לא בקנדידה (אין צורך בבייבי אגיסטן), די לטפל בדלקת.
לא נכון לתת טיפול בסטרואידים.
החלפה מרובה של חיתול, אוורור מירבי (כמה שיותר בלי חיתול), בייבי פסטה.
 
(*) ילד אשר סובל מתפרחת חיתולים/נגע עורי אשר לא מגיב תקופה ארוכה לטיפול:
פסוריאזיס
 
נגע תת עורי
פילומטריקומה (הסיבה הראשונה להסתיידויות תת עוריות) – זהו גידול של זקיק השעה. נוקשה.
Dermoid cyst – ביצוע של סונר נראה תמונה מתאימה בסונר. רך יותר.
המנגיומה עמוקה (ללא מרכיב שטחי, גדל יותר ויותר לאחר הלידה). – ב 12.6.08 פורסם טיפול בדרלין להמנגיומה.
Lymphatic malformation – תהליך לימפטי אשר בולט באיזור הגב הצדדי.
יש ממצאים של לימפאנגיאקטזיות מעל האיזור הזה.
 
פריחה עם מבנה אנולרי, מרכז כחול ומסביב, בצקת ביד – hemorrhagic edema of infancy
 
הרלקווין – musaisicm. אם יש שני סגמנטים ומעלה היפומלנוזיס של איטו = זהו סימן עורי אשר מלווה הרבה מאוד תופעות נוירולוגיות. יש צורך בבדיקה פיזיקלית.
 
איזורים של ארוזיות באיזות הפות – יש לחשוש ל child abuse. אבל במקביל אין להתבלבל כי רואים נגע בעיר בצורת "8" : מורפאה (morphea).
 
קונדילומה – בעבר דובר על זה שזה child abuse. לא ברור אם זהו abuse או ורטיקלי. כאשר מדובר בילדים קטנים בד"כ זה לא abuse. אבל ילדה בת 8-10, יש לחשוד ל child abuse
 
נגע ציסטי רך בלחי של הילד. בסונר – נגע ציסטי. זו תמונה של atypical mycobacteria. זה נראה באיזור שיש בלוטות. יש צורך בניקור. נסוג לאט ובהדרגה.
 
נגע בא והולך על הלחי – זיהום הרפטי. יכול לבוא בכל מקום. נגע שלפוחיתי החוזר על עצמו.
 
הישנות של אירועים רבים (מעל 6 בשנה) – יש אינדיקציה לתת טיפול מניעתי באציקלוביר.
 
נגע באיזור הסנטר מספר שבועות – בהמשך כיב. מתאים ללישמניה.
 
ילדה במיון עם אירועים חוזרים של הרפס סביב העין הימנית. כל פעם בעין אחרת. אף פעם לא הוכח בבדיקה מעבדתית שמדובר בהרפס. תמיד מעורבות פרי-עינית.
 
כתף קפה בחלב:
קריטריונים ל NF.
אדנומה סבוצאום = אקנה בפנים.
Shagreen patch = connective tissue nevus
 
מונילטריקס = השיער שביר באיזורי היצרות. Monilethrix. יש איזורים רחבים וצרים על אותה שערה.
הזערות הארוגות שרואים הן בריאות. אז לא לטעות ולתלוש שערה בריאה... יש לתלוש שערות קצרות, חולות.
 
מחלה עם פסים ושלפוחיות – incontinenta pigmenti . בזכרים זו מחלה לטאלית. לאמא יש סיפור של כמה הפלות בחודשים ראשונים. יש מחלה רק לבנות. זה קורה ב X דומיננטי. משפיע על איברים רבים.
 
בועה – על גבי עור בריא. הבועה גדולה ומוצקה. ההפרדה היא במקום יחסית עמוק אם השלפוחית נראית עמודה. Bolus insect bite  - טיפול בדקירה.
 
סקביאס איזור של כפות ידיים, GLANS, מסביב לפטמות, בית שחי, שורשי הידיים.
 
תיאור מקרה דומה עם פפולות בכפות ידיים ורגליים באות וחוזרותinfentile acropulstulosis  – תופעה חולפת עם מרווח גדל בין אירועים. לפעמים נותנים סטרואידים.
 
היפרטריכוזיס – smooth muscle hemartoma.
 


 
תיאור מקרה 1: ילד בן 3 שנים, 5 ימים של חום גבוה וצמרמורות.
 
אנמנזה: חלש. מיעוט בשתיה. ללא הקאות ללא שלשול. ללא שיעול. פריחה על העור. הילד נראה חולה.
מגיב.
 
ברקע:
הריון ולידה – תקין.
חיסונים – כמקובל.
לא רגיש לתרופות/בכלל.
התפתחות תקינה.
חולים נוספים לידו – לא.
יש בבית עז, חמור, כבש.
מגורים בבקעא אל שרקייה.
 
 
בדיקה פיזיקלית:
לחץ דם יציב, קצת טכיקרדי, חום 40. סטורציה תקינה.
סימני הידרציה – מיובש.
ללא סימנים מנינגיאלים.
פע-לוע-אזניים תקין. עיניים – תקין.
בלוטות לימפה צוואריות מאוד מרשימות. יש מעט בלוטות במקומות אחרים.
ריאות – כניסת אויר מעט ירודה משמאל.
בטן – תפוחה. כבד +8, טחול + 10.
עור – כתמים בעור, פטכיות, בכל הגוף.
מפרקים – תקינים.
 
לסיכום, ילד עם מחלת חום 5 ימים, מגיע בתמונה של מצב כללי לא טוב, ספטי ומיובש, הגדלת בלוטות לימפה צוואריות, פטכיות מפושטות, בטן תפוחה, כניסת אויר ירודה משמאל.
 
המשך בירור:
מעבדה:
ספירת דם – המוגלובין 5.8 (הילד נראה חיוור), טסיות 20000. לבנה 1500 לויקוציטים, 700 נוטרופילים, לימפוציטים 400.
משטח דם – מיעוט בכל השורות. אין עדות להמוליזה.
כימיה – אנזימי כבד גבוהים. אלבומין 2.7. אלקטרוליטים תקינים. גלוקוז תקין. כליות – תקין, אוראה מעט גבוהה.
CPK -
מדדי דלקת – CRP 30 
תרבית דם-
קרישת דם –
שתן –
ובמקביל טיפול בבולוס נוזלים + אנטיביוטיקה (רוצפין בשלב הראשון) + דוקצילין (בשל הפריחה). + דם וטסיות.
צילום חזה – נוזל פלאורלי משמאל.
מיח עצם – בשל פאנציטופניה.
 
המשך בירור: סרולוגיות לוירוסים, רמות של פריטין, IL2, רמות של פולאט, B12, גזים ולקטאט, ANA, סרולוגיות לריקציה,
 
 
פאנציטופניה:
מולדת:
פנקוני
שוואכמן דיאמונד
אמגהקריוציטיק טרומבוציטופניה
דיסקרטוזיס קונג'ניטה
תסמונות: T21, נונאן, דובוביץ'... וכו'
 
נרכשת:
מחלות ויראליות: EBV-CMV-HIV-PARVOB19, רובלה, וריצלה, הפטיטיס A.
ריקציה
מנינגוקוקסיה,
מחלות גרם שליליות
ברוצלה (!!!)
פרזיטים: מלריה, טוקסופלזמה. TB
 
הקרנות
תרופות – אופטלגין. אנטיביוטיקות
ממאירות – לוקמיה לימפומה, תהליכים מטסטטים לעצמות (נוירובלסטומה)
מחלות אגירה (גושה) – acid phosphatase
א"א – SLE
היפוספלניזם
מטבולי – חסר B12, מתיל מלוניק. פרופריוניק אצידמיה, חסר חומצה פולית.
 
 
במיח עצם: תא ענק עם וקואולות – המופגוציטוזיס.
 
כיצד ממשיכים:
כדי לאשר את האבחנה: פריטין (גובה), TG (גבוה), רמות IL2 רצפטור (גובה), תיפקוד NK (ירוד), פיברינוגן (נמוך), טחול גדול... פאנציטופניה.
יש 3 סוגים של המופגוציטוזיס:
  1. ממוקם (עור, עצמות) – דורש רק מעקב.
  2. תגובתי לזיהום.
  3. קשה, פרוגנוזה גרועה, תהליך ממאיר.
 
בבן, על רקע של EBV, צריך לחשוב על דנקן.
ובפועל – קלה-אזאר (לשמניה): אמפוטריצין (אמפוציל). אמביזון.
 
 
 
 
מקרה 2: ילד בן 4 שנים. הוא נמוך. – צליאק.
 
בעקומות – אחוזון 25 ועכשיו פחות מ3. היקף ראש 25, משקל אחוזון 3.
משקל לידה 3.3
אורך 49
ללא מחלות כרוניות.
גובה של ההורים – ממוצע.
 
סימנים חיוניים – לח"ד תקין, ללא חום.
לב – תקין. אוושה סיסטולית.
ריאות – נקיות.
בטן – תקין.
דפקים פמורלים – תקינים.
מבנה תקין.
אין שיעור יתר. גודל אשכים תקין.
 
בירור:
כימיה – אלבומין 2.7.
CRP שקיעה תקינים.
אלקטרוליטים תקינים.
גזים – תקין. קלציום יוני תקין.
כבד – 150. אלקפוס מעט נמוך. GGT תקין.
קלציום – 7.9.
ויטמין D נמוך.
קראטינין – תקין.
BUN – תקין.
ספירת דם – המוגלובין 9.5, MCV 70, RDW 20. ספירה לבנה. טסיות – תקין.
פריטין – 1.
טרנפרין 500.
משטח דם – היפוכרומיה מיקרוציטית. Pencil cells
LDH מעט מוגבר.
PTH
 
מכוון לצליאק
 
היפואלבומינמיה:
שתן
צואה
יצור
חוסר בכלכלה




 
הכליה מסננת 180 ליטר ביממה ושומרת על 12 ק"ג של חלבונים.
בבדיקת חלבון בשתן, חוץ מלעבור פילטרציה בגלומרולי, הוא אמור לעבור הפרשה וספיגה בטובולי. וכאשר רואים חלבונים בשתן צריך לחשוב מה המקור שלהם.
לאדם מבוגר מותר להפריש בחלבון – עד 150-200 מ"ג ליממה. בדיקת החלבון – מוסיפים חומצה ובודקים עכירות. מתוך ה 150 מ"ג הללו יש את החלבונים: אלבומין 15-20%, טם-הורספול 60-70% (גודל ענק, 1300000 דלטון. לא חוצה גלומרולי) – הוא המטריקס של הגלילים. הוא מופרש באופן קבוע מהתאים הטובולרים, ויכול לעבור פרסיפיטציה ב PH נמוך ואוסמולריות גבוהה. הוא מקבל את הצורה של הלומן – ואלה הגלילים ההילאהיניים. ולכן כאשר אומרים יש גליליים – אין לזה כל משמעות, כי זה ההורספול. רק כאשר יש מרכיב צלולרי בתוך התאים, זה אומר שהמקור שלהם הוא גלומרולרי.
מתוך ה 150 מ"ג של חלבון פיזיולוגי בשתן, יש 30 מ"ג של אלבומין.
איך בודקים אלבומין, ומדוע זה חשוב?
יש מחלות מסויימות שההתפתחות שלהם מתחילה מאלבומינוריה, ואם לא בודקים את הפרקציה הספציפית הזו של אלבומין – אנחנו נפספס את האבחנה. שתי מחלות הן סוכרת ו iga nephropathy.
בדיקת אלבומין היא הרבה יותר יקרה מבדיקת של total albumin. המיקרואלבומינוריה מתייחס לאלבומין.
יחס אלבומין לקראטינין הוא 0.3 מ"ג למ"ג (או 0.03 ביחס אחר).
לדוגמא: ילד אשר נשלח לאיסוף שתן עם תוצאות של 2 גרם חלבון, ואלבומין 1 גרם. המסקנות הן שיש חלבונים נוספים חוץ מאלבומין, חלבונים טובולרים אשר נמצאים בתוצר של השתן.
 
תסמונת נפרוטית: פרוטאינוריה (40 מ"ג למטר בריבוע לשעה), היפואלבומינמיה, בצקת. גם היפרליפידמיה ניתן להכניס להגדרה הזו. הבסיס לכל התסמונת הזו היא פרוטאינוריה.
מאחר ומדובר במחלות גלומרולריות (בתסמונת נפרוטית ונפריטית) – מדבור בפרוטאינוריה גלומרולרית.
המערכת המסננת הכלייתית שומרת 180 ליטר פילטראט ולא מאפשרת לחלבון לעבור: יש סלקטיביות לפי גודל (size selectivity) – ככל שהחלבון קטן יותר הוא יעבור דרך ה pore אשר נוצרים בעצם מהפודוציטים. המרווחים בין הפודוציטים מהווים את המקום של המעבר של החלבונים. מסתבר, שאת ה slit diaphragm בונים הנפרין (חלבון מחוץ לתא) אשר מעוגן בפודוצין. ה finish type congenital nephritic syndrome עם נפרין פגום. וב FSGS יש פגיעה בפודוצין.
גם במחלות פרוטאינויריות נרכשות, הסלקטיביות לפי הגדול קשורה לתזמון ואינטראקציה בפעילות של החלבונים של הפודוציט. הטיפול ב ACEi משפרים את התפקוד והתזמון של הפודוצין.
הסלקטיביות השניה לפי מטען אלקטרי (charge selectivity). המטען החשמלי השלילי מגביל מעבר של המולקולה. זה נכון רק בתחום של גודל מסויים של מולקולות. כי הקטנות ממילא עוברות, והגדולות לא עוברות. בקוטר המולקולרי של אלבומין (36) יש משמעות למעט החשמלי שלו כדי לאפשר לו לעבור. כל 3 השכבות של הדופן מכילות מולקולות עם מטען חשמלי שלילי, וזה גורם לדחייה אלקטרוסטטית של מולקולות עם מטען חשמלי שלילי. לאלבומין בתנאים פיזיולוגיים יש טעינה שלילית, אשר נדחית.
גם אם אלבומין היה נטראלי, הוא היה 10% (היינו רואים 400 מ"ג%) – וזו הפתוגנזה של MCD, בה יש שינוי רק במטען של הממברנה, ולכן מעבר רב יותר של אלבומין דרכה.
 
איך בודקים חלבון בשתן?
החומצה סולפהסליצילית גורמת לדהנטורציה של כל החלבונים בשתן. ורואים את העכירות של השתן בעקבות הראקציה. לפי דרגות עכירות קובעים את הריכוז של סה"כ החלבונים בשתן. לעומת זאת, הסטיק בודק רק אלבומין!!! (ולא חלבונים).
הסטיקים פחות מדוייקים, ובודקים רק אלבומין.
2 הבדיקות מודדות ריכוז. הן ניתנות לשינוי בשל שתיה מרובה או שתן מרוכז...
הדרך המדוייקת לבדוק זה ע"י איסוף חלבון בשתן.
מבוגרים מעל 150 מ"ג ל 24 שעות.
בילדים 4 מ"ג למטר בריבוע לשעה. ה GFR של ילד יחסית למבוגר, שטח הסינון מותאם לילד, ולכן גם כמות החלבון שיוצאת נמוכה יותר.
הערכים של nephritic range proteinuria היא מעל 40 מ"ג למטר בריבוע לשעה.
מאר וקשה לעשות איסופים של שתן , אפשר להסתפק בבדיקה של יחס חלבון לקראטינין בדגימת שתן בודדת, הנורמה הוא פחות מ 0.2. מעל 0.2 זה פרוטאינוריה. מעל 2 זה nephrotic range.
היחס של אלבומין לקראטינין הוא 0.03 מיקרוגרםלד"ל למ"ג לד"ל (עד 30 ביחס של מ"ג למ"ג)
 
מהו המנגנון של היפואלבומינמיה:
איבוד בשתן. חולים נפרוטים יכולים לייצר המון חלבון. וניתן לראות שהוא מייצר כמויות גדולות של חלבון. מקום נוסף של איבוד חלבון הוא דגרדציה טובולרית.
יש תהליך של ספיגה טובולרית בטובולי הפרוקסימלי. חלב מהחלבון יצא בשתן. כמות מאוד גדולה מהווה עומס על התאים הטובולרים, והחלבון הזה עובר ספיגה באנדוציטוזיס. נוצר אנדו ליזוזום, ופירוק של החלבון לחומצות אמינו. החלבון הזה הולך לאיבוד גם הוא. אבל החומצות אמינו הללו נספגות לדם וחוזרות אל הכבד, אשר מצוץ בחומצות אמינו. כלומר מה שאנחו מודדים בשתן זה חלבון שבורח בשתן, אבל אנחנו לא מצליחים להעריך את החלבון אשר עבר אנדוציטוזיס בטובולי. הכבד מקבל הרבה חומצות אמינו.
ההמלצות שלנו לחולה הנפרוטי כיום היא רסטריקציה של חלבון, כי הגוף בעצם מוצף בחומצות אמינו.
רמת האלבומין בכ"ז יורדת, כי האיבוד המשולב בשתן ובאנדוציטוזיס גובר מעל הסינטזה הכבדית של חלבון. כבד בשלים האלה מתחילה אי ספיקת הכליות. כי כל החלבון הזה יכול ליצור פיברוזיס.
בשל כך נהוג לתת טיפול אנטיפרוטאינורי (ACEi).
 
אם אנחנו נותנים הרבה חלבון אנחנו בעצם מגבירים את היצירה של החלבון, מגבירים GFR, ויש איבוד רק יותר של חלבון. רמת החלבון בדם לא עולה.
 
בצקת נפרוטית = הצטברות נוזלים באינטרסטיציום. 3 הסיבות העיקריות להתפתחות הבצקת.
לחץ אונקוטי ירוד, לחץ הידרוסטטי גבוה, פרמאביליות של הקפילרה.
אלבומין הוא המרכיב העיקרי בלחץ האונקוטי. כאשר הלחץ האונקוטי יורד, יש יציאה של נוזלים בעקבות האלבומין. יש צורך בהצטברות ענקית של נוזלים באינטרסטיציום, כ 2 ליטר, גשי שנוכל להעריך את הבצקות. נפח הפלזמה באדם מבוגר הוא 2.8 ליטר.
השחלוף הראשוני של נוזלים מפלזמה לבצקת מוביל להיפוולמיה. הגוף מגיב בהפעלת רנין-אנגיוטנסין-אלסודטרון, מנכנונים כלייתית, ועצביים. ואז יש ספיגה אדירה של נוזלילם ע"י הכלייה. הגוף עושה מאמץ למלא את האיזור האיטרהוסקולרי, אשר יוצא בעצמו החוצה אל האיזור האינטרסטיציאלי.
אנחנו מתקנים את ההיפוולמיה במחיר של החמרת הבצקת. מאידך, נוכל להפחית את הבצקת רק אם נשלם במחיר של היפוולמיה.
הבצקת הנפרוטית אינה מסכנת חיים כי אין בצקת ריאות... (בניגוד לנפריטית אשר מסוכנת).
באיזה מצבים יש סכנת חיים?
מיימת קשה. קוצר נשימה בגלל PLEURAL EFFUSION, סדקים בעור עם נזילה של הנוזל החוצה, בצקת קשה באיזור הסקרוטום עם חסימה של אורטרה. כמו"כ, בצקת של המעי (אשר יכולה להוביל לשלשול). בכל המצבים האלה צריך לשתן את הילד.
ואז, סיבוך של שיתון יכול להיות המוקונסנטרציה – והיכנסות לשוק. בשל כך נותנים את הפוסיד יחד עם אלבומין (1 מ"ג לק"ג). האלבומין מעלה את הלחץ האונקוטי בפרק זמן קצר, ובאותו זמן חלק מהנוזלים נכנסים לתוך הסביבה התוך כיילית, ואפשר לשתן.
מתן האלבומין אינו קשור כלל לרמת האלבומין בדם. מה שקובע במתן האלבומין הוא הצורך במתן משתנים, לפי חומרת הבצקת.
 
בבדיקת שתן לאלקטרוליטים – הנתרן יהיה נמוך וה FENA יהיה נמוך. האוסמולריות תהיה גבוהה (כי מופעל ADH). הפרעה אלקטרוליטית יכולה להיות היפונתרמיה בגלל הפעלת ADH.
היפונתרמיה קשה רואים בילדים נפרוטים כאשר יש סיבה נוספת המעוררת, כמו AGE. ואז מתקנים ע"י מתן אלבומין ונוזלחים.
 
DD של נתרן נמוך בשתן.
כל המצבים של effective volume depletion – אי ספיקת לב.
כלייתית:
תסמונת נפריטית (כמות הפילטראט שמגיע לכלייה הוא מינימלי, ויש ספיגה של נתרן.
תסמונת נפריטית
Renal artery stenosis
 
מדוע אין בצקת ריאות?
רואים גודש בהיפרוולמיה – ההמודינאמיקה בקפילרות הריאתיות, הוא שהלחץ האונקוטי בתוך האינטרסטיציוםיותר גבוה, ולכן השינוי במפל יהיה פחות משמעותי באיזור האינטרסטיציום הריאתי. הוא יהיה מושפע בעיקר משינויים בלחץ הידרוסטטי, כמו באי ספיקת לב.
 
מגיעים למיון שני ילדים עם תסמונת נפריטית, באותו גיל ואותו משקל. שניהם צברו אותו משקל, לשניהם יש המטוריה, בצקות. לאחד – אלבומין 4, ולשני אלבומין 2. הילד עם האלבומין 4 מסוכן יותר לפיתוח דלקת ריאות, כי כאשר האלבומין נמוך, חלק נכבד מעודף הנוזלים יהיה באינטרסטיציום, בעוד שבילד עם האלבומין הגבוה – יש יותר סיכוי לפיתוח בצקת ריאות.
 
יש קשר בין חומרת אלבומינוריה לעליה ב TG וכולסטרול. המרכיב העיקרי הוא עלייה
 
 


 
תינוק בן 3 חודשים מובא ע"י הוריו בשל תלונה של ירידה בכמות אוכל בימים האחרונים, מעט פחות עירני.
 
אנמנזה:
במועד, מהלך הריון תקין.
חיסונים – כן.
משקל לידה 3100. משקל היום 5000 גרם.
כלכלה – פורמולה רגילה, ינק עד גיל חודש, ומאז פורמולה חלבית כל 3-4 שעות.
עד היום – בריא.
ללא מחלת חום בימים האחרונים.
ללא הקאות וללא שלשול. קצת פולט לאחר ארוחות.
ללא נזלת/שיעול.
ללא קרבה לחולים.
במשפחה –
מוות במשפחה? מחלות במשפחה? – לא ידוע על מחלות תורשתיות. ללא הפלות, ללא מקרי מוות בגיל צעיר.
קרבת דם בין ההורים? – אין.
הורים מוצא אשכזני, בריאים.
עוד 2 ילדים בריאים.
התפתחות – תקינה, מחייך, מרים ראש.
טיפול בתרופות – לא.
עקומת גדילה!!! – אורך באחוזון 3, משקל אחוזון 10. ללא כל שינוי.
ללא הזעה או קשיי נשימה בזמן אוכל.
 
בדיקה פיזיקלית:
מראה כללי – חיוור אפרפר, ישנוני מעט.
סימנים חיוניים – דופק 160, ל"ד 80/45, נשימות 70 שטחיות, סטורציה – 97%. חום 38.5.
קוים דיסמורפים?
מרפס NT.
קולות לב סדירים, אוושה סיסטולית 2/6 קלה.
שימוש בשרירי עזר, כניסת אויר טובה לריאות, ללא צפצופים או חרחורים.
בטן – תפוחה. כבד +7 ס"מ (SPAN 13), טחול תקין.
דפקים פמורלים – תקינים.
אשכים – גניטליה זכרית תקינה.
ללא פריחה או כתמים.
בדיקה נוירולוגית – טונוס מעט ירוד, HEAD LAG, רפלקסים מוחלשים.
 
הבעיות של הילד:
  • ישנוניות
  • חום
  • כבד מוגדל
  • היפוטוניה, היפורפלקסיה
  • אוושה סיסטולית
  • טכיפנאה, דיספנאה
  • סירוב לאכול/אפאתיה
 
לאור הבעיות, מהי האבחנה מבדלת?
זיהומי – מחלת חום ע"ר ויראלי/חיידקי, ספסיס. דלקת ריאות.
ממאירות – כבד גדול, מראה אפרורי.
מטבולי – חמצת מטבולית, עם פיצוי נשימתי. (טריגר של מחלת חום)
לבבי – אי ספיקת לב ע"ר מום מולד, מיוקרדיטיס,
אנדוקריני – CAH
 
בירור:
ספירת דם – (88% לימפוציטים, 5% מונו) 9850, המוגלובין 11 (המטקריט 35), טסיות 450.
תרבית דם –
כימיה:
גלוקוז - 35
אלקטרוליטים – נתרן 135, אשלגן 4.2, כלור 91, קראטינין – 0.5, BUN – 40.
אנזימי כבד GOT 80 GPT 92 GGT 135 LDH 840
בילירובין – 5.2, ישיר – 1.2
אלבומין 4
חומצה אורית - גבוה
קלציום/ פוספור – תקינים.
שתן כללית + תרבית: תקין, חוץ מקטונים +4.
גזים:
LP ללא תאים, חלבון 30, גלוקוז 20.לקטאט 85
גזים:
PH7.15, 21. 12 -10
קרישה INR 1.7 ., PTT פיברינוגן תקין.
צילום חזה – תקין.
אקו לב –
 
לאור הנתנים הללו – מהן הבעיות הנוספות?
  • היפוגליקמיה קטוטית
  • אנזימי כבד מוגברים
  • חמצת מטבולית עם לקטאט גבוה
  • הפרעה כבדית + קרישתית.
 
מהו הטיפול המיידי?
  • גלוקוז במיידי – 25% של 2cc/kg.
  • נוזלים 0.9 החייאת נוזלים.
  • תוספת של ביקרבונאט (בגלל חמצת מטבולית).
  • + כיסוי אנטיביוטי (בגלל ספסיס... לא נשלל).
האם תצרוכת של מעל 10 מ"ג לק"ג לדקה? – היפראינסוליניה.
 
חמצת מטבולית: אניון גאפ:
145-90-12 = high
 
אבחנה של חמצת מטבולית:
יש אניונים נוספים :
לקטית
הרעלות
חומצות שהגוף לא יכול להתמודד איתם ע"י פינוי CO2 (חומצות אורגניות).
 
אניון גאף תקין במצבים:
RTA
מצבים גסטרואינטסטינאלים.
 
גישה אבחנתית להיפוגליקמיה?
מצבים לא מטבולים המובילים להיפוגליקמיה? – ספסיס, מחלה כבדית קשה, הפטיטיס, מחלת לב קשה (מום לב). מחלות סיסטמיות קשות.
מצבים מטבולים:
הבדיקה הראשונה – חומרים מחזרים בשתן (יזהה גלקטוזמיה, פרוקטוזמיה).
(1)   קטוטית או לא?
(*) אם לא קטוטית – היפראינסוליניזם, הפרעה בחומצות שומן, פרוקטוזמיה, גלקטוזמיה (- ד"ר זכריה, מצבי רעב, יופיעו מעט קטונים...).
(2)   אם קטוטי – האם יש חמצת/הפטומגליה?
-          האם יש הגדלת כבד? לבדוק אם לקטאט גבוה.
-         מחלות אגירה (גליקוגן – חומצה אורית גבוהה, נוטרופניה, לקטאט גבוה – מתאים בד"כ ל TYPE1).
-         פגמים בגלוקונאוגנזה
אין הגדלת כבד?
-         בעיות אנדוקריניות: אדיסון (היפואדרנליזם), חסר GH.
 
 
במצב של היפוגליקמיה? CRITICAL SAMPLE
קורטיזול, GH, אמוניה, (פירווט – רק אם לקטאט גבוה. פירווט גבוה ירמז על פגם שאחריו - PHD), לקטאט, גזים, אינסולין, כימיה, קטונים בשתן, בדם. 
חומצות אורגניות, FFA (לשמור בצד).
 
מה שחשוב הוא יחס לקטאט לפירווט שהוא בד"כ גבוה. אם הוא נמוך – זה מרמז על PDH DEFICIENCY.
 
הילד במחלקה והתאושש. אקו תקין. בירור זיהומי תקין. עדיין כבד גדול. לקטאט גבוה (עד 40).
מתאים ל GSD – היפוגליקמיה קטוטית, הפרעה בתיפקודי כבד, כבד מוגדל, נוטרופניה (1B),
לזכור שהטחול לא מוגדל ב GSD.
 
ההפרעה היא בגלוקוז 6 פוספטאז אורידיל טרנספראז
בגלל נוטרופניה IB.
 
בירור :
ביוספיית כבד – בדיקת האנזים בביופסיות כבד.
אפשר לחפש מוטציה בדם (חוסך ביופסיית כבד).
טיפול:
כלכלה של פולימר גלוקוז בלבד, כלכלת עמילן לא מבושל בלילה (מעל גיל שנה, בגלל בשלותו של העמילאז הפנקריאטי). לא לתת לו גלקטוז או פרוקטוז או סוכר אחר.
לחומצה אורית – מתן של אלופורינול.
לנוטרופניה – GCSF בזמן זיהומים.
טיפול בביקרבונאט או ציטראט.
במשך השנים – הצפי:
-         אדנומות כבדיות. טרנספורמציה מליגנית.
-         IBD (סיבוך של 1b)
-         פרוטאינוריה – מקבלים ACEIN
-         היפרליפידמיה – הסטטינים לא כל כך עוזרים.
-         להיזהר: במצבי סטרס, זיהומים, שלשול, דהידרציה.
-         אוסטאופניה, שברים, חסר ויטמין D.
אינדיקציות להשתלת כבד:
  1. אדנומות מרובות, שלא ניתנות לשליטה.
  2. חוסר יכולת לשלוט מטבולית, יש היפוגליקמיה בלתי נשלטת.
פרוגנוזה – לפי שינויים ממאירים ואי ספיקה.
 
DD של חמצת מטבולית, ו DD של היפוגליקמיה
פנילקטונוריה
לי סינדרום (ילד עם היפוטוניה, חסר התפתחותי)
היפראמונמיה.
 
מקרה נוסף:
בת 10 חודשים, הקאות מרובות.
פליטות תמיד. ב 3 חודשים האחרונים החמרה בהקאות. מקיאה הרבה, חצי שעה לאחר הארוחה. יש יציאות. נותנת שתן. ללא חום. ללא סימנים נוספים, ללא פריחה.
נולדה במועד 3 ק"ג.
הריון תקין.
הנקה עד 7 חודשים, ומאז פורמולה עם דגנים ואח"כ עוד.(עוף, ירקות).
יש עוד 3 ילדים בריאים.
הורים בריאי, מוצא אשכנזי, לא קרובי משפחה.
התפתחות: מתהפכת לשני הצדדים, מושיטה יד לחפצים. עוד לא זוחלת. רושם לאחרונה שהיא לא מתעניינת. עוד לא יושבת.
עקומות גדילה – נסיגה מאחוזון 50 ל 10 במשקל. גובה והיקף ראש – תקינים.
בזמן האחרון קשה להאכיל אותה, יותר עצבנית.
 
בעיות:
-         הקאות, בהחמרה.
-         בעיה בהתפתחות נוירולוגית. DEVELOPMENTAL DELAY
-         FTT
-         איריטביליות.
 
בדיקה פיזיקלית:
מצב כללי: אפאטית, עוקבת, לעיתים מחייכת. דיסטרופית מעט.
סימנים חיוניים: חום 37.8 דופק 110 ל"ד תקין   נשימות 40 לדקה. סטורציה תקינה.
משקל – אחוזון 10.
לב – תקין.
ריאות – תקין.
ללא דיסמורפיזם.
בטן: כבד 4 ס"מ, טחול – נימוש בקצה.
דפקים פריפרים פרפוזיה – תקינים.
מרפס – קצה אצבע.
גנטליה – נקבית תקינה.
טונוס מעט ירוד. רפלקסים תקינים. עצבים קרניאלים תקינים.
 
DD:
כבד מוגדל (מעט)
דיסטרופיה
אפאטיה
היפוטוניה
 
אבחנה מבדלת :
זיהומי: הפטיטיס, UTI
ממאירות –
מערכת עיכול: GERD, הפרעות אנטומיות. צליאק. רגישות לחלב. פרוקטוז
כליותיות – TRA, חסימתיות
הפרעה כבדית
אנדוקריני – אדיסון!!!
נוירולוגי – ICPמוגדל, chronic subdural
תרופות- הרעלות
מחלות מטבוליות.
 
בירור מעבדה:
ספירת דם - תקינה
כימיה – GOT 65 GPT 70 CPK???DS תקין.
מדדי דלקת – CRP ושקיעה.
גזים - תקין
שתן - ?
אמוניה - אין
תרבית דם
תרבית שתן
צילום בטן, סונר בטן.
נתכנן פאסאג'
פונדוס, נשקול CT.
 
באישפוז לבירור:
לאחר מספר שעות, מאוד אפאטית וישנונית, טכיפנאית, בקושי מגיבה. בהמשך פירכוס כללי ושקיעה לקומה.
קוד החייאה.
ABC + חמצן.
בירור:
PH 7.52 ביקבונט 18, CO2 הוא 18.
DS תקין
אלקטרוליטים – תקינים.
לקטאט – 30
אמוניה 300!!!.
 
הדמייה מוחית – בצקת מוחית!!! ב CT דחוף.
 
הטיפול החריף:
בבצדקת מוחית: הנשמה, מניטול
טיפול דחוף בהיפראמונמיה: ארגינין/ציטרולין, סודיום פנילאצטאט, סודיום בנזואט, גלוקוז 10% עם נוזלים ואלקטרוליטים. נ ותנים העצסה במשך 1-2 שעות, ואח"כ maintenance.
האמוניה קופצת ל 500 – ואז הטיפול הוא המו דיאליזה (הפריטוניאלית לא כ"כ עוזרת).
.
DD של היפראמונמיה:
בילוד – טרנזיאנטית (פג).
הפרעה כבדית, REYE, וכשל כבדי.
טעות בלקיחה
-         עם חמצת – organic academia – עם anion gap  גבוה.
-         בלי חמצת – מעגל האוראה!!!
 
בירור ראשוני:
חומצות אמינו בדם.
חומצות אורגניות בשתן _בפנים כלול + חומצה אורוטית.
גלוטמין גבוה בכולם.
ציטרולין נמוך, והפרשה מוגברת של חומצה אורוטית – ולכן האבחנה היא OTC חסר. מתאים לבנות לעשות.
 
טיפול ממושך:
דיאטה דלת חלבון (1 גרם לקילו).
פנילאצטאט ו/או פנילבנזואט PO
ציטרולין
 
מה אומרים להורים:
X LINKED
מומלץ גנטיקה לפני הריון הבא.
בבנות – משברים מטבולים עלולים להיות... אבל אם היא שומרת על הדיאטה היא תוכל לחיות חיים נורמלים.
האבחנה: גנטיקה, ו/או רמת האנזים בביופסיה בכבד.
מעקב – קלינית (גדלה), רמות אמוניה כמעקב. מדי פעם בודקים חומצות אמינו בדם (אז הגלוטמין גבוה בדם. זו חומצת אמינו שנמצאת לפני, ומפונה ע"י פנילבנזואט).
בבנים - ...
 
ילד עם הקאה, הדרדרות כללית, אפאתיה – מטבולית היא אבחנה רחוקה... לא במקום הראשון.
 
לקרוא חמצת מטבולית
היפראמונמיה
היפוגליקמיה.
 
 
 

 
 
ילוד עם טרומבוציטופניה קשה ודימום subdural.
אין מחלות במשפחה.
טרומבוציטופניה אצל האמא? (אוטואימוני = נוגדנים שהאמא מעבירה לילד כלומר maternal ITP – הטיפול יהיה ב IVIG או סטרואידים. אלואימיוני = נוגדנים אימהיים נגד אנטיגנים אבהיים על הטסיות, שלוקחים דם אימהי + דם אבהי אם יש נוגדנים בין אחד לשני. הסיבוכים הוא דימום כמו IVH באחוזים 15%. טיפול ע"י מתן טסיות אימהיות לילד. חשוב בילדים הבאים, כי עוקבים אחרי טסיות של העובר הבא, ואם יש לו טרומבוציטופניה, מטפלים ב IVIG במהלך ההריון).
דיסמופריזם – פנקוני/TAR.
קונגניטל אמגקריוציטיק טרומבוציטופניה
זיהום TORCH!!! ספסיס.
ממאירות – ספירת דם ומשטח דם. ספירה לבנה, טסיות – מספר (ולא פסאודו, שאז שמים בתכלת) וגודל (בהרס מוגבר יהיו גדולות, בבעיית יצור – קטנות).
WAS – טסיות קטנות. תורשת X.
ברנרד סולייר – בעיה ברצפטורים ע"פ הממברנה.
וון ויליברנד – תורשה א"ד. יש סוגים עם טרובמוציטופניה.
 
החלוקה של טרומבוציטופניה:
יצור מופחת – בעיה ראשונית של מיח עצם, תפיסה של מיח עצם.
הרס מוגבר – אימיוני (ITP, ALPS, EVANS, HIV) או סיקווסטרציה (בעיקר בטחול). בהיפותרמיה, קסבאך מרית. הרס מוגבר בגלל תרופות (כולל HIT מהפרין, כולל מקלקסן) – ב 30% מהמקרים יכול להופיע קריש בוריד או בעורק.משתמשים באותו זמן בדנהפרנויאד ותחליפים אחרים.
הרס מוגבר בעקבות זיהום (חידקי, פטרייתי, ויראלי)
DIC-TTP-HUS
בצריכה מוגברת (המופגוציטוזיס, DIC, קסבאך).
 
 
המופיליה A-B:
ילד בן שנה מגיע למיון. מרפק כואב וקרסול כואב ונפוח.
מעורבות של פרק.
DD:
המופיליה.
יש PPT יש נורמות. עד 40 שניות תקין. (באותו מקרה 54 שניות).
ב PT מתייחסים לאחוזים (עד 70 אחוז תקין).
נשלחו רמות פקטור 8 ספציפיות.
אפשר לתת טיפול בדסמופרסין ברמות הקלות – הוא מצליח להוציא ולהעלות רמה של וון ויליברנד.
אם אין תגובה נותנים את הפקטור 8. היום נותנים את הרקומביננטי. (בעבר HCV בגלל הפקטור ההומני).
 
וון ויליברנד: ה DDAVB טיפול טוב. מתבטא בדימום ריריות.
 
 
בן, 5, פטכיות עוריות + ריריות בפה, והמטוריה.
DD:
מנינגוקוקסמיה – חום, אי יציבות המודינמית.
ספירת דם – טסיות נמוכות. במשטח – טסיות גדולות. אין בלסטים.
נתחיל טיפול:
סטרואידים (אין ירידה במשקל, HSM, בלוטות, משטח ללא בלסטים) – נתחיל בטיפול זה. פרדניזון 4 מ"ג לק"ג ל 4 ימים. ויורדים בבת אחת. אם זה לא עוזר – IVIG.
בירור:
זיהומי: CMV, EBV, HIV, HP
א"א: ANA (יותר שכיח בגיל יותר מבוגר)
משלים
קומבס – לשלול EVANS.
סוג דם (כדי לתת אם צריך לתת אנטי D).
אימונוגלובולינים.
תריס, נוגדנים לבלוטת התריס.
 
 
ילד בן 3.5 שנים פטכיות בקרסוליים ועכוזים. אבחנה – HSP. ספירת דם תקינה.
 
ילד עם דמם מאוחר מפצעים, דימום מהטבור – חסר פקטור 13. (בדיקה ישירה). בנוכחות של קליניקה ו PTPTT תקינים.
 
ילד בן 5 שנים עם אירועים חוזרים של אפיסטקסיס, ודמם ניכר לאחר טונסילקטומיה.
בדיקה גופנית – תקינה, ללא כבד או טחול.
שלב ראשון:
  • ספירה, משטח – תקין.
  • PTPTT -
  • תיפקוד טסיות (CLOSURE TIME) –
שלב ב'
  • פקטור 13
  • אלפה 2 אנטיפלזמין – מערכת שגורמת לפיברינוליזה מוגברת.
שלב ג' – בדיקה של תפקוד טסיות, מקשרים אותם לריסטוצין, חומצה ארכיסונית, אדנוזין ובדוקים את הפעילות שלהם.
 
 
ילד בן שנה ברקע הפרעות ספיגה (שלשול), במעקב אישפוז יום. דימומים בעור וריריות.
יש חסר של ויטמין K2-9-7-10 מושפעים ממנו.
 
ילד בן 5 שנים, חום, אנמיה, טרומבוציופניה –
לשלול זיהומי –
תיפקודי כליות – HUS. לא תקין. שברי תאים. טרומבוציטופניה.
 
נערה בת 18 עם PCOD רוצה לקחת גלולות.
באנמנזה, יש לשאול גבי העבר (PE או DVT), ולגבי סיפור משפחתי.
עושים בירור: פרוטאין C ו S, אנטי טרומבין, הומוציסטאין, פרוטרומבין 20210, פקטור 8-9 (גבוה), פקטור 5 ליידן, אנטיפוספוליפיד, PT-PTT.
 
APLA SYNDROME
LAC ואנטיפוספוליפיד.
+ נוגדן חיובי בטא 2 גליקופרוטאין.  
ליפו פרוטאין A.
 
הומוציסטאין (MTHFR) – טיפול בחומצה פולית.
מינמום של טיפול בקלקסן/הפרין ל 3-6 חודשים ומחליטים על צורך ב טיפול לפי גורמי סיכון לכל החיים.
 
טרומבוציטוזיס, 1,000,000 בגילוי מקרי בספירת דם.
דלקתי זיהומי
דלקתי לא זיהומי – קוואסאקי, 
היפוספלניזם
Essential thrombocytosis – יש מוטציה JAK2.
מחלות ממאירות
חסר ויטמין E
חסר ברזל.
תגובה לתרופות – אפינפרין.
 
 

פרופסור מימוני:
  • פנקוני
  • ליש ניהן
  • GSD
  • גיאן ברה
 
תיאור מקרה:
ילד בן 6 שנים, בצקת בחצי פנים, בעיקר מסביב לעין, אולי מעט לכיוון הלחי הימני.
מה דעתך על המקרה?
להתחיל מלהגיד לפני הרופאים יש DD רחב לבעיה הזו. ולא חשוב מה המחשבות שלי בשלב זה... אני רוצה להתחיל מאנמנזה.
מתי זה הופיע? - הבוקר הופיעה הבצקת. בעיקר איזור עין ימני. לא נראתה החמרה. לא היה חום (אין לילד חום). לא מגרד, ולא כואב. הילד לא מתלונן. לא מגרד.
למה הוא פונה לבית חולים? – זה יום רביעי, ואין רופא מטפל, והאמא גרה קרוב לבית חולים מרכזי.
הקאות?
הפרעות קרישה?
אירועים כאלה בעבר? – לא.
עקיצות?
הפרשה מהעין?
חשיפה לבעלי חיים? חתולים? מה עונת השנה? יש יתושים בסביבה? מישהו נעקץ?
האם מישהו חולה בסביבתו? ישהו נעקץ מיתושים בסביבתו?
ראייה? טשטוש?
כאבי ראש? – יש כאבי ראש.
למישהו היה אירוע דומה במשפחה?
היו תלונות נוספות? – הקאות אתמול. קצת חולה בשבועיים האחרונים, אפילו לפני 2-3 שבועות לא הלך לבי"ס כי היה לו חום. אז לא פנו לרופא מטפל.
נוטל תרופות?
האמא אומרת ש"הילד לא הוא" – כי זה נראה שונה לאמא. הפנים מעוותים, ופעם ראשונה שהילד מתלונן על כאבי ראש.
האם היה סיפור של חבלה מקומית?
האם עבר טיפול שיניים?
האם האמא שמה לב שיש לו בצקות במקומות אחרים?
שאלות על הרקע שלו:
ההמשך ברקע:
הריון, חיסונים. לידה? אפגר? הנקה? התפתחות פסיכומוטורית?
הולך לגן/בי"ס רגיל?
במשפחה: מיוחדים? אלרגיה? אסטמה?
האם עבר מחלות או אישפוזים?
לסיכום:
בצקת באיזור עין יונילטראלית.
ברקע – אטופיה/אלרגיה במשפחה.
כאב ראש
הקאה X1.
 
 
 
בדיקה פיזיקלית:
טריאג': משקל, גובה, אחוזונים.
טמפרטורה, דופק, ל"ד, סטורציה, נשימות.
חיוניות.
הליכה!!! (גיאן ברה!!!).
צבע עור: כחול, חיוור, צהוב, אדום, אפור.
ילד אפאתי או לא?
אם שאלת נתון ובכוונה לא ניתנה תשובה ("מכשיר הסטורציה מקולקל...") – תחזור לשאלה הזו בהמשך!!!
 
סימנים חיוניים:
חום – תקין. דופק: 110 , לחץ דם 136/90, נשימות, סטורציה – תקינים. משקל – 21 ק"ג.
בשקילה קודמת -19 לפני חודש. 
גובה: לידה 50 ס"מ, 75, 87 (בגיל שנתיים) בגיל 4 – מטר (ושוקל 16 ק"ג).
כמה שתן ילד מוציא ביום? – האמא לא יודעת.
 
איש משתין 1.5 ליטר ביום (בד"כ כמו שאדם שותה הוא משתין). אדם משתין 1 ליטר למטר בריבוע.
הbody surface של ילד בן 6 שנים (נוסחה על שם קוסטאף):
4* wt +7
-----------
Wt +90
ממצא: ללא אודם, ללא חום מקומי. ללא רגישות. סימני עקיצה? כאן ובמקומות אחרים – לא.
תנועות עיניים, לחמיות – תקינות. ללא נזלת.
פה ולוע, אזניים – תקין.
ללא סימנים מנינגיאלים.
חיוך סימטרי. (בכי סימטרי).
לציין שהוא פתאום קצת התחיל להשתעל. בדיקת ריאות – קרפיטציות בבסיס ימני. (אולי קרפיטציות???). הילד נראה מפוחד, בוכה. תמיד לבדוק כליות, דפקים פמורלים, הרניות.
לבדוק בצקות באיזורים שונים בגוף? – לא משהו שנראה לעין, לא PITTING EDEMA. הילד נוהג לישון על צד ימני.
בדיקה נוירולוגית!!! חייבים לשאול.
ממצאים על העור?לשאול על סימנים של אימפטיגו (במחשבה כי מדובר על נפריטיס). סימנים של לימפאנגיטיס.
 
לסיכום עד כה:
מחלת חום לאחרונה
כאבי ראש
הקאות
 יל"ד
בצקות (סיסטמיות)
עליה במשקל (M/P)
מה שחשוב לשאול זה על DD של בצקת...
 
בדיקות מעבדה במיון:
  • ספירת דם (יצוג של כל ספירות הדם, כימיה, וכו'... בדיקות דם שיחזרו בעתיד – תרבית, משלים, ASLO).
  • שתן
  • שקיעת דם, CRP
  • צילום חזה
במקרה הזה:
כימיה – מעניין אלבומין, אלקטרוליטים, קראטינין.
 ASLO
כולסטרול
C3-4 – כדי לאשר שמדובר ב PSGN (C3 נמוך).
 
משלים נמוך: לופוס, MPGN, SERUM SICKNESS, אנדוקרדיטיס, מחלה דרמטולוגית -
 
לציין שב 10% מחולי nephritic syndrome יש יל"ד. מה שנגד זה שהילד עלה רק 2 ק"ג (ולא 4 ק"ג).
 
שתן:
כללית, אלקטרוליטים, משקע, חלבון כמותי. (לחשוב על תרבית, חומרים מחזרים!!!, שתן לטוקסיקולוגיה).
איסוף שתן ל 24 שעות.
 
צואה – (כאן לא צריך לבקש).
 
צילום חזה (כל הדמייה שצריך... לחשוב) –
לשקול סונר כליות במקרה של הילד הזה.
 
ו 4 בדיקות נוספות:
  • משטח גרון
  • אק"ג (במקרה של הילד הזה – LVH?)
  • פונדוס (בגלל יל"ד אצלו, וכאבי ראש)
  • PPD.
 
הבדיקות שנלקחו:
ספירת דם: לויקוציטים 17 (סטיה שמאלה) המוגלובין תקין. טרומבוציטים תקינים.
כימיה – גלוקוז, אלבומין – ב AGN נצפה לראות ערך שהוא גבוה/תקין. אקלטרוליטים -    קראטינין 2.7 (גבוה) אוראה (90).   כולסטרול תקין.
שקיעת דם – 110.
השתן – קוקה קולה... וכו'... נחפש המטוריה מאקרוסקופית.
  • הפרוטאינוריה תעלם (מעט) תוך 6 שבועות.
  • המטוריה מיקרוסקופית – תוך חודשים – עד שנתיים. המאקרוסקופית – תוך חודש.
  • ה C3 אמור לחזור לנורמלי תוך חודשיים.
יש אולי גוריה בהתחלה, ובהמשך יש משבר (דיורזיס תוך 2-3 שבועות, אז המשקל יורד).
במקרה של RPGN יש % נמוך של הילדים שיגיעו לזה.
 
בצילום חזה – הצללה דו"צ. נשמעות קרדיטציות דו"צ = בצקת ריאות.
טיפול:
אישפוז
רסטריקציית נוזלים
כלכלה דלת מלח.
מעקב ל"ד, אלקטרוליטים תפוקת שתן, בצקות.
לעיתים נצטרך לתת טיפול נגד לחץ דם (cachb), ניתן לתת משתנים.
כשל חיסוני ראשוני – פרופ' גרטי
 
מחלות נדירות.
  • הפרעות של B
  • הפרעות של T
  • Combined
  • מחלות של מערכת פאגוציטרית
  • חלבוני דם
  • שונות
 
כיום למעלה מ 180 מחלות אימונולוגיות, הרבה מהמחלות הללו הם משפחה בודדת, 3-5 חולים. המחלות העיקריות – יש להכיר.
תאי B:
המחלה הקלאסית היא ברוטון (אגמהגלובולינמיה) – תינוק נולד עם נוגדנים אימהיים (IGG), שאר הנוגדנים לא חוצים שלייה (IGA ו IGM). ולכן לתינוק יש בלידה ריכוז מסויים של נוגדני IGG (אימהיים) במשך החודשים הראשונים לחיים הריכוז של ה IGG האימהיים יורד. סדר גודל של חודש יש ירידה של 50% מהנוגדנים (ירידה ניכרת), כך שאם התינוק לא מייצר אימונולוגלובולינים מעצמו, עד גיל 4-6 חודשים מגיעים לערכים של 200 IGG (שאופיניים לאגמהגלובולינמיה). אם התינוק מייצר את האימונוגלובולינים, מגיעים ל NADIR בגיל 4-6 חודשים, ואז יש עליה בהמשך, עד לערכים של כמעט מבוגר בגיל שנה.
IGA ו IGM הם 0 בתינוק. ולקראת גיל שנה, הערכים של IGA מגיע ל25% מהמבוגר, ו IGM ל 60% מהמבוגר.
לגבי פגים יש ערכים נמוכים של אימונוגלובולינים, כי אינו "נטען" מהאם, כי רוב הטעינה היא בחודשים האחרונים. המעבר של IG הוא אקטיבי ע"י חלבונים מהאם אל העובר דרך השלייה. לא כל ה IG עוברים היטב. (ה IGG2 עובר הכי טוב, הוא פועל דרך הבקטריה בקפסולה, כולל GBS. אחת מהסיבות שפגים סובלים יותר מ GBS זה בגלל מעבר פחות טוב של IGG2). לכאורה נראה שאם ניתן IG לפגים הם ישתפרו. בפועל – אין כל שיפור בטיפול מונע זה, וזה לא עוזר לפרוגנוזה שלהם, זה מפתיע. ובשל כך לא מתעסקים עם אוכלוסית הפגים עם IG.
ערכים מגנים של IGG נחשבים מעל 500. אצל הרבה תינוקות זה לא יורד ל500, אבל אצל אלה שיורד, בגיל של 5-6 חודשים, זה הזמן של הופעת ההמופילוס אינפלואזנה B. למצב זה קוראים physiologig hypo- gammaglobulinemia of the newborn. לעיתים מצב זה מתארך, ונקרא prolonged.
כיצד יודעים להבדיל בין המצב הזה של prolonged פיזיולוגי לחסר אימונולוגי?
1.      האימונוגלובולינים האחרים, אם הם תקינים – זה מכוון יותר שזו בעיה שחולפת.
2.      בדיקה של functional ab – הבדיקה של אימונוגלובולינים הכללית אינה אומרת לנו אם יש חסרים כללים או לא. לדוגמא, ב HIV מולד יש אימונוגלובולינים גבוהים מאוד, אך לא נוגדנים נגד משהו ספציפי. יש שגשוג של תאי B כקומפנסציה... אך בפועל הנוגדנים אינם רלוונטים. בכל מחלת כבד יש היפרגמהגלובולינמיה, אך לא ספציפית נגד אנטיגן מסויים. זה נובע מתגובה של גירוי פוליקלונאלי. אפשר לבדוק אם יש נוגדנים בילדים שחוסנו (נגד דיפטריה, פוליו). כך שאם יש אפילו ערכים נמוכים נגד אלה, אפשר להגיד שיש לילד prolonged physiological. בעבר היתה שיטה שחיסנו ילדים עם גורם שילדים לא נתקלים בו, והתגובה לאותו גורם הוכיחה שיש תגובה. הנוגדנים האלה הם מסוג של IGG. אם רוצים לדאת שהילד מייצר מסוג IGM בודקים קבוצות דם. אפשר לבדוק IGM נגד EBV ו CMV אבל רק אם הוא נדבק מהם לאחרונה.
3.      האימונוגלובולינים האחרים: IGA עולה בהדרגה ועולה לערכים של 25% של מבוגר. יש לזכור שבשנה הראשונה לחיים אי אפשר לעשות אבחנה של חסר ב IGA. אפילו שהערכים מאוד נמוכים, אי אפשר לעשות אבחנה שכזו, גם אם יש ערכים לא מזוהים. אצל רוב הילדים זה עולה בקלות.
חוסר IGA:
IGA עולה לערך של 60% ממבוגר ו 100% בגיל שנה.
ברוטון: (פרסם case report אחד) – כרופא צבאי נתקל בבחור עם 20 זיהומים של פנאומקוק בעברו + זיהומים נוספים ע"י חיידקים לא מזוהים. ברוטון שלח את הדם של החולה לאלקטרופורזה של חלבוני דם. התברר שאצל החולה הזה הפרקציה של גמא היתה חסרה. ברוטון לקח דם עם מתן של גמא מחולה אחר אל אותו חולה, וכך הזיהומים נעלמו.
במחלה זו אין הבשלה של תאי B. אין תאי B בסירקולציה. כדי לעשות את האבחנה הזו אפשר לבדוק אם יש או אין תאי B. הבעיה שבדיקה זו היא יותר מסובכת, מאשר לבדוק נוגדנים. יכולים להיות ערכים נמוכים של IGG 100, וה IGA 15. המחלה מופיעה בלידה, אבל בגלל הנוגדנים האימהיים אין ביטוי קליני מיידי, אלא רק בזיהומים לאחר גיל 4-5 חודשים.
יש ילדים המאובחנים בגיל יותר מאוחר, כי כיום משתמשים באנטיביוטיקה בשלב מאוד מוקדם, על כל מעט חום. חלק מהמקרים מטופלים ללא פרזנטציה רצינית. הפרזנטציות הן זיהומי ריאות ואזניים! ולכן חולה עם זיהומים חוזרים של ריאות ואזניים – יש לחשוד בברוטון. בעבר, החולים פנו עם מנינגיטיס X2 ומחלות רציניות. השימוש בתרופות מונע מאיתנו להגיע לאבחנה.
בנוסף, אין רקמה לימפתית. אין שקדים, אין אדאנואידים. בביופסיה של בלוטות לימפה או בדיקת טחול – רואים שאין germinal centers (אלה תאי B במרכז, מסביבם תאי T). זהו מצב פתולוגי שעוזר לאבחנה. בטחול אין white pulps. בצילום צוואר צדדי המעבר באיזור האדנואידים מאוד רחב וגדול.
ילדים אלה בעבר מתו בגיל מאוד מוקדם, או שהסתבכו בברונכיאקטזיות.
מאז גילוי הסיבה, היו ניסיונות טיפוליים בגמהגלובולינים בהזרקה לתוך השריר. בהמשך עברו להזרקת IV. כיום אפשר לתת חומר S/C רק שהמתן הוא פעם בשבועיים (לפעמים פעם בשבוע). זה מונע תנודות, כך אשר לשמור על ערכים מעל 500-600 כל הזמן.
הפרוגנוזה טובה אם החולים מאובחנים מוקדם.
סיבוכים:
  • זיהומים בקטריאלים
  • זיהום ויראלי – אנטר ווירוס (אקו, פוליו), חלק מהחולים סובלים מזיהום כרוני – chronic meningitis, או chronic myositis.
  • זיהומי דם – HCV. חוששים ממחלות פריאון.
  • חולי המופיליה שקיבלו פקטור 8 מדם כולם נדבקו באיידס. לעומתם, בשל הניקוי הטוב עד ההגעה לגלובולינים, הנגיף איידס נהרס.
  • אנאפילקסיס.
השיטה להתמודד עם תגובה אנפילקטית היא הקטנה של הקצב. האגרגטים יכולים לגרום לתגובות אנפילקטיות ותגובות דלקתיות. (חום, chemical meningitis).
 
CVID – מחלה נרכשת. הרבה הופעות ומנגנונים. שק של מחלות, אשר המשותף להן הוא מספר תכונות: מופיעה בכל גיל, לא בהכרח מחלה פדיאטרית.
ברוטון
CVID
מחלה מלידה
 
יש חסר של תאי B (רמות אימונוגלובולינים נמוכות, אין זיהוי של B)
אין רקמה לימפטית
זיהומים בעיקר
מחלה בגיל 3-4 שנים, ופיק במתבגרים. כמו"כ במבוגרים.
אין חסר של תאי B
 
יש רקמה לימפטית.
זיהומים – פחות זיהומים, יש מנגנוני קומפנציה שאנם מבוססים דוקא על נוגדנים.
מחלות אוטואימוניות (ITP, EVANS, MG, לופוס). במחלה זו יש שיבוש במערכת החיסונית, נוצרים נוגדנים א"א, מחלות א"א.
נטיה לממחלות גידוליות (קרצינומה של הקיבה הכי שכיח, פי 400 מאוכלוסיה כללית), לימפומה (פי 100 מאוכלוסיה כללית).
זו לא מחלה אחת. יש מספר מחלות שזוהו. בבדיקות של תאי T לעיתים אנחנו רואים תופעות שיכולות להסביר את ההיפוגמה, כמו מצב של ירידה ב helper T cells. כאשר יש פגיעה בתאים אלה, התוצאה היא שתאי ה B לא מגיבים כמו שצריך. לעיתים יש עודף של CD8 (תאים המדכאים את התגובה), וזה מוביל לכך שהמערכת האימונולוגית הכללית עובדת על "אש" חלשה.
משום שהתופעה העיקרית היא היפוגמהגלובולינמיה, אנחנו שמים זאת כאן.
קבוצה נוספת היא CVID עם תמונה דמויית סרקואיד, עם הגדלת בלוטות לימפה, כבד וטחול, והופעה של נודולים, בביופסיה נראה מחלה גרנולומטוטית קלאסית. בערך 15% מהחולים עם תמונה דמויית סרקואיד. בהיסטולוגיה זה נראה ממש סרקואיד.
 
יכול להיות מצב בו לא כל הנוגדנים פגועים:
חוסר IGA – החסר האימונולוגי השכיח ביותר. מופיע באוכלוסיות שונות בתדירויות שונות. בישראל 1:500. רוב אנשים הללו לא יודעים זאת בכלל. רובם אסימפטומטים. התלונות לא זיהומיות. יש נטייה מוגברת למחלות אטופיות (atopic dermatitis), נטיה מוגברת למחלות אוטואימוניות, ונטיה מוגברת יותר מתונה למחלות גידוליות. ה IGA מופיע בדם ובהפרשות. האימונוגלובולין הזה מופרש מחוץ לגוף ומגן על הריריות. אם הוא חסר אפשר לחשוב ששם תהינה המחלות, ואכן שם יהיו זיהומים – דלקות אזניים, ריאות, תת תזונה, שלשול (קשור לריריות). יש נטיה לפתח באותה משפחה CVID וחסר IGA.
 
הנוגדנים מסודרים לפי
igM à igG à igA
תאי ה B יודעים את הדרך בה הם צריכים לייצר את הנוגדנים. הסיכוי שהתהליך יסתבך הוא לקראת השלבים האחרונים, ולכן יש מקרים שבנוסף לחסר של igA יהיה חסר של הקודמים לו,igg2  ו igg4. החשיבות של igg2 הוא נגד חיידקים בקפסולה. החסר של igg4 פחות חשוב. לעיתים מופיע קשור לתופעות אלרגיות. הוא עולה בדם במצב בו IGE עולה. בתסמונת של היפר IGE, יש גם עלייה של IGG4.
 
בברוטון – יש מצב בו החולים סובלים רק מחסר אחד (חסר של פנאומוקוק לדוגמא) – ניתן להוכיח זאת.
 
Hyper IGM syndrome:
זהו מצב בו התהליך של המעבר מ IGM ל IGGswitch) אינו קורה.
ה IGG הוא יותר אימונו גלובולין של "זיכרון". יש אנשים המייצרים IGM ללא מעבר ל IGG, ואז אין את היכולת של יצירת החיסוניות לאותו מזהם, כי לא נוצר זיכרון. אצל חולים עם hyper IGM  אין את הזיכרון.
זה קורה משום שתא ה B מקבל אינפורמציה מ t helper cell לבצע את ה switch מיצור M ליצור G. יש שתי מולקולות היצורות קשר CD40 (על תא B) יוצר קשר עם CD 40 LIGAND (על תא T). במחלה זו, הקלאסית, יש פגם בליגאנד (90% מהמקרים). ה 10% הנוספים סובלים מפגיעה ב CD40 הנוספים. העיקרי הוא TYPE 1 (בתאי T, לקוי או חסר). צריך לגרות את התאים כדי לזהות אותו.
אם IGM נורמלי או גבוה, ו IGA ו IGG נמוכים – זה יכול להתאים. המחלה של זיהומים + נוטרופניה + מחלות כבד (צירוזיס, וכו') התפתחות של גידולים בכבד. הטיפול הוא מתן של IVIG. המחלה הזו היא XLINKED.
 
כשלים חיסוניים:
  • ברוטון (X)
  • SCIDX
  • היפר IGM
  • WAS
  • דנקן XLP
  • חסר פרופרדין (במשלים)
  • CGD
 
לנשים יש נטייה למחלות אוטואימוניות בגלל שמערכת החיסון שלהם יותר עירנית, ויוצרת נוגדנים עצמיים. אצל גברים יש חוסרים מלידה.
 
מערכת של תאי B מופיעה לבד, ולעיתים עם ה combined
 
תאי T
דיג'ורג'
הצורה הקלאסית היא דיג'ורג', שמהווה לפחות טריאדה: הבעיה החיסונית אינה במרכז התמונה הקלינית. פגיעה בתימוס, פרהתירואיד, לב, חיך שסוע. כאשר יש חסר מלא (1%) של תימוס זהו מצב של severe combined. אך רוב מקרי הדי-ג'ורג' סובלים מחסר חלקי. זהו איבר רגנרטיבי אשר מתקן את עצמו, ועם הזמן יש שיפור. כך גם עם ההיפוקלצמיה אשר חולפת (אופייני). הפרוגנוזה נקבעת לפי מומי הלב. יש מיקרודיליציה של כרומוזום 22 (אחד מהם...) ויש וריאביליות רבה במחלה זו.
מחלה דומה היא תסמונת שפרינצר (בעיית בליעה בעיקר.... בלי מום לב) עם אותן בעיות נוספות. כיוון שהתימוס איננו. בתוך התימוס יש תאי T, שם הם עוברים "התמחות". כאשר הם יוצאים מהתימוס הם או CD4 או CD8. בתימוס הם לומדים לזהות את ה"אוייב" ולדעת אם לעזור או לדכא. בדיגורג' יש CD4 נמוכים, ו CD8 גבוליים. בהמשך החיים, יש שיפור. יש שיפור של ה absolute number.
 
לחולים אלה חסר תאי T (סה"כ, TOTAL) הסמן השכיח הוא CD3 (צריך להיות בסגר גודל של 65-85% מהלימפוציטים של הדם) יש חסר חלקי ב HELPERS, ו SUPRESSORS. חולה אשר הוא לימפופני, תמיד יש לו חסר של תאי T. תאי CD4 הם 65-85% מתאי ה T סה"כ. הסופר סורס מהווים 15%.
תאי B מהווים כ 5-10%. (CD19-20ׂ).
תאי NK (3-5%).
CD3 = CD4+CD8 + NK
תאי CD8 הם סופר סורים + תאים ציטוטוקסים, אשר מסלקים תאי גידול ותאים שנדבקו בוירוסים. אלה תאים שתוקפים תאים אחרים (אם חיובי או שלילי). זיהום ויראלי גורם לשינוי בקרום של התא, ודבר זה מסמן שהתא הוא נגוע, וככה התאים הציטוטוקסים וה NK יודעים לחסל אותו.
 
SCID – מחלה המהווה אתגר לאימונולוגים, כי זו מחלה ממיתה. זו מחלה אשר יש טיפול מעולה בה, וככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר – אפשר להציל את החולה. יש מעורבות של תאי T ותאי B.
זו מחלה באופן קלאסי של תאי T. ב SCID המספר האבסולוטי תמיד נמוך. יש משמעות תמיד מהו המספר של ה CD4 (תאי HELPERS). הדבר הקובע הוא כמה HEPLERS יש.
ההגדרה היא לפי נוכחות תאי T, B או NK. תמיד יהיה T-. בהמשך נברר אם יש B או NK.
X-SCID: בעולם המערבי 60-70%, בזכרים בלבד. זו מחלה של שרשרת גמה של התוצרים של תאי ה T, אשר מצויים על התאים: IL-2, IL4,9,13,15  אשר משותפים למספר אינטרלוקינים. החשוב שבהם הוא IL2. תאי ה T לא מצליחים לייצר את האינטרלוקינים הללו. T-NK-B+.
זיהומים אופיניים לתאי T הם לא בקטריאלים, אלא ויראלים או פטרייתיים. יהיו להם וירוסים שלא יצליחו להיפטר מהם, או שיגיעו עם "ריאות לבנות" לטיפול נמרץ, יפתחו candida sepsis, וזיהומים ויראלים מסכני חיים.
בארץ – T-B-NK+. בגלל נישואי קרובים בארץ. מקרי מוות של זכרים זה או XLINKED או OTC.
זה קורה ב REG1 או REG2, מולקולות שאחראיות על אירגון תאי T. תא T לומד עם הזמן לזהות את המזהמים, הוא מתרבה לאחר המפגש הזה, וכל הצאצאים שלו יודעים לזהות את הקנדידה, אך עד שאין מפגש ראשוני זה לא יקרה. תאי ה T עוברים הבשלה, והם מסוגלים לזכור ולפעול נגד הפתוגן. ב REG1-2 הרהאורגניזציה לא קורית, ולכן כל מפגש נחשב "מפגש חדש" ואז היעילות של התנגודת לא יעילה.
צורה נוספת T-B-NK+ (ארתמיס) = צורה קלה אחרת...
טיפול:
השתלת תאי אב (CD34) או מיח עצם. שיעורי הצלחה מאוד גבוהים. בעבר השתילו תאי T, דבר שהוביל ל GVHD אשר הובילה לתחלואה ותמותה משמעותיים בחולים. בהמשך נותנים תאי אב אשר בעיקר הופכים לתאי T והם ממלאים את החסר, מבלי שתהיה תקיפה חזקה נגד ה HOST, כי המטורציה קורית בתוך הגוף. המתן של השתל "מתאים" הוא לא כל התכונות הגנטיות, אלא תחום מסויים, הנקרא HLA, שאלה סמנים חלבוניים על קרומי התא אשר מאוד ספציפיים, ונמצאים על כרומוזום 6, והם קובעים את העובדה אם תהיה דחיה או לא של השתל. כל הסמנים האחרים שונים. כל "אלפי החלבונים" הזרים האחרים לא מפריעים לחיות בתוך גוף של אחר, רק ה HLA. זו מערכת אשר במקור נועדה כדי שאורגניזם יכול לזהות תא עצמי או תא אויב בגוף. יש חצי מיליון קומבינציות אפשריות ב HLA. באוכלוסיה של נישואי קבועים יכול להיות שזה 200,000. מחפשים בבני המשפחה. הסבירות אצל אחאים למציאת קשר זה הוא 1:4. ההורים אף פעם לא מתאימים. רק בישראל יש אפשרות להורים להתאים (כי היו נישואי קרובים בדורות הקודמים). אם אין מצב כזה (בעיקר ב X LINKED) עושים השתלה haplo-identical, עם הסתמכות על העובדה שאין מערכת שתתגונן נגד השתל. המערכת כל כך חלשה, שהשתל ישתלט על המערכת. לפעמים תוספת תרופות (ציטוטוקסיקה/סטרואידים) אפשר לדכא תגובה. השתלה יכולה לעזור במקרים של כשל חיסוני, פחות בגידולים ממאירים. כאשר יש דמיון מלאה (match) הצלחה של 90%. ב haploidentical הצלחה של 50-60%.
בגוף, התאים אשר הושתלו מתרבים בגוף ומשתלטים על המערכת. הם יכולים להיות תאי T ו B או רק תאי T. יכול להיות מצב שיש תאי B של ה donor או לא. אבל תאי ה T של התורם חזקים יותר, והם אלה שמשתלטים על תאי ה B. במקרי ה haploidentical, חלק מהחולים האלה הופכים להיות אגמהגלובולינמים, וצריכים IVIG.
דברים נוספים המשפיעים:
  1. אם נותנים אינדוקציה, ציטוטוקסיקה, כדי להשמיד את התנגודת הקלה שהיתה לחולים אלה לפני ההשתלה. באירופה ובארה"ב נוהגים אחרת. (ציטוטוקסיקה יותר מסכנת את החולה, אך מאפשרת יותר קליטה של תאי B). חשוב לדעת אפ הילד חלה ב CMV לפני השתל. שזה גורם פרוגנוסטי חשוב מאוד לגבי הצלחת ההשתלה. ה CMV יכול לבוא מחלב אם ברוב המקרים... ולכן במקרה של SCID צריך להיזהר שהאם לא תניק את הילד.
  2. אפשר לחזור על השתלה אם נחשלה ראשונה, ע"י הוספת תאים או הוספת מתן ציטוטוקסיקה.
יש תופעה של השתלה תוך רחמית מהאמא. כיוון שאין מערכת חיסון של התינוק, תאי T של האמא המגיעים אל גוף התינוק, מגלים שזו "ארץ לא נושבת", ומתיישבים שם, "מתנחלים" בגוף התינוק. אם המצב כל כך טוב, אזי אפשר לראות שזו היתה השתלה בפני עצמה, ואין צורך בהמשך חיפוש... לעיתים ההשתלה התוך רחמית הזו "מרפאת" את הילד. אבל לעיתים – זה רק מסבך לנו את הבדיקות, כי ילד שכזה יהיה עם מספר תאי T (דבר שיבלבל אותנו בהערכה שלו).
בודקים את זה לפי XY או XX בבנים. ואם זו בת – בודקים HLA. במקרים אלה, אולי כדאי לתת השתלה נוספת מהאמא, ולא תאים אחרים, מהאבא.
סיבוכים עיקריים של השתלה:
GVHD
תאי ה B לא תמיד נקלטים, ואז יש לעבור למשטר של מתן IVIG.
 
לא דיברנו על
CGD – לקרוא את הפרק.
הפרעות במשלים
TOLL CELL RECEPTORS – לזכור את העקרונות מה זה...
 
ד"ר זכריה: מתי חושבים על מחלה מטבולית?
 
מחלה מטבולית – אף פעם לא ראשון. מזכירים בסוף.
  • המשבר הנאונטלי – ילד בימים הראשונים לחייו, בחודש הראשון, שמגיע עם הדרדרות (טכיפנאה, הקאות, ירידה במצב הכרה. אבל הדבר ראשון בילוד חושבים על ספסיס. בד"כ זה יהיה סיפור של תינוק שנולד תקין (או מעט היפוטוני) ואז מתחיל תהליך של סירוב לאכול, טכיפנאה, אפאטיות והדרדרות עד קומה. יכול להיות חמצת, הפרעה כבדית, היפוגליקמיה, היפראמונמיה. התכווצויות, קומה. בDD: זיהום, לבבי (דוקטוס), COA !!! (חמצת תהיה בבדיקתו... יש לבדוק דפקים פמורלים). אדיסון (אנדוקריני), וכן milk allergy (בחודש הראשון) יכול להתבטא בצורה שוקית. בבדיקות – היפוגליקמיה, היפר אמוניה, חמצת מטבולית, צהבת. כמו"כ pyloric dtenosis יכול להתבטא בהקאות.
  • הפרעה במאזן חומצי-בסיסי: תמיד לבדוק anion gap. (הרעלות, לקטית, KA,..). סיפור כרוני של חמצת מטבולית לא חריפה (7.24) והביטוי הקליני שלה הוא FTT, (חמצת מטבולית כרונית), הפרעות האכלה, טכיפנאה, הקאות חוזרות, התפתחות פסיכומטרית איטית (לא פיגור נוראי). זה יכול להיות מכל הסוגים, ביוטי של partial enzymatic deficiency. לדוגמא, GSD1 ו GSD3 יכולים להראות כך.
  • מחלות כבד. בDD יש לחשוב על מחלות מטבוליות. כבד יכול להיות חריף (acute liver failure) או כרוני. ביוכמימית: הפרעה צלולרית (צהבת ישירה) הפרעת קרישה (טירוזינמיה!!!), לעיתים היפראמונמיה. תמונה יכולה להיראות של ילד "סוער".
צהבת: הפרעה מטבולית:
קרבוהידרטים:
גלקטוזמיה (צהבת ישירה, CRUSH, קטראקט) – מותר לאכול פרוקטוז, סויה. אסור גלקטוז. אסור להם לאכול את מוצרי החלב, אך עדיין יש להם בעיות התפתחותיות במשך השנים, כי יש גלקטוז במוצרים נוספים (קטניות ועוד...), וכמו"כ יש יצירה אנדוגנית. לבנות יש premature ovarian failure.
פרוקטוזמיה – אחרי חשיפה לפירות, סוכרוז.
GSD השונים, מחלה חריפה/הגדלת כבד.
חלבונים:
טירוזינמיה – הביטוי הוא כתמונה כבדית חריפה בינקות (הפרעות קרישה נוראית), מגיע להשתלה. או תמונה של HSM כרונית, איטית... המתגלית בגיל הינקות. אבחנה בסוקצניל אצטון בשתן גבוה. טיפול NTBC (ניטיזול), מונע את הפירוק ברמה גבוהה יותר.
MSUD – תמונה יותר אנצפלופטית.
מעגל אוראה: תמונה חריפה עם אנצפלופטיה, ותמונה כרונית.
שומנים: בעיות בחמצות שומן, VLCFA ו MCFA. (ה S נותן פחות מקרים כבדיים). ה M כמעט ולא קיימים בארץ (יש 3-5 מקרים). מאובחן בחומצות דיקרבוקסיליות בשתן.
מחלות פינוי מלחי מרה...
ביליארי אטרזיה
פרוקסוזימליות (זלווגר) – cerebrohepatorenal – להתחיל מ DD של היפוטוניה, ובהמשך DD של כבד...
מיטוכונדריאליות – חמצת לקטית, לקטאט, פירווט כחלק מבירור...וצורות כרוניות.
 
מחלות אגירה:
מתי לחשוב על מחלות אגירה?
HSMגושה... ניימן פיק (כולל בעיה התפתחותית)
מוקופוליסכרידזות – ילד עם HSM ודיסמורפיה קשה (פנים, לשון גסה, הפרעות שלד).
במלות אגירה יש הדרדרות פסיכו מוטורית. צריך לחשוב על אופציה של טיי זקס (היפראקוזיס), MLD (מטהכרומטיק לויקודיסטרופיה – מחלה ליזוזומליות של החומר הלבן, תימני עם הדרדרות), קרבה.
 
DD להיפוטוניה
DD לפירכוסים
 
נוירולוגיה:
בתוך המחלות הנוירולוגיות –
Acute encephalopathy – יבוא עם מעבדה מטבולית (אלקטרוליטים, אמוניה, חמצת).
Chronic encephalopathy – לא תמיד. ובתוך המחלות הכרוניות יש הרבה סוגים
כל איחור התפתחותי, אך בעיקר הדרדרות התפתחותית (!!!), פירוכים (בעיקר מיוקלונים, מחלות מיטוכונדריאליות), חרשות, optic atrophy, אירועים וסקולים (MELAS).
 
בירור מטבולי:
ראשוני:
גלוקוז, כימיה, אנזימי כבד, אלקטרוליטים חומצה אורית
שתן כללי +חומרים מחזרים בשתן. קטונים בשתן!!!
גזים (לשים לב לביקרבונאט)
קרישה (אם יש הפרעה כבדית).
CPK!!!
 
בירור שני:
אמוניה, לקטאט, פירווט.
 
המשך:
שתן חומצות אורגניות.
דם לחומצות אמינו.
 
קרניטין
אצילקרניטין.
ביופסיית שריר...
גנטיקה
 
קרדיומיופתיה:
מיטוכונדריה, MPS, מטבולזים של שומן.
 
תמונה רב מערכתית – מיטוכונדריה!!!
 
  • סבסאום
  • פוליגלנדולר (אדיסון)
  • Disseminated gonorrhea
 
 
 
 
 
 
 
 
ד"ר דוידוביץ
RTA
3 שילוב
4 עמידות לאלדוסטרול, עם היפרקלמיה.
 
בשתיהם חמצת מטבולית,
דיסטלי –
פרוקסימלי –
 
ילדה עם הצטלקות ב DMSA ועכשיו צמיחה של אנטרוקוק בשתן, צמיחות חוזרות. הסיבה היא התאפקות בד"כ, עצירות (דברים המפריעים לזרימה תקינה של השתן). Dysfunctional voiding. מה החשיבות של זה? שתן כללית נותן לנו המון מידע, בראש ובראשונה ה negative prodictive value כמעט 100%. כלומר, אם אין לויקוציטים – קרוב לודאי שלא מדובר בזיהום. (בילדים מעל גיל חצי שנה).
בקטרוריה אסימפטומטית – לא מטפלים.
ציסטיטיס – במקרה כשה אין צורך לטפל, כי זה לא גורם להצטלקות של הכלייה. נטפל רק בפיילונפריטיס (שזה מצב שעושה צלקות בכליות). במקרה זה מטפלים כי יש תלונות של החולה.
בפיילונפריטיס – אם אל מטפלים ב 24-48 שעות ראשונות, יש יותר סיכוי להצטלקות כלייתית. זה תלוי גם בגורמים גנטים, בנטיה לייצר גורמים פיברינוגנים. ולנו יש שליטה רק על איחור בטיפול אנטיביוטי. אם יש חום גבוה חייבים לאבחן מהר, אפילו על חשבון של overdiagnosis, ולכן משתמשים בשתן כללית כנותן מידע על הזיהום. אם לא שקטים, אפשר לבקש שתן כללית בעוד 24 שעות.
אם שתן לא תקין: עדיין יש סיכוי שאין זיהום, אבל כן נטפל עד חזרה של תרבית.
במה מטפלים בפיילונפריטיס (לעומת ציסטיטיס)?
  1. יתאים לקבוצת פתוגנים שליליים לרוב
  2. שהתרופה תתרכז בפרנכימה הכלייתית (ולכן מקרודנטין לא יעילה, כי היא לא מתרכזת ברקמת הכלייה. היא יעילה לטיפול מונע, כי התרופה מופשרת מהר מאוד לשתן, התרופה נספגת ב UGI, ולכן לא נוצר עמידות).
מטרת הטיפול המונע היא למנוע את העלייה של חיידקים לכליות.
מנגנוני הגנה – זרימה של שתן. גורמים נוספים של האוראואפיל אשר מגודלים לדחות את החיידקים (זו נטיה גנטית). בגלל שחיידקיים נכנסים מלמטה, התגובה הדלקתית מופיעה בשלפוחית השתן ובהמשך ב 1/3 מהמקרים בשל רפלוקס, וב 2/3 ללא רפלוקס עולה למעלה הזיהום. כדי למנוע את זה נותנים טיפול מונע ב 1/3 מינון של הטיפול (רספרים, 1/3 מ"ל לק"ג), וצפורל, ומקרודנטין (1-1.5 לק"ג). נותנים את הטיפול בד"כ בערב, ואז בשעות האלה יש ריכוז מינימלי של אנטיביוטיקה בשתן שמונעת התרבות של החיידקים.
יש 2-3 עבודות (אחרונה ב NEJM). וכן ב JAMA (בה הוציאו את כל הנתנונים ממרפאות רופאי ילדים, והקריטריונים לאבחון של UTI היו תלונות של צריבה ולא תמיד היה חום... חלק מהמקרים היו ציסטיטיס) והמסקנה היתה לפי העבודה שלא היה כל משמעות לטיפול מונע. בפועל אין עבודה על פיילונפריטיס בלבד... ובמיוחד שיש למישהו הצטלקות. התרופות המועדפות הן מקרודנטין (הרבה פעמים החיידק רגיש למקרודנטין, ואז זה קורה כאשר משתמשים בסירופ, אשר בפועל לא מיוצר טוב, כי האבקה שוקעת. ולכן ממליצים להכין קפסולות שקולות, ואוכללים במעדן/גבינה), רספרים (יש יותר עמידויות, עד 30%, אך מאוד קל לתת, והסירופ טעים).
ב neonatal uti  - זיהום עם הרחבה קלה של מערכת מאספת, היינו משאירים על טיפול מניעתי עד סונר תקין. בעבר הסתבר שהשכיחות של רפלוקס בקבוצה הזו היא מאוד נמוכה (עוד בתקופה שבוצעו ציסטוגרפיה). ול neonate  לתת צפורל, (אך נזהרים איתו בגלל עמידות, כי הוא נספג בקולון, ואחרי 1-2-3 חודשים ימצאו שם חיידקים שהיו עמידים או שהפכו להיות עמידים לצפורל, כולל דיכוי של האנארובים סביב פי הטבעת, אשר מהווים הגנה, יש פסאודומונאז ופטריות) -
ההמלצה היא שמקובל לתת לאחר אירוע שני של פיילונפריטיס, או אירוע ראשון בשנה ראשונה לחיים, או אם יש הצטלקות ב DMSA.
בירור:
הגישה המקובלת היא מיפוי DMSA חצי שנה מהפיילונפריטיס, כי חשוב לראות אם יש דיספלזיה, צלקת בולטת, או צלקת אשר התפתחה בעקבות הפיילונפריטיס. זה מבוצע לאחר חצי שנה, כי הממצאים ב DMSA יהיו אותו דבר גם בזמן וגם אחרי חצי שנה. אנחנו מחפשים ריכוז של החומר, אשר בזמן פיילונפריטיס יש היפופרפוזיה, ולא כל האיזורים האלה מזוהים.  
בזמן הזיהום אפשר לבצע DMSA אשר יראה את הזיהום. בפועל אם תתפתח צלקת או לא זה רק אחרי שהאיזור של הפיברין/דלקת יתפוגג, ורק לאחר חצי שנה נוכל לראות הצטלקות או דיספלזיה (הצטלקות מולדת). הדיספלזיה הכלייתית היא תוצאה גנטית מולדת, לא קשורה לסיכוי רב יותר להצטלקויות , אך כן ליותר זיהומים.
ילד שעשה הצטלקות יש לו את הנטייה לעשות הצטלקויות חוזרות. ולכן, אנחנו עושים את ההחלטה על טיפול מניעתי לפי DMSA.
לרפלוקס מאסיבי יהיה במקביל הצטלקויות בגלל שזה מצב מולד (שלא קשור לזיהומים), כי כל מערבת היצור של הכלייה + דרכי השתן אינו תקין.
אם יש רפלוקס מאסיבי – יש סיכוי שהרקמה הכלייתית לא תהיה תקינה.
מתי הרפלוקס מעניין? כאשר יש זיהומים בלתי נשלטים. ו break through infections, ואז שולחים לציסטוגרפיה, כי אם יש רפלוקס נוכל לתקן אותו – ואז ימנעו אירועים של זיהומים חוזרים.
יש צורך ב 9 ניתוחי רהאימפלנטציה כדי למנוע febril uti אחד. כלומר, גם הניתוחים האלה לא מועילים כל כך.
התיקון של רפלוקס הוא החלטה לאחר זיהום. ורק אז, לאחר החלטה על טיפול עושים רהאימפלנטציה ברמות גבוהות.
כאשר יש אירוע שני, התפלגות ע"פ שנה תהיה כך שרוב הילדים יעשו זיהום בתוך חצי שנה, ואחרים ברמה פחותה יותר בחצי השנה אח"כ. ולכן ההמלצה היא לתת טיפול מונע לחצי שנה.
 
אם DMSA לא תקין נותנים טיפול עד שנה, ואז מפסיקים ורואים אם הנטייה לזיהומים חוזרת. בשלב זה אבל מזהירים שעל כל חום יש לבדוק שתן. החצי שנה עד ל DMSA היא בעייתית. ואז מחליטים לפי שיקול קליני אם יש צורך לתת טיפול או לא (עד ביצוע ה DMSA).
יש חילוקי דעות בספרות.
בעבר הסתמכו על הצטלקויות שנמצאו ב IVP. המשמעות של הצטלקות היא בגודל שלה. לטווח ארוך:
יתר לחץ דם או פרוטאינוריה. (בחד צדדי), אם זה דו"צ – אי ספיקת כליות.
 
הטיפול בפיילונפריטיס?
טיפול בצפלוספרונים, גנטהמיצין, רספרים.
בטיפול אנחנו רוצים להגיע לרמה טרפוייתית בדם. אם זה ילד עם חום, אבל נראה במצב טוב – אפשר לתת טיפול ב PO.
מתי נותנים IV? כאשר הילד נראה רע, כאשר זה תינוק, כאשר לא בטוחים שההורים יתנו.
עד גיל 3/6 חודשים – אישפוז. כך גם אם הילד ספטי/שוקי/לא שותה.
משך הטיפול 10-14 יום.
בציסטיטיס 3-5 ימים. (במבוגרים נמצא אפילו 2 מנות).
 
RTA:
מדוע הגוף צריך מנגנון של התמודדות עם חומציות? אנחנו מייצרים פרוטונים במטבולים, וצריכים לסלק אותם.
אדם מבוגר מייצר 60 מיליאקוויולנט לק"ג. כל זה מופרש בשתן לפי ה GFR. יש אצידיפיקציה בנפרון דיסטלי ע"י אמוניהגנזיס, ויש ספיגה של ביקרבונאט בפרוקסימלי.
כאשר יש בעיה בתפקוד של המנגנונים האלה, יש צבירה של פרוטונים.
בדיסטלי – בעקבות אמוניהגנזיס. יוני מימין מתחברים לאמוניום והופכים לאמוניה. ה RTA הדיסטלי אין יכולת של הכליה להחמיץ שתן, ואז נקבל metabolic acidosis עם ירידה של ביקרבונאט בדם לרמו נמוכות. והכליה לא מצליחה להפריש יוני מימין, והשתן הוא בסיסי.
הפרוק סימל קשור לפגיעה בסף ספיגה של ביקרבונאט בכליה. מעל רמה מסויימת הכלייה מפרישה את הביקרבונאט, ואז ה PH בשתן משתנה. זה חמצת יותר קלה, כלומר יש סף שמתחתיו אי אפשר לרדת (נגיד עד 16 מופרש, אבל מתחת 14 זה נספג). אבל האיבוד הכמותי של ביקרבונאט יכול להיות מאוד גדול, ולכן לפי התצרוכת של ביקרבונאט אפשר להבדיק ביניהם.
בדיסטל – מנטרלים את יוני המימין. התצרות תהיה מיליאקוויולנו לק"ג.
בפרוקסימלי – יש צורך להזדקק לכמויות יותר גדולות.
בפרוקסימלי, ה PH  יכול להיות חומצי (בשתן).
פרוקסימל: פנקוני, ציסטינוזיס, מחלה טובולרית, ציסטינוזיס.
דיסטל: הפרעה בתיפקוד כלייתי, מחלות מטבוליות – טירוזינמיה, פרוקטוזמיה. רככת (היפרקלציוריה, הפרשה ירוזה של ציטראט).
TYPE 3 שילוב של שניהים.
TYPE 4 – עמידות לאלדוסטרון של טובולי דיסטלי. מוביל להיפרקלמיה. אם מתקנים את ההיפרקלמיה, החמצת מתוקנת.
 
שאלה: השלכות של חמצת?
FTT – ירידה בפעילות הביולוגית של IGF1 בסביבה חומצית.
תגובה ירידה לקטכולאמינים
 
אי ספיקת כליות: קלציום 6, ביקרבונאט 12, PH נמוך במה מטפלים קודם?
הילד עם חמצת. החמצת מגדילה את הפרקציה החופשית של הקלציום. ולכן מטפלים קודם בקלציום, ורק אח"כ בתיקון ה PH. החומציות מגנה עליו. [הקלציום היוני מוגן בזכות היפואלבומינמיה, וחמצת].
 
נפרופטיות:
  • גלומרולריות
  • טובולים
  • כלי דם (גדולים/קטנים)
  • אינטרסטיציאליות
יש תסמונות, הן ביטוי למחלה. התסמונות הגדולות הן למחלות הגלומרולריות: (נפרוטית, נפריטית אקוטית, GN כרונית, RPGN, אסימפטומטיק המטוריה/פרוטאינוריה).
 אחרי שהוגדרה התסמונת:
נפריטית: המטוריה, יל"ד, בצקוות, הפרעה חדה בתפקוד גלומרולרי מלווה בירידה בתפוקת השתן, כתוצאה מכך צבירת נוזלים, עלייה בל"ד.
נפרוטית: פרוטאינוריה, היפואלבומינמיה, בצקת.
RPGN: החמרה בתפקוד כלייתי (הגעה לא ספיגה), וזה מהיר, לעומת כרוני. מגיעים לאי ספיקה סופנית תוך שבועות עד חודשיים שלושה. המהלך של המחלה יגיד האם זהו RPGN.
 
תסמונת נפריטית – לרוב יהיה ביטוי לתהליך דלקתי
רוב המקרים של PIGN.
פגיעה בכלי דם יתנו את אותה תמונה HUS.
מחלות וסקולוטידיות – ווגנרס.
 
ה DD של מחלה נפריטית: בביופסיה נראה תהליך דלקתי – GN diffuse proliferative של תאים מזנגיאלים וכו' + PMN. זהו תהליך מתווך ע"י מערכת משלים.
DD:
PIGN
מחלות דלקתיות: SLE, HSP
MPGN
IGA  nephropathy
ALPORT
RPGN (יכול להתחיל כך)
 
C3 תקין, כאשר תיפקוד כלייתי לא משתפר – עובר ביופסייה. כי עלולים לפספס מחלה עם טיפול אפקטיבי, מחלה כרסנטית עם צורך בטיפול אימונוסופרסיבי אגרסיבי, אשר יכול להוביל לטיפול מלא. (כמו אנטי GBM). העיתוי של תחילת הטיפול משפר פרוגנוזה ככל שזה יותר מהר. ציקלופוספמיד, פאליסים של סולומדרול...
 
גלומרולונפריטיס בעיקר בילדים מתפתחת אחרי מחלה זיהומית (PIGN) אשר לרוב נגרמת לאחר זיהום ב GAS בטא המוליטי, אך יש גורמים נוספים אחרים – הרבה יותר נדירים: פנאומוקוק (פנאומוניה), סטף אפידרמידיס, בעקבות אנדוקרדיטיס. זיהומים וירלאים עם EBV. עם תמונה קלינית דומה (אנטיגן מסויים אשר מפעיל את השקיעה של קומפלקסים אימיונים. זה שונה מתהליך שונה, כי נוצר קומפלקס אשר שוקע ברקמת הכליות בגל ומרולי. הקומפלקסים עם אנטיגן נפריטוגני (זנים נדירים), ולכן השכיחות לא כל כך גבוהה. לזנים הנפריטוגנים האלה.
מחלות בעקבות סטרפ: אימפטיגו/פיודרמה ופרינגיטיס:
בפרינגיטיס – תוך 9-14 ימים.
בפיודרמה – תקופה ארוכה יותר. (3 שבועות ויותר).
התקפוה של ה"אינקובציה" עד יצירת הקומפלקסים ושקיעה שלהם בכליות. זה עוזר לנו לדעת במחלה נפריטית כזו בעקבות אלפורט ו IGA שבהם המחלה באה סמוך מאוד למחלת ה GAS, לעומת שבועיים אשר נמשכים עד לתסמונות הנפריטית POST INFECTIOUS.
גיל: בפרינגיטיס – בילדים קצת יותר גדולים. ואימפטיגו – בילדים צעירים יותר.
תגובת נוגדנים – בעור ה ASLO לא עולה. יותר אבחנתי ה אנטי  DNASE. ה ASLO אומר רק שהיה זיהום בעבר, עולה בין 3-5 שבועות, ולוקח עד חצי שנה שיורד. המאפיין של ASLO היא מאוד גבוהה כאשר יש זן נפריט וגני.
האם הקומפלקסים ששקעו גורמים נזק? – נקבל diffuse prolifertive GN (ולפעמים צורה קלה יותר של focal, בו לא כל הגלומרולי יהיו מעורבים. ואז המרכיבים של התסמונת יהיו קלים יותר). מי שעושה את הדלקת זה לא הקומפלקסים האימיונים, אלא מערכת המשלים המעורבת.
מה שחשוב לאבחנה זה מה שוקע? (IGA במזנגיום ב IGA נפרופתיה, בעוד שב PIGN המשקע יהיה סוב אפיתליאלי שנראה כמו HUMPS. באימונופלורסנציה. ככל שהקומפלקס גדול יותר הוא ישקע קודם בתהליך ההסננה נראה ב sub epithelial space. בלופוס – פגיעה בשלושת השכבות).
אפשר למצוא בנוגדנים מול הקומפלקסים ולזהות מה שוקע.
איך מעורבת ה C3 בתהליך?
הקומפלקסים מפעילים את המשלים בצורה ה"קלאסית", אז ה C1Q מתחבר ל FC של הנוגדן. בהמשך C4 ואז C2 מופעלים.
האלטרנטיבית – לא צריכה את ה C2-C1-C4, אלא מופעלת בקלות ישר אל ה C3 (איזור משותף).
 
בקליניקה שולחים CH50 – נותן מידע על פעילות המוליטית של המשלים. הוא צריך להיות יריוד בהם אחד מהמרכיבים נמוך. אבל זו בדיקה מאוד רגישה (לפעמים יוצא נמוך למרות שכל השאר תקין).
  • אם מערכת אלטרנטיבית מופעלת – יש ירידה של C3 (PIGN)
  • אם מערכת קלאסית מופעלת – יש ירידה ב C3 ו C4 (כמו לופוס).
 
מערכת המשלים היא זו שמפעילה את המערכת הדלקתית (C5 ו C3 קוראים ל PMN ולשאר התאים).
מה עובר פרוליפרציה? תאים מזנגיאלים ואנדותליאלים.
ה GFR במצב זה יהיה נמוך, כי הפרוליפרציה חוסמת את ה LUMEN.
כל הגלומרולים והכלייה כולה מוגדלים. ולכן ב U/S אנחנו נראה את הכלייה מוגדלת ואקוגניות מוגברת!
ומה האבחנה המבדלת??? של כליות אקוגניות ומוגדלות. – מצבים אקוטים.
GN
RVT
מחלה אינטרסטיציאלית של הכליות.
 
בתהליך כרוני – כליות קטנות/לא מוגדלות.
 
מחלה GN תהיה עם צבע חום כהה, כי יש שם גליליםכי ההמוגלובין הופך להיות מטהמוגלובין בזמן מעבר ומגע ממושך. נמצא שם גלילים (כלומר האריטרוציטים ממקור גלומרולרי!). דיסמורפיזם (קטנים ומעוותים), וכן פרוטאינוריה משמעותית תמיד תלמד על מקור של הדימום.
 
טיפול ב PIGN:
טיפול תומך, המחלה חולפת עצמונית. המערכת החיסונית לאט לאט מפרקת את הקומפלקסים האימיונים האלה, זה לוקח שנה. מערכת המשלים תתוקן (עד 8 שבועות ב 94% מהמקרים): אם עדיין יש משלים נמוך – אז ה DD הוא MPGN ו SLE.
מאחר שהאבחנה היא על בסיס קליני, המעקב הוא אחר היעלמות הממצאים. משלים נעלם תוך 6 שבועות. המטוריה מיקרוסקופית עד שנה. פרוטאינוריה תוך 2-3 חודשים. התיפקוד הכלייתי אמור להשתפר די מהיר, לאחר כשבוע. אם לא – אז יש חשש ל RPGN.
 
ילד עם ARF שמתקבל למחלקה, מה ההוראות לגבי מתן נוזלים:
  1. הגבלת נוזלים ל insensible loss (400cc למטר בריבוע) + תפוקת שתן.
  2. בילד גדוש, אפשר לתת פחות נוזלים, אשר לתת משתנים. חוששים מבצקת ריאות. מעקב נשימתי.
  3. קליום 6.5 – עם אק"ג או קלציום עד 7 – נותנים קלציום אשר מייצב ממברנות. בהיפרקלמיה הסף של פוטנציאל הפעולה יורד וקלציום מעלה אותו. בהמשך: ביקרבונט, אינסולין, B אגונסיט. קיי אקסלט עם סורביטול PO (כי מעוניים לגרום גם לפעילות מעי).
  4. אופציה אחרונה – דיאליזה. יותר יעליה המודיאליזה (קשה אומנם יותר לביצוע בפריטוניאלית).
דיאליזה:
    • חמצת לא מגיבה לטיפול,
    • היפרקלמיה לא מגיבה לטיפול
    • פירכוסים
    • בצקת ריאות
    • BUN מעל 150.
    • קלציום/פוספור (קלציום נמוך).
    • אם רוצים לתת כלכלה – נעשה דיאליזה למתן כלכלה.
    • במחלות מטבוליות (היפראמונמיה).
 
HUS:
וורוטוקסין (D+)
את ה ECOLI הידוע קל לזהות בתרבית צואה. אבל יש ורוטוקסינים מחיידקים אחרים וזנים אחרים לפי איזורים שונים בעולם. שיגאלה (הודו, עולם שלישי).
 
נון וורוטוקסין
אטיפיקל (צורה משנית לזיהומים פנאומוקוק/פרטוזיס)
תרופות שונות, ציקלוספורין
בעקבות השתלת מיח עצם
הריון, לאחר לידה
ממאירות
מחלות קולגן.
המשני יותר אופייני לאנשים מבוגרים.
 
אידיופטי – ללא קשר לשום דבר.
משפחתי/ספורדי.
 
החיידקים מייצרים ורו טוקסין אשר נקשר לרצפטורים באיזורים שונים בגוף. לורוטוקסין יש את התת יחידה אשר נקשרת לרצפטורים. רק 10% חולים מאלה שנדבקים בורוטוקסין. אבל למי שיש רצפטורים בכבד ובלבלב ובכליות – תהיה מחלה גדולה. ואם יש לו רצפטורים רק בכלייה – אז המחלה תהייה כלייתית בלבד.
התת יחידה A משתקת את הריבוזום, וכך את השיתור של יצור החלבונים. בהמשך יש הפרשה של IL8 שמפעיל לויקוציטים, ויש החמרה של המעגל... וכמו"כ, נזק של תאים אנדותליאלים מוביל לשחרור של מולטי מרים של וון-וויליברנד פקטור. יש cleaving protease אשר מפרק את הוון-ויליברנד. (ADAMTS13). כאשר הוון ויליברנד פקטור הגדול והלא-חתוך. נוצרים טרומבים בעיקר מטרומבוציטים. והטוקסין עצמו גם מגביר יצירת הטרומבים.
ה TTP זהו חסר או תיפקוד לא תקין של ה cleaving protease. הטיפול הוא בפלזמה פרזיס.
הורו טוקסין עושה נזק מאסיבי ושחרור מאסיבי של וון ויליברנד, שהפורטאז לא יכול לפרק אותם. בשל כך יש thrombotic angiopathy.
חסר של ADAMTS13 זהו congenital ttp.
המצב הוא ש PT ו PTT תקינים, כי הטרומבים בעיקר מורכבים מטרומבוציטים ולא מהפקטורים.
 
המחלה עם הורו טוקסין עם "פרוגנוזה טובה" אך היתה תמותה של 30%. התמותה קשורה בעיקר לסיבוכי CNS, ויש 10-5% ילדים אשר עוברים ל ESRD. חלק מהילדים, 12% יגיעו ל ESRD בעוד כמה שנים. כלומר הביטוי לנזק הכלייתי יתן את אותותיו גם בהמשך, לפחות 30-40% בסה"כ יגיעו ל ESRD.
גורמים פרוגנוסטים רעים: אולי גוריה, אנוריה, צורך בשימוש בדיאליזה.
 
אטיפיקל: ( הישנות ו ESRD ב 60% מהמקים, מהיר יותר. יש גם חזרה בשתן.
קשור לפקטור H (משלים נמוך) ו I ו MCP.
מערכת המשלים מופעלת ע"י חשיפה ל subendothelial space. יש ירידה במערכת משלים. הפקטורים הללו מתחרים עם הפקטור B ביצור של הקונברטאז שעושה את המערכת האלטרנטיבית. הפקטורים הללו אמורים לעצור את הפעילות המוגברת של מערכת המשלים. המחלות נובעות מחסר או אי תפקוד תקין של פקטור H. זה נובע ממוטציות, שלא כולן מוכרות. חושבים כי מדובר ב second hit אשר היא זו שמובילה לגירוי של המערכת המשלים.
בורוטוקסין D+
באטיפיקל – עושים פלזמה פרזיס (הוצאה של כל הפלזמה עם הוון ויליברנד)  ב 24-48 שעות הראשונות. לציין שגם אם המשלים תקין יכולה להימצא בסופו של דבר מוטציה. ולפעמים יש מצבים של משלים נמוך... ללא מציאה של מוטציה.
 
 
 
 
 
יל"ד אקוטי: כאבי ראש, הפרעות נוירולוגיות, הקאות, פירכוסים, קומה.
אפשרויות טיפול:
מתן טיפול פומי: פרזולאט (CACHB) – יעילים ובטוחים, אפשר לתת קפוטן (PO).
טיפול IV: הידרלזין (direct vasodilater), ניתן לתת אותו במינון נמוך ולעלות, ולתת כל שעתיים. לבטלול אפשרי. אפשר סודיום ניטרופרוסיד. להיזהר, כי הוא משפיע מהר מאוד, וברגע שסוגרים את הטיפול – היל"ד חוזר מהר.
 
יתר לחץ דם, לפי נורמות לפי אחוזוני גובה/מין/גובה. בוצע בארה"ב.
במבוגרים מעל 120/80 בילדים מעל אחוזון 90% עד 95% נחשב preHTN. יש להמליץ על שינוי אורח חיים, להימנע מעישון, ביצוע פעילות גופנית. מעקב.
STAGE 1 – עד אחוזון 99%
STAGE 2 – מ 99% + 5.
 
DD:
עד גיל 10 שנים (שניוני ב 80-90%).
  • פרנכימה רנאלי (78%) – סונר, בדיקת שתן, תיפקוד כלייתי. אם בסונר יש משהו לא ברור, עושים מיפוי עם DMSA. מחלות גלומרולריות, וצלקות בכליה הן סיבות.
  • כלי דם רנאלים - רנווסקולרי (12%) – renal artery stenosis (טקייצו, NF, fibro-muscular dysplasia) – סונר דופלר, רואים זרימה נמוכה ואיטית (פרווס טרדוס). בהמשך עושים מיפוי קפוטן. אנגיוטנסין מכווץ בעיקר את העורק הeפרנטי. ב renak artery stenosis יש הפרעלה של אנגיוטנסין כדי להגביר GFR, יש כיווץ של העורקיק ה eפרנטי, וזה ישמור על GFR גבוה.
רנין מייצר את ה AFFERENT. כאשר ה E מתכווץ, הלחץ ההידרוסטטי בתוך הגלומרולוס נשמר, וכך נשמר ה GFR. זהו angiotensin dependent GFR. אנחנו נותנים ACE, ואז יש וזודילטציה, ואז ה GFR יורד. כאשר יש ירידה משמעותית באספקת הדם, אז המנגנון הזה לא יפעל, כי הלחץ המקורי בגלומרולוס יהיה מאוד נמוך. הירידה ב GFR תהיה כאשר יש ממילא מצב בו אספקת דם לא תקינה (perfusion pressure).
במיפוי קפוטן: נותנים ACE ומנטרלים את ההתכווצות של העורקיק ה E. ואז נראה שהקליטה בכלייה פוחתת משמעותית. הכלייה ממשיכה לקבל מספיק פרפוזיה. הקראטינין אמנם עולה, אך זה הפיך, כלומר אספקת הדם ממשיכה לכליה. רק במצב מסויים הפילטרציה פוחתת, כאשר הפרפוזיה מראש לא תקינה. נראה ירידה בריכוז במיפוי קפוטן.
בהמשך עושים אנגיוגרפיה להרחבה של העורק החסום.
 
  • קוארקטציה 2% - אקו, קרדיולוג.
  • פאוכרומציטונמה 2%
 
ככל שיורדים בגיל, עולה השכיחות של מחלות רנו וסקולריות, בעיקר בתינוקות בשנה הראשונה לחיים בעקבות התעסקות עם העורק הטבורי. ככל השילד צעיר יותר ול"ד גבוה יותר יש יותר סיכוי שמדובר בשניוני.
 
מעל גיל 10 שנים יש ביכוי משמעותי לראשוני – יל"ד יותר קל, ויש סיפור משפחתי.
הבירור כולל:
בירור של אברי מטרה (עיניים, כליות, לב).
ספירה, כימיה, כמופיע לעיל.
פרופיל שומנים. (הסינדרום המטבולי) – השכיחות עולה.
יל"ד, דיסליפידמיה, עמידות לאינסולין, פרופיל שומנים...
 
אינדיקציות לטיפול תרופתי:
STAGE1 – שינוי סיגנון חיים, הפנייה למומחה, לברר גורמי סיכון נוספים,
STAGE2 – טיפול תרופתי.
סימפטומטי
פגיעה באיברי מטרה
 
פעילות גופנית – אירובית (חדר כושר לא מומלץ) 3 פעמים בשבוע 30 דקות.
 
טיפול פרמקולוגי – להביא מתחת אחוזון 95%.
אם יש גורמי סיכון נוספים אז מורידים מתחת אחזון 90%.
המטרה היא להוריד את הסיבוכים. ולכן קביעת המטרה היא מאוד מסובכת ולא יודעים בפועל מהי ההשפעה של הטיפול.
 
קבוצות של טיפול תרופות:
  • CACHB ניפדיפין (פרזולט, אוסמואדלאט)
  • BB – אדרנרגים (periperal alpa), ומרכזיים – קלונידין (אגוניסט) – משפיע במוח על רצפטור שע"י הפרעלה של קלונידין, אנחנו מעכבים הפרשה של קטכולאמינים, כך הוא עושה ברדיקרדיה. דרלין. לבטלול (אלפה ובטא).
  • ACE/AR (אנלפריל, קונברטין) – מעכב את האנזים, הוא גם ברדיקינינאז. וה ACE יעילים גם באנשים עם אי ספיקת כליות, בשל הברדיקינין. ניתן להוסיף ARB כי יש יצירה של אנגיוטנסין ממקור אחר (ע"י כימאז). ולכן אפשר להשתמש בשתי התרופות יחד.
  • משתנים
  • ואזודילטרוים – הידרלזין, מינוקסידיל (ת"ל שיעור יתר)- זו תרופה מאוד טובה.
  • הידרופירידינים
הבחירה היא CACHB ו ACE ו BB. אפשר לבחור כל תרופה שתהיה יעילה ומתאימה למשפחה. בד"כ LONG ACTING.
 
כאשר מורידים את הלחץ דם זה ע"י ואזודיליטציה. באנזים מבוגרים כאשר עושים ואזודיליטציה יש מנגנונים קומפנסטורים כדי לגרום לכיווץ. באנשים מבוגרים, התגב' הקומפנסטורית הזו פגומה. ולכן כאשר גורמים לואזודיליטציה מאוד מהירה – המנגנונים לא פעילים, ויכול להיגרם לאיסכמיה מוחית. בילדים הטענה היתה כי המנגנונים של הקומפנסציה תקינים. בפועל היום מורידים קודם את ה 50% ורק אח"כ הורדה הדרגתית.
 
נפרוט:
MCD
FSGS
Digguse mesangial
 
 
 
 
 
 

פרופ' אמיר:
 
שחפת
המזהם הוא מיקובקטרויום טוברקולוזום (המקור מבהמות, אבאום?, כבר לא קיים.).
99% הדבקה מהנשימה. זהו אחד מהמזהמים הבודדים שהם air borne infection.
הנוספים: SARS , חצבת, TB, וריצלה. יתכן שגם H1N1 עם מרכיב של air borne. מו"כ ספורות של Q FEVER הן גם כלולות בזה.
כאשר אדם משתעל הוא מוציא כיח, ובו יש מעט חיידקים. הרסיסים של הכיח עפים ומתייבשים, ומה שנשאר הם חיידקים מועטים עם המינרלים שיש בכיח, וחיידקים אלה (1 או 2) במשקל נמוך, יכולים להיות עד 6 שעות באויר. ואז אם נכנסים אנשים אחרים לחדר, הם יכולים לנשום אותם, להגיע לאלבאולי, להיבלע ע"י ה MQ , ומתחילה פעילות חיסונית.
חיידקי שחפת לא נבלעים, הם מתרבים ב MQ, ואחרי מספר ימים מתפזרים. כל זה קורה בפריפריה של הריאות. לאחר 1-2 שבועות, ה MQ האלה, לפני שמתים, מגיעים למדיאסטינום שם עושים גרנולומה. תאי ה T מדכאים את תהליך ההתרבות, ללא חיסול מלא. לעיתים התהליכים האלה מסתיידים, ואלה ה gohn complex = שזהו primary infection.
אלה ה LATENT TB, זהו המצב של PPD חיובי. מתוך אלה 10% מפתחים מחלה.
גורמי סיכון:
הסיכון לפתח מחלה הוא בגילאים מסויימים, לדוגמא ילדים בגיל 1-2 שנים יפתחו ב 20-25% דלקת ריאות. בשנה הראשונה להדבקה 12%. בהמשך – הסיכויים צונחים לפיתוח מחלה.
זקנים, נשים, רזים – חולים יותר בשחפת. הגזע הלבן – עמיד לשחפת. שחורים, תימנים, אפריקאים – חולים יותר. (גנטיקה). מצבי סטרס, בתקופות מלחמה, יש התלקחות של שחפת (עוד לפני הירידה במשקל וכו'...).
בתי סוהר, מוסדות קשישים, מחלות פסיכיאטריות, איזורים צפצופים, HIV.
 
השחפת מגיעה לחוליות כך שבלוטות אחוריות בצוואר הסמוכות אל החוליות – עושה חדירה ישירה אליהן. POTS DISEASE.
 
המחלה, ברובה, היא בריאות. אבל, אנחנו מכירים שחפת חוץ-פולמונרית. CNS, עצמות, כליות, רחם, פריקרד, אדרנלים, שחלות, עור. השחפת בשלב הראשון, ב PRIMARY COMPLEX בשבועיים הראושנים של המחלה, יש גם דלקת בכלי דם, וכמות מאוד קטנה של בצילים מגיעה לשם, ויש פיסור מקרי של כמות קטנה של מיק ובקטריות. באופן מקרי זה יכול להגיע לכליות, מוח, לכל מקום. הפ מתחילים לעשות תהליך אינפלמטורי, וזה עושה גרנולומות קטנות באיברים אליהם זה הגיע. ההתפתחות של המחלה היא הרבה שנים אח"כ. מצב נוסף – military TB, שאז תאי T לא מתפתחים (בתינוקות, בעלי כשל חיסוני = תת תזונה לדוג') מתפתח TB מפושט.
בריאות – יש צורה של ילדים וצורה למבוגרים. בילדים – המחלה ברובה בבלוטות, אשר גדלות, מגיבות. ואם תאי ה T לא מצליחים לדכא את המחלה, נוצרת endobronchial TB. יש בלוטות גדולות הגורמות ללחץ על ברונכים, ונגרמות דלקות ריאה, אשר מגיבות לאנטיביוטיקה. יש שיעולים חוזרים. ובצילום יש הגדלה של מדיאסטינום, ואז מתחילים לחשוד. חלק מהאבחנות הם ב un-resolved pneumonia.
במבוגרים, המחלה היא יותר ריאתית. הבלוטות מהר מאוד מצליחות לעבור התנזלות, וזה מגיע לאלבואולים. יש יצירה של קוויטציות בעיקר באונות עליונות ריאתיות.
הסטטוס האפידמיולוגי של אנשים עם שחפת:
  • ללא מחלה:
  • LATENT TB – אנשים אשר נדבקט, יש להם גרנולומות בעיקר במדיאסטינום (ומרוחקות) יש להם PPD ותו לא. עובדי רפואה, אנשים לפני השתלות, או לפני מחלות שיורידו להם את החיסוניות, אצלם נחפש את זה. אם המחלה מסכנת את האדם עצמו (לפני טיפול אימונוסופרסיבי), ועובדי בריאות (כי הם חשופים, ואם יחלו – הם ידביקו הרבה אנשים).
  • ACTIVE TB – פעיל: דלקת ריאות, מנינגיטיס (חלבון גבוה. מעט תאים. כלור נמוך. לימפוציטים). במנינגיטיס נותנים 3 תרופות כשיש זיהוי + סטרואידים. יש שתי מחלות: מנינגיטיס, וטוברקולומה (גרנולומה במוח, הגעה לבלוטות לימפה במנינגים, ואחת נפתחת. זו מחלה של ילדים קטנים יותר. השכיחות של מנינגיטיס בילדים יותר גבוהה מבמבוגרים).
  • PAST INFECTION – TB: אנשים שסבלו משחפת, וטופלו, אך עתה הם לא פעילים. זהו מצב של "שעון מתקתק"... מתישהו זה עלול להתפרץ.
  • Post exposure – אם אדם טיפול בחולה בשחפת, ונודע לו אח"כ (כשלא היה מוגן). כל הבדיקות ממתינות, כי המצב עוד לא ברור בשלב הזה, יכול להפוך למצב לטנטי, מצב של מחלה פעילה או ללא מחלה.
אנשים יהפכו לחיוביים ל PPD לאחר חשיפה למחלה. PPD זה DELAYED HYPERSENSITIVITY, ויש כ 3 שבועות עד 3 חודשים זמן של היווצרות PPD חיובי. הרגישות של הבדיקה אינה 100%. יש FALSE NEGATIVE התלוי במערכת חיסון (ילדים, תת תזונה, סטרואידים, תרופות, וכן מיליארי).
ו FALSE POSITIVE  - במצב של atypical mycobacteria ו BCG (שנהוג להגיד ש PPD מעל 15 זה רק ב 5 השנים הראשונות לאחר החיסון).
 
פיענוח של PPD לפי קבוצות סיכון.
5 מ"מ – בקבוצת סיכון גבוהה. חולי HIV, ואנשים עם ממצאים בצילום המתאימים לשחפת (הסתיידות + קביטציה).
10 מ"מ – קבוצות סיכון בינוני: עובדי רפואה, איזורים אנדמים לשחפת (רוסיה, אתיופיה), אנשים בבתי סוהר, חולים כרונים (אי ספיקת כליות, סכרתיים קשים, מושתלים), וילדים מתחת גיל 4-5 שנים.
15 מ"מ – כולם.
 
תרביות – בילדים 20-30% יש תרביות. האבחנה היא ע"ס PPD, צילומים, אפידמיולוגיה. (במבוגרים כ 50%). תרביות מכיח (induced), ממיץ קיבה, CSF (כמעט ולא גדל), פריקרד (כמעט ולא גדל)
קוונטיפרון = בדיקה חדשה. חיידקי השחפת מגרים אינטרפרון, ונמצאו 2 אנטיגנים מאוד ספציפים ל MTB שאין אותם ב BCG וATYPICAL. מדגירים את האנטיגנים האלה עם תאי ה T של החולה. במידה שהתאים הללו עברו גירוי בעבר עם TB, הם יעוררו ע"י מגע עם האנטיגנים האלה. ואז בודקים את רמת האינטרפרון שנוצר. זו בדיקה מעבדתית כמותית, ומשתמשים בה בהרבה מקומות (באיכילוב).
בדיקה זו חיובית בחולי שחפת פעילים. לא ברור מה קורה ב LATENT TB.
יתרונות הבדיקה – ספציפיות. זה לא מעלה את הרגישות של האבחנה.
 
לאחר אבחנה, חייבים לחפש את המקור המדבק. זה בד"כ בחוג המשפחתי הקטן. ולכן עושים חקירה אפידמיולוגית. כמו"כ טיפול.
מטרות טיפול: הבראה של החולה. הקטנת הדבקה.
הטיפול תרופתי:
קו ראשון:
  • איזוניאזיד
  • ריפמפין
  • פירזינמיד
  • אתמבוטול
  • סטרפטומיצין [גרהמיצין (היום)]
יש צורך לתת שילוב של 2-3 תרופות, כי חיידקי שחפת מפתחים עמידות ספונטנית לאחת מהתרופות כל כמה חלוקות. הפרוטוקולים מתחילים ב 3 תרופות, אלא א"כ יש חשד שזה חיידק עמיד (האיזור ממנו הגיע החולה, יש בתרבית חיידק עמיד, או חלה בעבר וקיבל טיפול). 3 תרופות ראשונות הן לחודשיים, ורביעית – אתמבוטול. לאחר חודשיים, אפשר לעבור ל 2 תרופות.
המצב היחיד של תרופה 1 הוא ב LATENT TB. ריפמפין בלבד 3-4 חודשים, או איזוניאזיד 9 חודשים. הטיפול התרופתי הבודד זה בגלל שהכמות החיידקית היא קטנה, וההסתברות לפתח עמידות היא קטנה. היעילות היא של 90% במניעת מחלה בעתיד.
  • ריאות – 6 חודשים.
  • מנינגיטיס, עצמות 9 חודשים.
  • איידס – תלוי במצב החיסוני, לעיתים מגיעים לתקופה יותר ארוכה (עד ש CD4 עולים).
ה CONGENITAL TB – מהרחם. וכאן צריך לשקול טיפול של BCG
זהו חיידק מוחלש שפותח בשנות ה-20 בצרפת (קלמנט וגארי), הראו שזה מונע הדבקה של שחפת בעתיד. כיום ידוע שזה לא עובד. בפועל זה לא מונע. זה יכול להוריד מיליארי TB בתינוקות. ובשל כך, ברוב המקומות שלא נותנים BCG, כן נהוג לתת לתינוקות במשפחות שיש TB. ובארץ – נותנים לאתיופים.
 
חידוש נוסף בטיפול בשחפת: DOT = DIRECT OBSERVED THERAPY. בשל היענות ירודה לטיפול ממושך, עושים את זה תחת עינים פוקחות. מישהו חיצוני נותן את הטיפול עברו שכר. אם שוכחים את הטיפול נוצרות עמידויות.
ה MDR נובע מטיפול חלקי. ככה נוצרות עמידויות.
התרופות של קו שני, עם רשימה אורכה: קווינלונים חדשים וכו'... לעיתים משתמשים בזה.
 
 

 
המטולוגיה  - פרופ' תמרי
 
ילד בן שנה עם מחלת חום, סובל מהגדלת כבד וטחול, ופאנציטופניה. הילד נראה חולה מאוד. ההמוגלובין תקין.
 
DD לפאנציטופניה:
-                     זיהומי
-                     תפיסת מיח עצם
 
המצב דורש מוח עצם, כדי לבדוק אם יש בעיה ביצור, או הרס חיצוני. מוח עצם יתן לנו מידע על צלולריות.
אם יש היפוצלולריות – MDS, אנמיה אפלסטית (נגד זה הוא הכבד והטחול המוגדלים).
הסיבות לאפלסטיק אנמיה:
תורשתי
  • פנקוני
  • שוואכמן דיאמונד (לאבחנה דורש סונר של הבטן + ממצאים נוספים. הסיבוך של שוואכמנד דיאמונד זה אנמיה אפלסטית.
  • Dysceratosis congenita – בעיה במנגנון ששומר על אורך הטלומרים. ההסתמנות הקלינית היא פיברוזיס, פאנציטופניה. ציפורניים די ספסטיות, פריחה רטיקולריתו, לוקיופלאק.
  • Amegacariocytic thrombocytopenia
נרכש:
זיהומים: [פרו ווירוס (בד"כ ל PURE RED CELL)]EBV, הפטיטיסים (non A-G). המנגנון הוא דיכוי של תאי האב ע"י מערכת אימונולוגית. הטיפול יהיה ע"י השתלת מיח עצם. ATG = אנטי טימוציטיק גלובולין + ציקלוספורין. הפרוגנוזה טובה 70-80%. לרוב לא הולכים ישר ל ATG כי זה יכול להשינות, וחוצמזה יכול ליצור MDS.
 
היפרצלולרי: הסננה.
המופאגוציטוזיס: המוח עצם רואים. יש סעאה של פגוציטים ואינטרלוקנים. בד"כ הפתוגן נמצא במקרופאגים, ובאים תאי NK אשר באים לפגוציטים ועוזרים להרוג. כאן יש בעיה בקשר בין תאי NK לפגוציטים. יתכן כי יש חסר פרפורין (אשר אמור לעשות חור בפאגוציט), כמו"כ יש הפרעות ביצור הוזי קולות וכו'... אשר מונעות מקשר מוצלח בין ה NK אל הפגוציטים.
יכול להיות המופגוציטוזיס סינדרום בלי שיראה במיח העצם. כך שיש לחזור על זה שוב ושוב לצורך הוכחה. מאמר של ג'אנקה מ 2007 בeuropian journal of pediatrics
חום
ספלנו מגליה
ביציטופניה
TG גבוה או פיברינוגן נמוך
פאגוציטוזיס במיח עצם
פעילות NK ירודה
פריטין גבוה
Soluble il2 בסרום.
(צריך 5 מתוך 8).
הילדים בסופו של דבר מתים מזיהומים, דימומים.
יש צורך להיפטר מהמזהם ולהפסיק את הפעילות האימונולוגית הזו.
הטיפול הוא ציקלוספורין, VP16 וסטרואידים.
באחוז גבוה יש חדירה ל CNS, ולכן צריך דגימה של CSF ולעיתים צריך להוסיף טיפול (MTX). זה הטיפול הראשוני לחודשיים, להכנסה להפוגה. מה הלאה?
אתיולוגיה:
ראשונית – גנטית. מוטציה בפרפורין, במונק 13 (MUNC), בסינטקסין (תואר רק בטורקיה). אם יש אבחנה גנטית, אז אין צורך בכל הקריטריונים. מכניסים להפוגה, ואז משתילים. אם אין גנטיקה, אנחנו לא יודעים את מדובר בזיהום או ראשוני. בילד קטן יותר העדפה היא להשתיל (כי מחלה חוזרת לא תמיד תיכנס להפוגה).
הפרעות חיסוניות – יכולות להיות דומות לזה
SLE, RA – ואז זה נקרא MAC המטופל בסטרואידים.
לוקמיה
 
 
מקר הנוסף:
ילדה בת 5 שנים, מגיעה לבירור אנמיה.
המוגלובין 6.5
MCV 100
חלשה מאוד.
 
יש לה 100000 טסיות.
 
חסר B12
חסר חומצה פולית
פירסון
היפותירואידיזם
אי ספיקת כבד
מילודיספלסטיות
מיח עצם לא מתפקד (stress erythropoiesis).
Congenital dysertyropoietic anemia
 
להתקדם:
משטח דם – היפר סגמנטציה.
תשובות B12 נמוכות.
 
סיבות:
בעיות ברצפטורים של ה terminal ileum.
בתור פגית – NEC, ללא כריתה של terminal ileum, אך יש לה bacterial overgrowth.
תינוקות לאמהות צמחוניות – היסתמנות נוירולוגיות של ישנוניות, סימנים לא ספציפים. לוקח הרבה זמן עד שמדלדלים המאגרים.
 
 
מקרה נוסף:
 
ילד נולד FT עם אכימוזות. בספירת טסיות – 8000 טסיות.
בבירור לאמא 135000.
טרומבוציטופניה אלואימיונית.
HPA1 או PLA1. האמא עם הצורה הלא שכיחה BB, והאבא עם הצורה השכיחה AA, ואז האם מייצרת נוגדנים נגד טסיות של התינוק.
 
הילד יקבל טסיות אימהיות. אבל לפני כן הוא יקבל טסיות/סטרואידים/IVIG.
האמא תקבל בהריונות הבאים IVIG.
 
TAR – הבעיה היא לא המטולוגית.
WAS – עם MPV נמוך.
אמגהקריוציטיק טרומבוציטופניה. בודקים רמות TPO גבוהות. מיח עצם (היעדר של טסיות).
 
 
אנמיה:
ילד עם המוגלובין 8, MCV 80, רטיקולוציטים של 4%, וטחול גדול. השאר תקין.
n      אנמיה המוליטית.
n      DD:
SS – המוזויגוט. ה CRISIS נוצר המוגלובין בצורה של סיב שגורם לכדורית להיות בצורה חרמשית וזה מוביל להיפוקסיה, סטזיס – וחסימות של כלי דם.
Venoocclusive
CHEST – כל תסנין חדש הוא מחשיד כזיהום.
סקווסטרציה של טחול (בגיל צעיר)
CNS – אחת הסיבות ל STROKE – להעלות רמת המוגלובין F (הידרוקסיאוראה), הורדה של המוגלובין S ע"י שחלופים. או טיפול מניעתי. (עוברים TRANSCRANIAL DOPLLER או MRI). כמו"כ מספר CHEST SYNDROMES היא לכיוון של exchange או השתלה.
ST – יש להם גם קריסיס.
 
אנמיה מיקרוציטית.
נשא – המוגלובין 9-10 עם מיקרוציטוזיס (MCV מתחת 78). בהמוגלובין אלקטרופורזיס נראה עליה של A2, מעל 3.5. חייבים לבדוק את ההורים, למנוע את התלסמיה מיג'ור.
 
תלסמיה A:
המוגלובין אלקטרופורזה תקין. הכל תקין. מצב זה יהיה אלפה תלסמיה מינור (2 חסרים על אותו כרומוזום (בעייתי יותר). כי יכול להיווצר הידרופס). האבחנה היא ע"י PCR שעובר אמפליפיקציה רק אם י ש delition.
מצב של point mutation בעייתי יותר, יותר קשים.
 
המוגלובין H (חסר של 3 גנים של A) – אנמיה המוליטית ומוצאים המוגלובין H 20% באלקטרו פורזה.
 
יש מצב של ineffective erythropoiesis, מצב אופייני לתלסמיה. יש להם אקסטרה מדולרי אריתרופויזיס. הם מקבלים דם. הבעיות הם עודף ברזל. גורם להמוכרומטוזיס: לב – אריתמיות, אי ספיקת לב – קובע את אורך החיים של החולים. הפרעות אנדוקריניות (שקיעה בהיפופיזה, היפותלמוס, איחור בגדילה ובהתבגרות המינית בפרט... הילדים האלה נשארים נמוכים בד"כ).
הבירור הוא הערכה של פריטין מעל 500 (אך הוא acute phase reactant) – היום בודקים ב MRI את הברזל שיש בלב... בעבר בדקו את הברזל בכבד.
הכילטורים:
דספרל L1 – מוביל לכך שמחלת הלב של תלסמיה היא רוורסבילית. זה כדור שניתן 3 פעמים ביום.
XJADE = ניתן דרך הפה. פעם אחת ביום. תרופה שמשפרת מאוד את איכות החיים של הילדים.
הם מקבלים עירויי דם כל 3 שבועות.
 
גנטיקה – ד"ר לינה באסל
 
בדיקות של כרומוזומים
בדיקות של גנים
יש שיטות שילוב של גן - כרומוזום (בודק חסרים כרומוזומלים קטנים)
 
כרומוזום:
קריוטיפ
כל הפרעה כרומוזומלית תגרום להפרעה משמעותית מבחינה גופנית. קריוטיפ בודק אם יש את כל הכרומוזומים מבחינת המספר או מבחינת המבנה. ניתן לראות שיניים גדולים. עד 5-6 מגהבייס. אם חסר חלק קטן לא נראה. את ה מאקרודליציות נוכל לראות.
קרידושה, לדוגמא, שהוא חסר בכרומוזום 5 בחלקו.
מתי מבקשים?
בפיגור שכלי, סימנים דיסמורפים בילד קטן ללא פרוגנוזה התפתחותית, כאשר יש אנומליה מאג'ורית (חיך שסוע, מום לב), הפלות חוזרות (יותר מ3). סיפור משפחתי של ילדים רבים שנפטרו ממומים שונים = אלה בדיקות לבני הזוג.
הבדיקה הבאה היא high resolution karyotip – עם רזולוציה טובה יותר (של 3 מגהבייס). עושים זאת ע"י עצמירת המיטוזה בעזרת חומרים.
 
FISH
  • לזיהוי איקרודליציות ומיקרודופליקציות. זה קורה לאחר שיש אבחנה ספציפית, ואז ה FISH ספציפי. שמים גלאי קונטרול וגלאי של המחלה, וצריך לראות 4 נקודות, 2 קונטרול ו 2 מחלה. האיזורים הפגועים ידועים, וכך אפשר לראות אם מוצאים רק 3 סימנים.
  • ב FISH יש לנו מהירות, ותשובה מהירה. ואפשר לראות תסמונות ספציפיות. יעיל בזמן הריון.
 
SKY – כל כרומוזום צבוע בצבע משלו. זה מועיל בטרנס ולקוציות מאוד מורכבות.
 
ריצוף
בדיקה של חסר ספציפי
 
CGH ARRAY – של צ'יפ גנטי, מחליף את FISH הרבה פעמים. לוקחים דנ"א מחולה וקונטרול עם צבעים שונים, ועושים היברדידיזציה מאחד מול השני. אם יש חסר של גן מהחולה יהיה סיגנאל ירוק, ואם עודף – יהיה סיגנאל אדום. מכניסים את החומר הזה לתוך צלוחית עם המון איזורים של הגנום, וככה רואים באיזה איזור יש בעייה.
את כל החולים אשר בהם לא הצלחנו להגיע לאבחנה, נגלה ב 10-15% את האבחנה כאן.
 
מה סוגי הציפים?
  1. לקחו את כל סוגי התסמונות ע לצ'יפ אחד.
  2. רזולוציה של 1 MB – וככה מצאו המון תסמונות חדשות.
  3. ויש חדשים, עם רזולוציה של 10-100 קילובייס.
 
מתי ?
    • בפיגור שכלי
    • מומים דיסמורפים או מולדלים
    • אין צורך באבחנה ספציפית ברקע.
 
 
SNP ARRAY – בודקים רק איזורים קטנים שידועים כשונים באוכלוסיה. ככה אפשר למצוא מחלות חדשות, או אסוציאציה למחלות קיימות. היום עושים עיצוב של ציפ' שיכול לעזור גם בגילוי של דליציות ודופליקציות (אם פתאום חסרים כמה סניפים).
 
בדיקות דנ"א:
בדיקה של הגן הבודד. יש לנו:
 
ריצוף
בדיקה של מוטציות –
(1) באכונסרופלזיה ב 99% יש מוטציה ידועה באותו מקום. ולכן במחלות מסויימות נחפש מוטציה ספציפית. כך גם אנמיה חרמשית יש את אותה מוטציה (חומצה גלוטמית לואלין). אפשר להיעזר בהיברידיזציה או ריצוף או באנזימי רסטריקציה. היו משתמשים בננוצ'יפ של הרבה מוטציות ובודקים מה מגיע.
(2) מוצא המשפחה – טיי זקס, קנאבן, גושה, דיס אוטונומיה – ידועות המוטציות העיקריות.
בדיקה של חסרים קטנים (100-200 בסיסים)
 
MLPA – במחלה אוטוזומלית דומיננטית, אנחנו עלולים לפספס, כי הגן בכרומוזום התקין יכול לחפות על העודף מהשני. כך שכל ילד שהיה עם ריצוף שהיה תקין, אפשר לבדוק שוב ולראות האם יש חסר אחד שפוספס.
 
Souther blot – משתמשים בשיטה זו במקרים של חזרות של מקטעים. (יעיל ל X שביר). בודקים כך גם myotonic dystrophy.
 
אנליזת תאחיזה – במקום לבדוק את הגן עצמו, בודקים סמנים ידועים. (הישנויות של CA או טרינוקלאוטידים חוזרים).
-         כשל מוצאים את המוטציה.
-         יודעים את מיקום הגן, אך הוא עדיין לא זוהה (זה קורה בד"כ במשפחות במחקר, בהם יש זיהוי של האיזור... וחבל לגלות לגן עצמו, זה כבר מועיל לזהות תאחיזה).
-         מחיר – קל יותר למצוא תאחיזה... ולא הגן עצמו.
-         חייבים מספר בני משפחה חולים, כי זה מבוסס על השוואה בין חולים לבריאים. יעיל ב PKD ו NF1, ו TS, מרפאן.
 
תסמונות שושנות:
דאון: ברכיאוצפליה רחב, מיקרוצפליה, palbebral fissure, אזניים קטנות, brush border בעיניים. אזניים קטנים. 50% מום לב. יש יותר נטייה להירשפרונג, אטרזיה אנאלית, קלינודקטילי (זרת מכופפת פנימיה, בגלל היפופלזיה).
אימיונית: IG ברמות נמוכות. שינוי בתאי T B nk
ב 10% תגובה לוקמואידית חולפת. 25% יעברו ללוקמיה (בעיקר ALL).
היפוטוניה, פנאומוניות חוזרות, פיגור, בעיות תירואיד, אי יציבות של ATLANTO-AXIAL
יש צורה שכיחה לא משפחתית (תוספת כרומוזום).
צורה נדירה 3% - צריך אז לבדוק מי נושא את הטרנסולקציה המאוזנת. (בתשובה הכתובה של בעל החולה יהיה מצב של 45 כרומוזומים) – התורשה היא אמפירית.
 
סקר:
שקיפות עורפית (אם מעל 3 מ"מ – אינדיקציה למי שפיר).
PAPA-A ואת ה AFETOPROTEIN ניתן להוסיף.
המשולב: אפשר להגיע עד ל 95%.
הרדי ויינדברג: לבדוק נשאות למלה אם ידוע השכיחות שלה
Q2 + 2qp + p2
טריזומיה 18:
יש מנח של אצבעות צדדיות על מרכזיות, היקף ראש קטן, היפרטוניה, סטרנום קצר, מצח גבוה ופנים קטנות, IUGR. 80% מתים בשנה הראשונה.
 
טריזומיה 13: 
מיקרופלתמיה, אפלזיה קוטיס, פולידקטילי, בעיה ב midline – הולופרוזנצפליה (אונה אחת). היפותלוריזם מרמזת על בעיה בקו אמצע. (שן אחת, ףחיך שסוע), מום לב וכו'...
 
טרנר:
כל מיני סוגים. חסר מלא או מוזאיקה של X. יכול להיות שהועבר התחיל ש XX ואיבד X אחד וזו מוזאיקה, ויכול להיות במקור XY שאיבד Y אחד, והפנוטיפ יהיה ביחד בין התאים בין XY ל XO (מוזאיקה). – בן זה יכול להיות עם תלונה של היפוגונדיזם.
הפרזנטציה השכיחה בילדים – קומה נמוכה! יש טיפול בהורמון גדילה. יכול להוסיף עד 10-15 בס"מ. ללא פיגור, אך יש ירידה מסויימת ב IQ יחסית לבני המשפחה. חוסר פוריות (בגלל חוסר ביציות), אך יכולות ללדת. לימפאדמה: WEBEED NECK, שקיפות עורפית מוגברת. בצקות בכפות ידיים ורגלים אשר חולפות בהמשך. בית חזה רחב, מרחק בין פטמות, קוביטוס ולגוס, מטהקרפל רביעי קצר. בעיות בכליות (כליית פרסה), לב – בי קספיק AV, יש COA, ו AS, מחלות אוטואימוניות בשכיחות יותר, הפרעות שמיעה. צליאק, IBD, היפותירואידיזם, סכרת. אוסטיאופורוזיס. נטיה להרחבה של אאורטה.
נטייה לממאירות??? – אין פרוטוקול שגרתי למעקב.
 
 
קליננפילטר – XXY, בגלל היפוגונדיזם. שכיח שילד מגיע לגיוס והרופא מוצא אשכים קטנים. ובבדיקה יש LH ו FSH גבוהים. בעיות התנהגות, מתחילים לדבר מאוחר, יש גפיים ארוכות, גניקומסטיה (ניתן לניתוח). יש לעיתים דיווחים על פיגור, אך לא מקובל לקשור את זה...
 
פרדר ווילי –
כרומוזום 15 בכל מיני מנגנונים. Imprinting disorder, יכול להיות מצב של חומר גנטי מלא, אך ללא תרומה של האבא. ילד היפוטוני, בעיות אכילה (FTT קשה מאוד בגיל קטן), עם הבשלה איטית של ראיה ושמיעה, ורק בהמשך זה מסתדר. בגיל מספר שנים יש עליה משמעותית במשקל, אכילה בלתי נשלטת. המורבידיות היא בגלל משקל יתר. תווי פנים אופיניות, היפוגניטליה, בשלות מינית לא מלאה, מאוחרת. יכול להיות מצב של אי פוריות. אשה עם פרדר ווילי בגלל מיקרודליציה (חסר בכרומוזום 15 אבהי) הילד יהיה בריא או עם אנגלמן.
פיגור, נמוכים, בעיות עינים, צובטים את עצמם, בעיות שינה.
מנגנונים:
חסר (מיקרודליציה) בכרומוזום 15 אבהי (פרדר ויילי)
Uniparental disomy – 2 כרוזומומים מאותו הורה.
מוטציה בגן בודד.
יש מצבים בהם לא מוצאים.
 
בדיקת מטילציה = גורמת להשתקה של גנים. בכל המנגנונים אם נבדוק את המטילציה של הגנים לא תהיה בדדיקה תקינה. זה נבדק ע"י אנזימי רסטריקציה שחותכים אנזימים עם מתילציה או לא...
 
 
אנגלמן הרבה יותר קשה. יש ירידה בהיקפי ראש!!! (יש היקף ראש תקין בלידה). בהמשך יש איחור התפתחותי סביב גיל חצי שנה. חוסר יכולת דיבור מוחלטת למרות שהבנה יותר גבוהה. אטקסיה, תנועות floppy, ריבוי תנועות. התקפי צחוק לא תואמים את הסיטואציה.
פירכוסים. (כמעט לכולם). ילדים יותר בהירים [לפעמים רואים את זה גם בפרדר ווילי]. יש להם לעיתים פה יחסית גדול. מאוד אוהבים מים.[כמו כל הילדים...].
 
דיג'ורג – אף בולט, אזניים. עם הגיל הפנים מתארכים. לרובם יש פיגור קל על גבול התקין/נמוך, קומה נמוכה, יכול להיות nasopharyngeal insufficiency, וקול נאזאלי, או חיך שסוע. אבצעות ארוכות. מומי לב – של קשת אאורטה, טרונכוס. היפוקלצמיה (חולפת). תימוס שיכול להיות חסר (צילום חזה). ירידה בתאי T. בעיות פסיכיאטריות – סביב 30%. מניה דיפרסיה, בי פולאר, בעיות כליות (היפו פלסטיות, גודל...).
תורשה – 90% דהנובו. 10% מורש. לרוב נמצא אצל אחד מההורים סימנים עדינים. ברקע שיש למישהו, הסיכוי לילדים שלו זה 50%.
 
וויליאמס:
חסר ב 7Q, פיגור משמעותי. יש מלאות סביב עיניים ועפעפיים, שפתיים בולטות, במיוחד תחתונה. היפרטלוריזם, גשר אף שקוע. מום לב – supravalvular PS, לרובם קומה נמוכה, היפרקלצמיה (אחוז קטן), מיקרוצפליה.
הם ניגשים בקלות לזרים, לעיתים מנוצלים בגלל זה. הילדים האלה מאוד מפחדים מבדיקת דם. מדברים הרבה (עם הגיל). כליות – נפרוקלצינוזיס, מומים ושינויים בכליות. יש sudden death בהרדמות לעיתים. בעיות בורטברה.
 
נונאן – הרבה גנים הגורמים למומים דומים (נונאן, קוסטלו...) לחלק מהמחלות האלה יש נטייה לגידולים (לוקמיה). זהו טרנר זכרי, כי יש צוואר קצר עם webbiing, בנים =בנות (בת עם טרנר, עם קריוטיפ תקין). אין כאן בעיית פוריות. יש קומה נמוכה. מרחק גדול בין הפטמות. מראה בית חזה -...פקטוס.
מום לבבי PS וקרדיומיופתיה (בד"כ שפירה).
אשכים טמירים, פניס קטן, נטיה לדמם (טרומבוציטים, תיפקודי קרישה), FTT חמור בגיל קטן – חולף מעצמו. PTPN11 (ב 50%, חלק מ pathway).
 
 
GENE TEST
 

 
נוירולוגיה – ד"ר תמי שטיינברג
 
ADHD
ילד בגן חובה, לא יושב במפגש, לא עושה עבודות... בא לבדיקה. נראה שהוא לא מרוכס במפגש בגן.
אנמנזה:
לשאול על הריון ולידה. מערכת הקשב והריכוז היא נפגעת ראשונה, ולכן ניתוח לב/פגות/פירכוס סובלים מריכוז. בשבוע 28 יש אחוזים גבוהים מאוד של לקויות למידה (ככל שגיל ההריון יותר צעיר).
בדיקות גנטיות? (X שביר).
מהלך פרינטאלי / אפגר – (אספיקציה?).
תרופות במהלך ההריון?
האם הילד מקבל תרופות?
התפתחות? (לשים דגש על מוטורי/שפה)
גדילה?
מחלות כרוניות?
אנמנזה נוכחית:
  • גיל מתחת 7 שנים
  • שני settings (לשמוע מידע מהמשפחה ומהגננת) – ילד שמקסים בגם אבל בבית בעייתי, יכול להיות שיש בעיה בבית.
  • האם מלווה בבפיעלות יתר
  • איזה סימפטומים יש ב ADHD:
קריטריונים של DSM שכוללים 9 קריטריונים של חסר קשב ו 9 קריטריונים של היפראקטיביות.
  • חוסר קשב: מתקשה לשמור על קשב לאורך זמן, לא עונה כשפונים אליו, נראה שאינו קשוב, טעיויות של חוסר תשומת לב, קשה לשמור על קשב לאורך זמן (תלוי גיל), לא עוקב אחרי הוראות, מתקשה לסיים משימות (שיעורי בית), מתקשה להתארגן למשימות, מאבד דברים, מוסח בקלות, שכחני, מתחמק מביצוע שעורי בית.
  • היפראקטיביות: מתנועע בכסאו, קם מהכסא, רץ ומטפס, מתקשה להתעסק בפעילות שקטה, נע כמו מנוע, מדבר הרבה. עונה תשובות לפני סוף השאלה, לא יכול לחכות לתורו, מפריע ומציק.
  • 6/9 ו 6/9 מהנ"ל הם הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות.
עוד באנמנזה:
לשלול דברים אחרים:
-         רקע אורגני: תיפקודי תריס, מחלה כרונית, תרופות, סכרת (ילד שקם לשירותים בגלל סוכרת), משברים במשפחה.
-         קומורבידיות פסיכיאטרי – דיכאון, חרדה, פסיכוזה, תגובות לתרופות (לשאול במשפחה אם יש הפרעות קשב וריכוז).
-         בעיית שמיעה/בעיית ראיה.
-         לא תקין קוגניטיבית (דבר שיכול להפריע לו בתפקוד בגן)/פיגור...
-         לקות למידה: דיסגרפיה, דיסקלקוליה (בחשבון), דיסלקציה (קריאה). ההגדרה: פער גדול בין יכולות קוגנטיביות, בין מילולי-ביצועי. הממצוע של IQ הוא 100 (קצת יותר), ובלקות למידה כשיש איחור של שנתיים במיומנויות הנרכשות של בי"ס (קריאה, כתיבה, חשבון) – ולפי הגדרה, צריך להיות בכיתה ב' כדי לאבחן זאת... בפועל, אפשר לראות זאת, גם כבר בגיל הגן... (קושי בשיום, שליפה).
-         הדיסלקציה יש בעיה יותר בשמיעה (לזהות את הצלילים).
 
נחזור לילד בן ה 5 שנים. כיצד נתקדם איתו??
האבחנה היא קלינית.
אפשר לבסס את האבחנה על מבחנים טובה/קונרס.
זהו מצב שהילד צריך לעשות continious peformance עם ובלי רטלין. יעילותם לא כל כך טובה. ילדים שמיומנים במשחקי מחשב יצליחו בהם יותר טובה.
אם חושבים על לקות למידה – אבחון פסיכו דידקטי/פסיכו סוציאלי
אם יש בעיות רגשיות – כנ"ל.
 
טיפול:
-         אמפטמינים – תרופות ממריצות.
-         רטלין – הנפוץ, והיחיד בארץ. עובד 4 שעות.
-         רטילין LA – עובד 8 שעות.
-         קונצרטה – (מכיל מתילפנידט).
-         סטראטרה – פותחה מתרופות נוגדות דיכאון. אפשר להשתמש בזה גם למי שיש לו טיקים. תרופה פחות לטנטית. היא עובדת ליממה שלמה (לא 4 שעות).
-         אפשר לתת נוגדי דיכאון (טריציקלים) – נדיר מאוד...
-         אפשר לתת רספרידל (אם יש גם בעיות התנהגות וכד').
בארה"ב – אדראל (ריטלין ציס וטרנס)... לא קיים בארץ.
 
לפני טיפול: בדיקת עיניים, תיפקודי תריס, אק"ג (אולי לשלוח לקרדיולוג?)
ת"ל: פגיעה בתיאבון, מוריד סף לפירכוסים (יש לטפל בילד עם זה), אסור לתת לילדים עם הפרעות קצב או מומי לב, פגיעה בשינה. מחמיר טיקים. לא לגרום לחדשים, אבל במהלך החיים זה יכול לקרות.
 
 
 
הפרעות תנועה:
אנמנזה:
דלקת גרון ברקע? האם טופלה לאחרונה? דלקות גרון בעבר?האם בא עם סימפטומים נוספים – מפרקים/פריחה/אוושה חדשה/אי סבילות למאמץ? (סידנהיים כוראה)
אישפוזים? מחלות רקע?
כמה זמן?
זה מפריע לה? – מפריע בכתיבה.
הדרדרות בלימודים?
טיפול תרופתי לאחרונה?
תלונות של אי סבילות לחום? בלוטות תריס במשפחה?
מחלות תורשתיות במשפחה? – הנטינגטון.
 
בבדיקה גופנית:
מראה כללי? סימנים חיוניים.
בדיקה נוירולוגית:
קודם כל התנהגותי, קוגנטיבי, התפתחות.
הליכה, סימטריה, צורת הליכה. התנהגות (שינויים התנהגותיים).
בדיקה של כוראה – ליישר ידיים, להוציא לשון, להרים ידיים למעלה, לכתוב. לחיצת יד (milk maid). רעד? פסיקולציות, וכאשר שמים שפדל נשאר שקע בלשון.
רומברג (בודק את ה posterior columns).
 
DD:
כוראה פיזיולוגית עד גיל 3 שנים.
אספיקציה
קרניקטורס
Bypass
מויה מויה (וסקולרי)
Glutaric academia
גנגליאוזידוזיס,
לישניהן
לי סינדרום.
הפרעות תורשתיות: AT
משפחתי – familial dyskinesia
מטבולי" :היפופרה, renal encephalopathy, liver encephalopathy
תורשתי: אטקסיה אטלנגיאקטזיה. חסר חיסוני.
זיהומי: אנצפליטיס ויראלי, איידס.
נוירולפטיקה: גלולות, אנטי-פירכוסים, הריון, חשיפה ממושכת לאמפטמינים.
בנוערים: ווילסון, הנטינגטון, ועוד...הצטברות ברזל בבאזאל גנגליה.
 
זיהומי: סידנהיים כוראה – השכיח ביותר.
PANDAS – תאוריה שנויה במחלוקת. (יש נוגדנים אנטי basal ganglia וכו'...).
מטבולי: ווילסון
היפותירואידיזם
תרופות: ריטלין/אמפטמין/אנטי פסיכיאטרי/אנטי אפילפטי
א"א: SLE, בכצ'ט
גידול באיזור/ STROKE
תרושתי: הנטינגטון, כוראות תורשתיות משפחתיות שפירות.
פרהנאופלסטי
Primary antiphospholipid
 
 
 
כוראה: תנועות פתאומיות, בלתי רצוניות, נראות חסרות משמעות, ונראות כמו ריקוד. מהירות, קורה גם במנוחה וגם בתנוחה. לא באיבר אחד, אלא עוברות מאיזור אחד לאיזור אחר בגוף. בשרירים גדולים שמערבים כתפיים, וכו – זה נראה כמו תנועות ריקוד. אם זה מערב שרירים גדולים...
יותר גרוע במנוחה. נשאר ומשתפר תוך כדי תנועות. אינו סטריאוטיפי.
 
אתתוזיס – תנועות מעגליות יותר???
 
טיקים: הם כאילו מכוונים חלקית. אפשר לשלוט בהם. אפשר לבקש מהילד להראות איך הוא עושה. כאשר מדברים על טיקים אז הם מופיעים. יש דחף מקדים לפני ביצוע ה"טיקים".
 
טרמור: רעד ריטמי
מיוקלונוס – jerks בודדים.
 
דיסטוניה – התכווצות יחד של אגוניסטים ואנטגוניסטים. יותר סטטי. קורה במנוחה ובפעולה. ראשוני או שניוני. הפוקאלים מערבים את הצוואר.
DIT1 אוטוזומלי דומיננטי. ביהודים אשכנזים. גורם לתפיסת צוואר בד"כ.
אבחנה מבדלת של מצמוצים זה בלפרודיסטוניה.
 
סיבות:
CP
קרניקטרוס
Hypoxic.
טראומה
גידולים
STROKE בגרעיני הבסיס (כולל וריצלה)
מויה מויה
סיבות מטבוליות –
Dopamine responsive dystonia – סיגאווה, מגיבה טוב לדופמין. בודקים את זה ב CSF
תרופות: פרמין, נוירולפטיקה, CACHB, סטימולנטים. אנטיקונבולסנטים, הרעלת CO.
 
טיפול בטיקים:
מוטורים
קוליים – כחכוך, אמירת מילה... מורכב יותר אקולליה
 
פשוטים – תנועה אחת.
מורכבים – תנועות גדולות המורכבות מכמה חלקים, או לגעת ביד אחת ואז לגעת עם היד השניה.
 
יש צורך ב 2 מוטורים או 1 קולי שנמשך שנה, בלי 3 חודשים הפסקה, מתחת גיל 18 שנים.
טיפול: הלידול, קלוניריט (אלפה אגוניסט).
קומורבידיות: OCD, ADHD, לקויות למידה, הפרעות במצב רוח.
 
 
מצמוצים:
התנהגותי
TICS
פירכוס – bsance

תיאור מקרה – ד"ר פרייס
 
      
חדר מיון. בן 8 חודשים, חום ושיעול.
דבר ראשון לשאול איך הילד נראה!!!
חום יומיים, עד39. שיעול מבפר ימים קודם. הקאות X1, ללא שלשול. ללא הפרשות מהעיינים. כולם בריאים במעון. בבית – ללא שיעול. אוכל מעט. נותן שתן. בוכה כל הזמן. לא ישן כל הזמן. ללא הכחלה, ללא.
אפיון השיעול: נבחני? מחמיר בלילה? יותר ביום? התקפי? האם השיעול פתאומי??? [גוף זר] – איך זה התחיל???
 
ברקע:
הריון ולידה – תקין.
נולד בשבוע 28. היה בפגיה. היה מונשם מספר ימים. נזקק לחמצן. שבועיים. ללא זיהומים. ללא ניתוח. לב – תקין. אפגר: נמוך.
לשאול על GERD?
לא ידוע מי היתה יציאה ראשונה.
מטופל בתרופת – לומינאל.
ללא פירכוסים מאז הטיפול בלומינאל. התחילו לרדת במינון.
ללא פירכוס במשפחה, ללא פירכוסי חום.
חיסונים – לא מטופל בכלל.
 
האם האב – בריאים.
מוצא אשכנז.
ללא קרבת דם בין ההורים.
חרשות במשפחה.
הומלץ על טיפול ל RSV, עוד לא הותחלץ.
 
התפתחות – מתקדם לאט.
גובה /משקל – עולה לאט.
 
פרטוזיס:
קונטרה אינדיקציות לשעלת:
שוק אנאפילקטי ואנצפלופתיה תוך 7 ימים מסיבה לא ברורה זה קונטרה אינדיקציה אבסולוטית לשעלת.
יחסיות:
היפרפירקסיה, התקף של בכי, אי שקט בלתי ניתן לשליטה, מצב נוירולוגי לא יציב (ילד עם CP יכול לקבל), פירכוסים תוך 3 ימים ממתן קודם. Shock-like (נמשך יותר מיומיים מחיסון קודם).
בשל מחקר שבוצע על החיסון whole cell (מומת) אשר הראה יותר שכיחות של תופעות נוירולוגיות. נשארו אותן קונטרה אינדיקציות למרות שאין צורך, כי הילדים האלה הוצאו מהכל...
 
על חיסונים:
פרוונר – גם מצומד לחלבון.
המופילוס מצומד לחלבון של דיפטריה שאיננו הגנתי.
 
עוד באנמנזה: תלונות של שיעול. נזקק לאינהלציות? – כן. קיבל סטרואידים – לא. ללא אישפוזים בעבר.
במשפחה יש ברונכיט.
ללא נטייה לאטופיה.
ללא טיפול קבוע?
האם בוצע צילום בעבר?
האם היו דלקות ריאה בעבר?
 
בדיקת הילד:
סימנים חיוניים:
סטורציה 94%, דופק 130, מספר נשימות 52 לחץ דם תקין. חום 39.2.
בבדיקת הלב – קולות לב, אוושה, שפשוף (מיוקרדיטיס).
ריאות – אקספיריום מוארך, חרחורים גסים.
בטן – רכה, ללא רגישות.
כבד צנוח.
עור – גוון תקין. כיחלון פריאוראלי. פריחה – מקולופפולרית/פטכיות – אין.  המנגיומות עוריות. סימנים של אטופיה בעור.
פרופוזיה שמורה, חם, נותן שתן. גניטליה תקינה. דפקים פמורלים.
מרפס – תקין.
משקל – 
CLUBBING -
 
הילד בוכה מאוד כל הבדיקה.
 
בעיות:
Fever
Cough
Wheezing
Desaturation
Cyanosis
Dyspnea
Pt 28 weeks
s/p Seizures
s/p ventilation
non vacinated
tx luminal
 
DD:
זיהומי: פנאומוניה, URTI, ברונכיאוליטיס.
אסטמה, rec wheezing
PCD
CF ברקע
גוף זר
אספירציות חוזרות.
BPD
מחלות ריאתיות אינטרסטיציאליות
מחלה לבבית (פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס).
כשל חיסוני (ברוטון?).
Rec wheezer?
סיקווסטרציה
הפרעות אנטומיות (vascula ring).
GERD!!!!
 
מה עושים עם הילד הזה?
בירור כולל בדיקות
 
Rec wheezing = viral induced
Multitriggered wheezing – יותר לכיוון של אסטמה.
 
ספירת דם
תרבית דם
גזים
כימיה
צילום חזה
IG
מבחן זיעה
בירור ל GERD
משטף ל RSV
לזכור: RSV, מתהפנאומווירוס, אנפלואנזה, פרהאינפלואנזה (בגיל גדולים יותר – רינווירוס). המופילוס אינפלואנזה (בילד לא מחוסן), סטף, המופילוס (טרכאיטיס), פרטוזיס.
 
חיסונים של RSV: פאלימיזומאב (MAB – מונוקלונאל אנטיבודי).
חיסון פאסיבי. היחיד IVIG מבין החיסונים. ניתן פעם בחודש מנובמבר ל 6 חודשים.
אינדיקציות (בארץ):
  • מחלת ריאות כרונית (BPD) עם צורך לחמצן או טיפול תרופתי ב 6 חודשים האחרונים. (BPD) – עד גיל שנתיים.
  • מחלות לבביות מולדות (כחלוניות, יל"ד ריאתי, אי יציבות המודינמית (אי ספיקת לב)) – למשך שנה (בארץ).
  • פגים עד שבוע 28 – לשנה
  • 29-32 לחצי שנה.
  • מחלה ריאתית כרונית עד גיל שנה.
 

ד"ר הראל – מקרים בפדיאטריה
 
(*) סידנהיים כוראה – לומינאל.
 
תיאור מקרה:
נער בן 11 שנים הגיע לאישפוז בשל סיפור של כאבים בירך שמאל. לדבריו לא הפעם הראשונה שסובל מכאבים בירך, היו מספר אירועים של כאבים בירך ללא חום מזה 3 שנים.
בבדיקה פיזיקלית – נראה סובל, הגבלה בתנועות הירך. אין ארטריטיס במקומות נוספים.
 
אנמנזה:
הכאבים תמיד בירך שמאלי.
כמה זמן נמשך ההתקף? – לעיתים מספר ימים, לעיתים זה נמשך חודש. טופל ב NSAIDS לעיתים עוזר.
חום?
חבלה מקומית? – לא.
ירידה במשקל? לא
פריחה? לא
מעורבות מפרקים אחרים?
שתן דמי?
יל"ד ?
במשפחה?
מחלות של שלשול/עצירות/פסוריאזיס?
חשיפה לחלב? עיזים?
יש קשיון בוקר של המפרק? – לא.
האם כואב יותר בפעילות? או במנוחה? – כואב יותר בפעילות.
פצעים בפה? – לא.
במשפחה:
מוצא ערבי. קרובי משפחה רחוקים.
אין FMF במשפחה. ללא פסוריאזיס.
הילד היה בריא עד כה. ללא עודף משקל.
 
 
בבדיקה הגבלה ניכרת בפרק הירך. ללא מעורבות מפרקים נוספים.
בבדיקות מעבדה של הילד – אנמיה קלה של חוסר ברזל.
 
DD:
REC HIP SYNOVITIS
אורטופדי/מכאני (פרטס אם הוא חוזר לעצמו בין לבין פחות סביר, SCPEׂ).
IBD – פצעים בפה, שלשול, ירידה במשקל. לעיתים זה יכול להתפספס במשך שנה וחצי, לעיתים טרנזיאנטי.
אנקילוזינג ספונדליטיס – אירועים של REC SYNOVITIS של פרק הירך. ה JRA מתחיל בד"כ אצל בנות בגיל צעיר יותר. זו צורה קלאסית של ספונדליטיס. זה יכול להימשך חודש חודשיים...
פסוריאזיס
זיהומי – פחות סביר. מונוארטריטיס כרוני, יש לבצע PPD. כמו"כ לחשוד ב LYME (כאשר התלונה כרונית)
גידול – יותר מדי זמן... לוקמיה – הרבה זמן.
FMF
 
מסתבר שגם לאח יש תלונות דומות בברך וירך.
 
בירור: צילום תקין. סונר – נוזל.
שקיעת דם – מוחשת.
מוטציות לאחים ל FMF – חיובי לשני האחים. שניהים מטופלים בכולחצין. האחד הגיב לכולחצין, והשני – (עושה מיוזיטיס) לא. עדיין המשיך עם ארטריטיס ואנמיה של חוסר ברזל. בהמשך הופיעו כאבי בטן ושלשול דמי, ויש לו גם IBD.
 
FMF 694 שמאוד קשים ולא מגיבים טוב לכולחצין מעלים את המינון של הטיפול עד 2 מ"ג שולחים לבדיקת סרום עמילואיד A, אשר היא הפרקורסור של העמילואיד, ואם הוא נמוך – אפשר להיות רגועים ולא להעלות את הטיפול מעבר לזה )הוא סמן לפרה-עמילואידוזיס(. אם הרמות של הסרום עמילואיד גבוה אז אפשר להעלות עד ל 3 מ"ג (6 כדורים סה"כ) או מתן קולחצין IV או תרופה אחרת (אנאקינרה)..
בירור של עמילואיד – בבדיקה של פרוטאינוריה בשתן.  
 
 
מקרה נוסף:
נערה בת 14 שנים בריאה, האמא אומרת שהאצבעות כחולות, הופנתה בחשד לרנו.
 
ה DD:
רנו – האם עובר 2-3 צבעים. לא מגרד. המיקום הוא קטע של אצבע, אף פעם לא כל היד. יכול להיות גם בשפתים, אפכרסות, לשון, אצבעות רגליים. לא מופיע באף. בא ועובר.
אקרוציאנוזיס – מגרד. מיקום – כל היד (לא רק האצבעות) וכל האצבעות. הצבע כל היום (אדום וסגלגל) למשך זמן רב.
לפעמים יש לאקרוצינוזיס ארטריטיס של כמה אצבעות. אם יש ארטריטיס בכמה מפרקים ביחד אדומים בזמן החורף, זה נשמע כמו אקר וציאנוזיס, כואב ונפוח.
 
הגענו למסקנה שמדובר ברנו. יש תמיד לבדוק שלא נעלם הדופק באותה גפה (רדיאלי). בודקים את העורק הרדיאלי בזמן שמרימים את היד. המצב קורה בלחץ בשל תנוחה. Thoracic outlet syndrome.
 
רנו:
  • ראשוני (disease) – ללא כל מחלה.
  • רנו משני לקידוח (פעילות גופנית).
  • תופעה: סקלרודרמה (CREST), לופוס, mixed connective.
  • זיהומים, APLA – מתבטא בילדים ברנו, כוראה, ליבידורטיקולריס., postinfectious (אחרי זיהומים ויראלים).
 
ההגדרה: APLA:
מדד קליני אחד ומדד מעבדתי אחד (בהפרש של 3 חודשים זו מזו).
קלינית: ונוס/ארטריאל טרומבוזיס, או הפלות חוזרות, מות עוברים ברחם, לידת פגים, אקלמפסיה קשה. (לכאורה זה לא מתאים לנזירות, ילדים והומואים). – כוראה/רנו קשה/ליבידורטיקולריז/טרומבוציטופניה (הרבה chronic itp שבסוף הן APLA)/ המוליטיק אנמיה.
מעבדתית:
  1. אנטי קרדיוליפינים (IGG IGA IGM)
  2. אנטי בטא 2 (IGGG IGA IGM)
  3. LAC
מספיק שאחד מהם חיובי בטיטר בינוני-גבוה בשתי בדיקות. (הטווח הוא בד"כ עד 10).
LAC ואנטיקרדיוליפין IGG וגם בטא 2 הולכים היטב עם ארטריוזות.
 
 
 
 
כיצד אפשר להבדיל?
    1. קפילורוסקופיה – אם היא תקינה (על בסיס הציפורן) זה ראשוני. אם זה לא תקין – אזי זה מכוון למחלה שיניונית (מחלת קולגן)
    2. ANA
להסתכל על קצות האצבעות. אם יש רנו קשה יופיעו כיבים או צלקות בקצות האצבעות.
 
CREST קלצינוזיס, רנו, אזופגיאל דיסמוטיליטי, סקלרודקטילי וטלנגיאקטזיות. זו הצורה המוגבלת.
LIMITED – אטרופיה של העור היא דיסטלית ל MPC.
DIFFUSED – הצורה שהיא פנים וידיים מערבים פרוקסימלית MCP.
בשניהם צריכים לבדוק תיפקודי ריאה (high resolution CT), אקו לב ולהתייחס בהתאם. זה שמדובר ב CREST זה לא פחות חמור מ diffused.
מורפאה – קוסמטי. אפשר לתת סטרואידים, MTX אם מדובר בנגע גדול, בפנים, או עובר מפרק.
 
סקלרודרמה, אם אין בעיה ריאתית – מטפלים מעט מאוד בסטרואידים ו MTX. כשיש פגיעה ריאתית לא נותנים MTX וזה לא עוזר לריאות. הטיפול שכתוב הוא ציקלופוספמיד ו CELLCEPT אפשרי, או אימורן.
 
דרמטומיוזיטיס – חום לפרקים, סבוריאה עורית (קשקשת במרפקים) ואפטות בפה. שקיעת דם תקינה. אחד מ 5 אנזימי השריר (CPK, GOT, GPT, LDH ואלדולאז) מוגבר.
GOT ו LDH גבוהים – יכולים לבוא מהשריר. ולא לבלבל עם אנזימי הכבד.
JO1 ו , MI2 PM1 נוגדנים ספציפיים.
שקיעת דם תקינה בוסקוליטיס: דרמטומיוזיטיס, HSP.
 
 
PERIODIC FEVER
TRAPS – מצב של REC FEVER, ארטרלגיה, פריחה. נראה כמו FMF, שנמשך 10 ימים כל פעם.
PFAPA – רוב חולי PFAPA סובלים גם מ FMF. לרובם יש FMF או התקפים דומים במשפחה. חייבת להיות מחזוריות קבועה. חום נמשך מספר ימים (חום של חצי יממה או יום איננו PFAPA). בד"כ הילד מאוד חולה, הרבה ציטוקינים נשפכים שם. יש צורך בדלקת גרון, בלוטות, או אפטות, ותגובה לבטנזול. תוך חצי שעה שיפור ואינו חוזר יותר. אבל מקצר את המרווחים בין התקף להתקף. לפעמים טיפול בצימידין, לפעמים טיפול בכולחיצין מניעתי. טונסילקטומיה – 50% אומרים שעוזר. הטיפול הוא פרדניזון בין 1-2 מ"ג לק"ג.
FMF הולך יחד עם HSP ובכצ'ט.
 
Post strep reactive arthritis
הופעה קצרה יותר משבועיים, אין ארטריטיס מיגרטורי קלאסית (יכול להיות רק מונו או ארטריטיס סימטרית), יכולים להיות מפרקים קטנים יותר. אין תגובה טובה לאספירין (בפועל יש תגובה מהירה), וזה ממושך (נמשך 5 חודשים, לעומת RF שנמשך מקסימום חודשיים). בתנאי שאין קריטריונים ל RF.
 
יש דעות האומרות לטפל מלאה. יש אומרים שלא. 6% יפתחו קרדיטיס תוך שנה. המקובל הוא לטפל לשנה ועושים אקו לב אחרי שנה. ולפי זה מחליטים.